慢性腎衰專業(yè)知識培訓(xùn)概述：慢性腎衰竭（CRF）是各種慢性腎臟疾病晚期的一組臨床綜合征。由于腎單位不斷毀損，腎功能逐漸減退，最終出現(xiàn)代謝產(chǎn)物潴留，水、電解質(zhì)、酸鹼平衡失調(diào)、內(nèi)分泌功能混亂以及由此引起的全身各系統(tǒng)各器官的臨床表現(xiàn)。年發(fā)病率約1/萬。2慢性腎衰專業(yè)知識培訓(xùn)分期

GFR（約占%）SCr（umol/L）癥狀腎儲備能力50~80＜178原發(fā)病表現(xiàn)下降期氮質(zhì)血癥期25~50178~450無，可有貧血 多尿、

夜尿增多腎衰竭期10~25450~707胃腸道、心血管中樞神經(jīng)系統(tǒng)表現(xiàn)

尿毒癥期＜10＞707典型尿毒癥表現(xiàn) 3慢性腎衰專業(yè)知識培訓(xùn)病因任何泌尿系統(tǒng)病變能破壞腎的正常結(jié)構(gòu)和功能者均可引起CRF。國內(nèi)常見的病因：腎小球腎炎、糖尿病腎病、高血壓腎病梗阻性腎病，多囊腎國外常見的病因：糖尿病腎病、高血壓腎病、腎小球腎炎、多囊腎4慢性腎衰專業(yè)知識培訓(xùn)5慢性腎衰專業(yè)知識培訓(xùn)病因腎單位不斷破壞健存腎單位日益減少腎功能代償仍不全腎功能衰竭6慢性腎衰專業(yè)知識培訓(xùn)發(fā)病機(jī)制

一、慢性腎衰竭進(jìn)行性惡化的機(jī)制：病因→腎單位↓（GFR為25%時）→“健存”的腎單位負(fù)荷↑→高灌注、高壓力、高濾過（腎小球內(nèi)“三高”）↓①足突融合，系膜細(xì)胞和基質(zhì)增生，腎小球肥大。②內(nèi)皮細(xì)胞損傷，血小板聚集，微血栓形成。③小球通透性↑，尿蛋白漏出↑?！I小球硬化，損害腎小管間質(zhì)。加重原因:①高蛋白飲食②高血壓7慢性腎衰專業(yè)知識培訓(xùn)血管緊張素Ⅱ（AⅡ）在CRF進(jìn)行性惡化中的作用

①系統(tǒng)高血壓間接導(dǎo)致球內(nèi)“三高”→腎小球硬化②局部AⅡ收縮出球小動脈大于收縮入球小動脈，直接導(dǎo)致球內(nèi)“三高”→腎小球硬化③AⅡ參與細(xì)胞外基質(zhì)合成（ECM）→ECM蓄積→腎小球硬化8慢性腎衰專業(yè)知識培訓(xùn)血管緊張素Ⅱ（AⅡ）在CRF進(jìn)行性惡化中的作用

④AⅡ增加某些生長因子、炎癥因子、纖維化因子的表達(dá)→腎小球硬化⑤AⅡ改變腎小球濾過膜分子屏障，增加大孔物質(zhì)通透性→蛋白尿增加→腎小管萎縮、間質(zhì)纖維化9慢性腎衰專業(yè)知識培訓(xùn)二、尿毒癥癥狀的發(fā)生機(jī)理：

1、與水、電解質(zhì)和酸鹼平衡失調(diào)有關(guān)2、與尿毒癥毒素有關(guān)：小、中、大分子

3、與腎的內(nèi)分泌功能障礙有關(guān)10慢性腎衰專業(yè)知識培訓(xùn)臨床表現(xiàn)一、水、電解質(zhì)和酸鹼平衡失調(diào)（一）鈉、水平衡失調(diào)：腎衰竭早中期，當(dāng)有體液喪失時→脫水、低血壓

→腎功能惡化腎衰竭晚期，鈉水潴留→水腫、稀釋性低鈉、高血壓、心衰等。

11慢性腎衰專業(yè)知識培訓(xùn)（二）鉀的平衡失調(diào)

早期易見低K+（多見于腎小管、腎間質(zhì)疾?。┩砥冢ㄐ”阈∮?00ml)多發(fā)生高K+。高鉀原因：鉀攝入增加；輸庫血；

Ccr＜10ml/min,腎排鉀下降；酸中毒；使用抑制排鉀藥物:ACEI、氨體舒通、氨苯喋啶

12慢性腎衰專業(yè)知識培訓(xùn)高鉀臨床表現(xiàn)：心肌、骨骼肌毒性抑制高鉀血癥診斷：監(jiān)測血K+、ECG。

13慢性腎衰專業(yè)知識培訓(xùn)（三）酸中毒原因:（1）Ccr＜10ml/min,腎排固定酸能力下降；（2）腎小管泌氫離子↓,產(chǎn)NH4+↓，腎小管重吸收HCO3－↓。臨床表現(xiàn)：納差、嘔吐、呼吸深長、昏迷、心衰、血壓下降。診斷：血?dú)夥治?，CO2-CP。14慢性腎衰專業(yè)知識培訓(xùn)（四）鈣和磷的平衡失調(diào)

常表現(xiàn)為低Ca++高P3－（Ccr＜20ml/min）

伴繼發(fā)性甲旁亢，血PTH↑持續(xù)性低Ca++高P3－→腎性骨營養(yǎng)不良癥（五）高鎂血癥15慢性腎衰專業(yè)知識培訓(xùn)二、各系統(tǒng)癥狀（一）心血管癥狀是腎衰常見死因之1、高血壓：（1）水鈉潴留

（2）腎素↑（3）腎產(chǎn)生降壓物質(zhì)↓

（4）應(yīng)用EPO、CSA16慢性腎衰專業(yè)知識培訓(xùn)(一）心血管癥狀2、心衰：（1）水鈉潴留(2)高血壓

（3）尿毒癥心肌病貧血、代謝產(chǎn)物的潴留17慢性腎衰專業(yè)知識培訓(xùn)（一）心血管癥狀3、心包炎：尿毒癥性、透析相關(guān)性。4、動脈粥樣硬化：主要由高脂血癥、高血壓、高PTH↑所致。18慢性腎衰專業(yè)知識培訓(xùn)（二）呼吸系統(tǒng)

深大呼吸肺部感染尿毒癥性肺炎胸膜炎19慢性腎衰專業(yè)知識培訓(xùn)（三）血液系統(tǒng)

1、貧血：必備癥狀，常呈正相關(guān)（1）EPO↓

（2）造血原料↓：鐵、葉酸、蛋白質(zhì)（3）RBC丟失↑（4）RBC破壞↑（5）尿毒素抑制骨髓造血

20慢性腎衰專業(yè)知識培訓(xùn)（三）血液系統(tǒng)

2、出血傾向：（1）出血時間延長（2）血小板功能異常（3）凝血障礙3、血白細(xì)胞異常：（1）可有粒細(xì)胞及淋巴細(xì)胞減少（2）中性粒細(xì)胞趨化，吞噬和殺菌力↓21慢性腎衰專業(yè)知識培訓(xùn)（四）神經(jīng)、肌肉系統(tǒng)癥狀

中樞神經(jīng)：早期神經(jīng)衰弱癥候群中后期性格、行為改變晚期意識障礙、抽搐周圍神經(jīng)：下肢遠(yuǎn)端感覺異常襪套祥分布的感覺喪失肌肉：呃逆、肌肉痛性痙攣抽搐,近端肌無力22慢性腎衰專業(yè)知識培訓(xùn)（五）胃腸道癥狀：

CRF最早、最常見的癥狀主要表現(xiàn)：食欲不振惡心、嘔吐腹瀉、特殊口臭出血(消化道潰瘍、胃粘膜糜爛）

23慢性腎衰專業(yè)知識培訓(xùn)（六）皮膚癥狀

1、尿毒癥面容（色深、萎黃、水腫）

2、皮膚搔癢：鈣鹽在皮膚、神經(jīng)末梢沉積；血PTH↑

24慢性腎衰專業(yè)知識培訓(xùn)（七）腎性骨營養(yǎng)不良癥：包括：纖維囊性骨炎、腎性骨軟化癥骨質(zhì)疏松和骨質(zhì)硬化癥臨床表現(xiàn)：骨酸痛，行走不便、自發(fā)性骨折X線：約35%異常早期診斷：依靠骨活檢25慢性腎衰專業(yè)知識培訓(xùn)（七）腎性骨營養(yǎng)不良癥：原因：（1）骨化三醇缺乏（2）繼發(fā)性甲旁亢（3）營養(yǎng)不良；（4）鋁中毒（5）代謝性酸中毒26慢性腎衰專業(yè)知識培訓(xùn)

機(jī)制臨床表現(xiàn)纖維囊性骨炎高轉(zhuǎn)運(yùn)性骨病末端指骨血PTH增加肋骨骨折腎性骨軟化癥低轉(zhuǎn)運(yùn)性骨病脊柱、骨盆變形骨鈣化障礙骨質(zhì)疏松代謝性酸中毒脊柱、骨盆、股骨頸骨折

骨質(zhì)硬化癥機(jī)制不明腰椎27慢性腎衰專業(yè)知識培訓(xùn)28慢性腎衰專業(yè)知識培訓(xùn)（八）內(nèi)分泌失調(diào)1、EPO↓→貧血2、α-羥化酶活性↓→活性VitD3↓3、腎素可正?；蛏?、胰島素、胰高血糖素、甲狀旁腺素降解異常5、性功能障礙29慢性腎衰專業(yè)知識培訓(xùn)（九）易于繼發(fā)感染是CRF死亡的主要原因常見的部位：呼吸系統(tǒng)、泌尿系統(tǒng)、皮膚原因：免疫功能↓（毒素、酸中毒、營養(yǎng)不良）白細(xì)胞功能異常30慢性腎衰專業(yè)知識培訓(xùn)（十）代謝失調(diào)

1、體溫過低

CRF患者基礎(chǔ)代謝率↓→較正常人低1℃，透析后體溫可恢復(fù)正常2、碳水化合物代謝異常毒素→機(jī)體組織對胰島素反應(yīng)性↓→糖耐量↓→血糖↑

胰島素在遠(yuǎn)端小管降解↓→糖尿病患者胰島素用量↓31慢性腎衰專業(yè)知識培訓(xùn)（十）代謝失調(diào)

3、脂代謝異常TG↑,LDL-C和VLDL-C↑，HDL-C↓，與尿毒素，胰島素代謝異常4、高尿酸血癥GFR〈20ml/min32慢性腎衰專業(yè)知識培訓(xùn)診斷一、基礎(chǔ)疾病的診斷：

早期診斷意義較大

晚期仍有治療價值：狼瘡性腎炎、腎結(jié)核、缺血性腎病止痛性腎病、高鈣血癥腎病33慢性腎衰專業(yè)知識培訓(xùn)二、尋找促使腎功能惡化的因素

1、血容量不足；

2、感染；

3、尿路梗阻；

4、腎毒性藥物的使用；

5、心衰、嚴(yán)重心律失常；

6、急性應(yīng)激狀態(tài)；

7、血壓的波動過大

8、高鈣、高磷、轉(zhuǎn)移性鈣化34慢性腎衰專業(yè)知識培訓(xùn)

鑒別診斷

急性腎衰竭與慢性腎衰竭鑒別貧血、尿毒癥面容、低鈣血癥血PTH升高、雙腎縮小↓

慢性腎衰竭

35慢性腎衰專業(yè)知識培訓(xùn)治療一、治療基礎(chǔ)疾病和使腎衰竭惡化的因素：

1、各種繼發(fā)性腎臟病原發(fā)病的治療

狼瘡性腎炎腎活檢有活動時

2、糾正水、電解質(zhì)、酸堿平衡失調(diào)

3、及時控制感染

4、解除尿路梗阻

5、停止使用腎毒性藥物

36慢性腎衰專業(yè)知識培訓(xùn)二、延緩慢性腎衰竭的發(fā)展

非透析療法主要在腎衰竭的早期進(jìn)行（一）飲食療法:當(dāng)GFR＜50ml/min即應(yīng)進(jìn)行

1、限制蛋白飲食(LPD)：

GFR10-20ml/min0.6g/kg·dGFR>20ml/min加5g/d

其中優(yōu)質(zhì)蛋白約占50-60%檢測白蛋白、白蛋白前提、轉(zhuǎn)鐵蛋白等營養(yǎng)指標(biāo)37慢性腎衰專業(yè)知識培訓(xùn)（一）飲食療法2、高熱量：125.6kJ/kg（30kcal/kg）3、其它：依病情限Na+、限K+、低P3

38慢性腎衰專業(yè)知識培訓(xùn)（二）必需氨基酸療法

若GFR≤10ml/min而未能進(jìn)行透析，此時蛋白的攝入量（約20g/d）不足以維持機(jī)體的需要，應(yīng)加EAA療法或-酮酸療法。

用量：

EAA：0.1～0.2g/kg，分3次口服。-酮酸：4～8片/次，Tid39慢性腎衰專業(yè)知識培訓(xùn)(三）控制全身性和/或腎小球內(nèi)高壓

首選ACEI或AT-Ⅱ受體拮抗劑（苯那普利，洛沙坦）注意事項：１.當(dāng)Scr＞350umol/L時，此類藥可能使腎功能惡化。２.治療初，應(yīng)每二周檢測腎功能和血鉀。３.若較基礎(chǔ)水平升高超過30%應(yīng)停藥。

40慢性腎衰專業(yè)知識培訓(xùn)（四）中藥：含大黃制劑

（五）其它：

腸道吸附劑：活性碳、包醛氧淀粉 高脂→降脂藥高尿酸血癥有痛風(fēng)→別嘌呤醇0.1Qd-Bid41慢性腎衰專業(yè)知識培訓(xùn)三、并發(fā)癥的治療

（一）水、電解質(zhì)失調(diào)：

1、控制鈉、水平衡42慢性腎衰專業(yè)知識培訓(xùn)（一）水、電解質(zhì)失調(diào)

2、高鉀緊急處理(鉀>6.5mmol/L、肌無力、ECG）（1）尋找原因（2）10%葡萄糖酸鈣20ml（稀釋后緩慢靜注）（3）5%NaHCO3100ml靜滴（4）25～50%葡萄糖50～100ml+6～12uRI靜脈滴注（5）血液透析43慢性腎衰專業(yè)知識培訓(xùn)3、代酸：

①當(dāng)CO2-CP＞13.5mmol/L→NaHCO3口服

②當(dāng)CO2-CP＜13.5mmol/L→靜脈補(bǔ)堿； （5%NaHCO3每提高1mmol/L用0.5ml/kg）糾正到17.1mmol/L即可改口服靜注鈣劑可預(yù)防手足抽搐44慢性腎衰專業(yè)知識培訓(xùn)4、鈣磷平衡失調(diào)和腎性骨病

早期限磷降磷：碳酸鈣2g

Tid

氫氧化鋁15mlTid（短期）腎性骨病（腎性骨軟化癥、纖維囊性骨炎）骨化三醇0.25ugQd-Qod轉(zhuǎn)移性鈣化，纖維囊性骨炎：甲狀旁腺次全切除注意：鈣磷乘積≥70→易轉(zhuǎn)移性鈣化

45慢性腎衰專業(yè)知識培訓(xùn)（二）心血管和肺并發(fā)癥

1、高血壓：消除水鈉潴留、降壓藥2、心力衰竭：限水、限鈉利尿、強(qiáng)心、擴(kuò)張血管透析超濾46慢性腎衰專業(yè)知識培訓(xùn)（二）心血管和肺并發(fā)癥

3、心包炎：血透每天1次×1周心包填塞→穿刺或切開引流。4、尿毒癥肺炎：透析可迅速起效。47慢性腎衰專業(yè)知識培訓(xùn)（三）血液系統(tǒng)并發(fā)癥：貧血處理

1、葉酸10mgTid

2、硫酸亞鐵０.３Tid

48慢性腎衰專業(yè)知識培訓(xùn)（四）感染1、選擇腎毒性小的藥物。2、根據(jù)藥物代謝、排泄途徑、Ccr、透析調(diào)整藥物劑量。3、用法：首劑給正常量以后按Ccr作劑量調(diào)整50慢性腎衰專業(yè)知識培訓(xùn)（五）神經(jīng)精神系統(tǒng)和肌肉系統(tǒng)癥狀神經(jīng)精神系統(tǒng)癥狀：充分透析、腎移植肌肉系統(tǒng)癥狀：骨化三醇、補(bǔ)充營養(yǎng)、EPO51慢性腎衰專業(yè)知識培訓(xùn)（六