wangjin靜脈麻醉和的學習教案第1頁/共20頁靜脈給藥方法：持續(xù)靜脈注射單次+持續(xù)靜脈給藥治療窗(TherapeuticWindow)持續(xù)靜脈給藥達穩(wěn)態(tài)血漿濃度需4~5個半衰期，隨輸注時間延長，清除速率減慢，血藥濃度逐漸升高產(chǎn)生蓄積作用，難以根據(jù)病人反應(yīng)和手術(shù)刺激強度隨時調(diào)節(jié)血藥濃度第2頁/共20頁靜脈麻醉的理想給藥方式起效快、維持平穩(wěn)、恢復迅速使用簡便、給藥精確、可控性好實現(xiàn)個體化給藥目標：達到預期和滿意的藥物作用和時間過程第3頁/共20頁靜脈給藥方法：靶控輸注1.靶控輸注：TargetControlledInfusion,TCI2.以藥代動力學和藥效動力學原理為基礎(chǔ)3.以血漿和效應(yīng)室的藥物濃度為指標4.由計算機控制給藥輸注速率的變化5.按臨床需要調(diào)節(jié)麻醉、鎮(zhèn)靜和鎮(zhèn)痛深度第4頁/共20頁靜脈給藥方法：靶控輸注（TCI）迅速達到穩(wěn)定的目標濃度根據(jù)需要隨意調(diào)節(jié)，簡便，精確，可控保持血漿濃度和效應(yīng)室濃度的平衡治療窗第5頁/共20頁靶控輸注的優(yōu)、缺點優(yōu)點：不再以劑量為調(diào)整指標，而是直接調(diào)整靶濃度復雜的數(shù)學運算由計算機來完成停藥時的靶濃度可以用來預計清醒時間缺點：群體藥代參數(shù)vs個體藥代參數(shù)圍術(shù)期生理條件的改變藥物的多態(tài)性不能實現(xiàn)血藥濃度的實時監(jiān)測第6頁/共20頁全憑靜脈麻醉

（Totalintravenousanesthesia,TIVA)TIVA：僅以靜脈麻醉藥物完成的麻醉靜脈麻醉藥+麻醉性鎮(zhèn)痛藥+肌松藥TIVA靶控輸注尤其適用于手術(shù)時間短，而手術(shù)刺激強度大且變化迅速的手術(shù)，例如腹腔鏡手術(shù)、支撐喉鏡下手術(shù)、門診日間手術(shù)等第7頁/共20頁Thecentralcompartment(V1)representsadistributionvolumeandincludestherapidlymixingportionofthebloodandfirst-passpulmonaryuptake.Theperipheralcompartmentsarecomposedoftissuesandorgansthatshowatimecourseandextentofdrugaccumulation(ordissipation)differentfromthatofthecentralcompartment.Inthethree-compartmentmodel,thetwoperipheralcompartmentsmaycorrespondroughlytosplanchnicandmuscletissue(rapidlyequilibrating)andfatstores(slowlyequilibrating).第8頁/共20頁效應(yīng)室effectkeoV1V2V3k12k21k13k31DOSISk10第9頁/共20頁幾個有用的藥代-藥效學概念ke0與t1/2ke0藥物的ke0

越大，其t1/2ke0越小，說明該藥物峰值效應(yīng)出現(xiàn)快T1/2cs：持續(xù)輸注后半衰期，時-量相關(guān)半衰期反映效應(yīng)室藥物的清除速率，用于預測麻醉后的恢復時間T1/2cs越小，停藥后蘇醒越快平均有效時間（meaneffecttime）：說明藥物濃度與藥物效應(yīng)的相關(guān)概率，用于預測麻醉后的恢復時間Cp50

與Ce50反映藥物作用相對強度的指標，相當于吸入麻醉藥的MAC第10頁/共20頁t1/2cs—靜脈麻醉藥第11頁/共20頁t1/2cs—麻醉性鎮(zhèn)痛藥第12頁/共20頁哪些藥物適合用于TIVA靶控輸注t1/2keo和t1/2cs短的藥物，起效快，蘇醒快，最適合用于靶控輸注異丙酚和瑞芬太尼最為適合靶控輸注肌肉松弛藥其藥效與血藥濃度的關(guān)系并不密切，且其藥代動力學并非典型的三室模型，目前不主張使用靶控輸注模式，而以肌松監(jiān)測反饋調(diào)控輸注模式為最佳第13頁/共20頁血漿靶控？效應(yīng)室靶控？血漿靶控：以藥物的血漿濃度為靶控目標存在效應(yīng)室濃度延遲的問題負荷量較小而使循環(huán)波動較小適合于t1/2keo小的藥物，而t1/2keo大的藥物由于平衡時間長，會導致誘導慢適合于年老體弱、循環(huán)不穩(wěn)定的患者效應(yīng)室靶控：以藥物的效應(yīng)室濃度為靶控目標誘導快負荷量較大而使循環(huán)波動較大適合于t1/2keo大的藥物以及年輕體健的患者適合于年輕體健的患者第14頁/共20頁實現(xiàn)合理用藥方案的原則掌握藥物的Cp50、Cp90

及Ce50和Ce90有效濃度范圍，否則最好從低濃度開始給藥根據(jù)藥物的達峰時間，合理確定藥物輸注的先后順序t1/2keo小的藥物，起效快協(xié)同用藥，減少單一藥物的劑量盡量選擇t1/2keo小的藥物聯(lián)合，有利于術(shù)后蘇醒聯(lián)合用藥時，選擇合理的藥物間配伍濃度滿足術(shù)中要求的最低有效濃度，兼顧術(shù)后迅速蘇醒瑞芬太尼濃度5-7ng/ml；異丙酚濃度3-5μg/ml時恢復最快第15頁/共20頁實現(xiàn)合理用藥方案的原則選擇合理的阿片類有效濃度瑞芬太尼的t1/2cs

最短，在其到達封頂效應(yīng)以前，可優(yōu)先考慮增加其靶控濃度了解何種藥物限制恢復的速度停藥前的靶濃度離開恢復濃度的差數(shù)以影響蘇醒時間較小的藥物為主維持麻醉根據(jù)手術(shù)刺激強度和病人的反應(yīng)，及時調(diào)節(jié)靶濃度第16頁/共20頁開環(huán)靶控？閉環(huán)靶控？開環(huán)靶控：無反饋裝置，僅由麻醉醫(yī)師根據(jù)臨床需要和患者生命體征的變化來設(shè)定和調(diào)節(jié)靶濃度閉環(huán)靶控：有反饋裝置，通過一定反饋系統(tǒng)自動調(diào)節(jié)靶控裝置，根據(jù)反饋指標如(BIS、聽覺誘發(fā)電位、EEG頻率中位數(shù))的變化自動調(diào)整輸注劑量和速度靶控目標換成了病人的藥效反應(yīng)而不是藥物的濃度，最大程度地做到了按需給藥，從而避免了藥物過量或不足以及觀察者的偏倚在使用閉合環(huán)路靶控輸注時要注意反饋指標是否真實準確，不可盲目相信單一指標而忽略綜合評估