冠脈造影術(shù)基礎(chǔ)及指引導(dǎo)管選擇課件當(dāng)前1頁，總共96頁。左冠脈造影的操作過程當(dāng)前2頁，總共96頁。右冠脈造影的操作當(dāng)前3頁，總共96頁。X線球管

患者影像增強(qiáng)器

血管造影機(jī)1.機(jī)架；2.導(dǎo)管床；3.高壓發(fā)生器；4.球管；5.影響增強(qiáng)器；6.電視攝像和模數(shù)轉(zhuǎn)換系統(tǒng)；7.數(shù)字影像系統(tǒng)；8.圖像顯示和數(shù)據(jù)存儲系統(tǒng)；當(dāng)前4頁，總共96頁。冠狀動(dòng)脈解剖學(xué)當(dāng)前5頁，總共96頁。冠狀動(dòng)脈常用縮寫左冠狀動(dòng)脈（LeftCoronaryArtery,LCA）；左主干（LeftMain,LM）；左前降支（LeftAnteriorDescending,LAD）

對角支（Diagonal,D）

間隔支（Septal,S）左回旋支（LeftCircumflex,LCX）

鈍緣支（ObtuseMarginal,OM）

右冠狀動(dòng)脈（RightCoronaryArtery,RCA）

后降支（PosteriorDescending,PD）

左室后支（Posteriorbranchesofleftventricular,PL）當(dāng)前6頁，總共96頁。冠狀動(dòng)脈血管樹解剖示意圖當(dāng)前7頁，總共96頁。冠狀動(dòng)脈示意圖當(dāng)前8頁，總共96頁。左冠脈解剖當(dāng)前9頁，總共96頁。左主干(LM)

起源于主動(dòng)脈根部左冠竇上部的中央，向左或后伸展，0.2~4厘米，行至前室間溝分為左前降支和左回旋支，有時(shí)發(fā)出中間支。當(dāng)前10頁，總共96頁。左前降支（LAD）

沿前室間溝走行，下行至心尖或繞過心尖，止于膈面。供應(yīng)大部分左室、心尖部、右室前壁及室間膈前2/3的血液。室間隔支(S)：幾乎成直角發(fā)出，第一室間隔穿支較粗大，越接近心尖部越細(xì)小。1217支。對角支(D)：成銳角發(fā)出，位于左心室表面，一般有2-6支，相互平行，自近端至心尖，逐漸變細(xì)小。偶然一支粗大的角支可以與前降支相似或更粗大。當(dāng)前11頁，總共96頁。左回旋支(LCX)幾成直角起自LM，向后下至左房室溝，止于膈面。鈍緣支（OM）：1-4支。第一OM較粗大，其后的LCX明顯變細(xì)。供應(yīng)左心房、左室外側(cè)壁及前上壁的血液。后降支：約10%的LCX達(dá)后室間溝，下行至心尖。房室結(jié)支：50%的竇房結(jié)動(dòng)脈分支源于LCX。左心房支：提供大多數(shù)心房血供。當(dāng)前12頁，總共96頁。右冠脈解剖當(dāng)前13頁，總共96頁。右冠狀動(dòng)脈(RCA)

起源于右冠竇中部。行于右房室溝內(nèi)。供應(yīng)右心房、右室前壁與左室后下壁的血液。圓錐支：為第一分支，約半數(shù)發(fā)自RCA開口前方1-2cm處，沿右心室圓錐部到達(dá)肺動(dòng)脈瓣。竇房結(jié)動(dòng)脈：約50%的竇房結(jié)動(dòng)脈起源于RCA近端右上方，與圓錐支徑路相反。當(dāng)前14頁，總共96頁。右冠狀動(dòng)脈銳緣支：較粗大，行向心尖，供應(yīng)室間隔。遠(yuǎn)端分為2支：a.后降支(PD)：于室間溝內(nèi)下行至心尖；b.左室后支(PL)：進(jìn)入心肌呈U型，然后下行至心尖時(shí)發(fā)出1~2分支供應(yīng)左心室后部。當(dāng)前15頁，總共96頁。冠狀動(dòng)脈血管樹解剖示意圖1.左主干12.圓錐支2.前降支近段13.右冠狀動(dòng)脈近段3.前降支中段14.右冠狀動(dòng)脈中段4.前降支遠(yuǎn)段15.右冠狀動(dòng)脈遠(yuǎn)段5.第一對角支16.房室結(jié)動(dòng)脈6.第二對角支17.后降支7.回旋支近段18.左心室支8.回旋支遠(yuǎn)段19.右心室支9.鈍緣支20.銳緣支10.后降支21.室間隔穿支11.竇房結(jié)動(dòng)脈22.左心房支當(dāng)前16頁，總共96頁。冠狀動(dòng)脈造影的常用投照體位正位(AP)：圖象增強(qiáng)器直接對著胸骨；左、右側(cè)位：圖象增強(qiáng)器分別位于受檢者左側(cè)或右側(cè)，其X線與正位垂直；左、右前斜位(LAO,RAO)：圖象增強(qiáng)器分別位于受檢者左側(cè)或右側(cè)且斜向觀測心臟；當(dāng)前17頁，總共96頁。冠狀動(dòng)脈造影的常用投照體位頭、足位：圖象增強(qiáng)器分別位于受檢者的頭部或足部；右前斜+頭位（右肩位）：從受檢者右肩觀測心臟；左前斜+頭位（左肩位）：從受檢者左肩觀測心臟；右前斜+足位（肝位）：從受檢者肝區(qū)觀測心臟；左前斜+足位（脾位、蜘蛛位）：從受檢者脾區(qū)觀測心臟；當(dāng)前18頁，總共96頁。LCALAO60°當(dāng)前19頁，總共96頁。LCARAO30°當(dāng)前20頁，總共96頁。左冠狀動(dòng)脈常用投照體位

右前斜（RAO）30o+足位（Cau）20o（肝位）：

觀察LAD、LCX起始部、LCX體部、鈍緣支（OM）

開口和體部；當(dāng)前21頁，總共96頁。右前斜（RAO）30o+足位（Cau）20o（肝位）當(dāng)前22頁，總共96頁。當(dāng)前23頁，總共96頁。左冠狀動(dòng)脈常用投照體位LAO45o+Cau20o（脾位、蜘蛛位）：

觀察LM、LAD、LCX開口病變，LCX體部、鈍緣支（OM）開口和體部當(dāng)前24頁，總共96頁。左前斜（LAO）45o+足位（Cau）20o

（脾位、蜘蛛位）當(dāng)前25頁，總共96頁。當(dāng)前26頁，總共96頁。左冠狀動(dòng)脈常用投照體位正位（AP）+頭位（Cra）

觀察LAD近、中段，LAD與對角支分叉處；當(dāng)前27頁，總共96頁。正位（AP）+頭位（Cra）當(dāng)前28頁，總共96頁。當(dāng)前29頁，總共96頁。左冠狀動(dòng)脈常用投照體位左前斜（LAO）45o+頭位（Cra）20o

觀察LAD中、遠(yuǎn)段和對角支開口；當(dāng)前30頁，總共96頁。左前斜（LAO）45o+頭位（Cra）20o當(dāng)前31頁，總共96頁。當(dāng)前32頁，總共96頁。左冠狀動(dòng)脈常用投照體位右前斜（RAO）30o+頭位（Cra）20o（右肩位）

觀察LAD中、遠(yuǎn)段；當(dāng)前33頁，總共96頁。右前斜（RAO）30o+頭位（Cra）20o

（右肩位）當(dāng)前34頁，總共96頁。當(dāng)前35頁，總共96頁。左冠狀動(dòng)脈常用投照體位后前位（AP）+足位（Cau）20o

觀察LM、LAD、LCX開口、近端，LCX體部和OM開口；當(dāng)前36頁，總共96頁。后前位（AP）+足位（Cau）20o當(dāng)前37頁，總共96頁。當(dāng)前38頁，總共96頁。左冠狀動(dòng)脈常用投照體位

左側(cè)位：

LAD近、中段；當(dāng)前39頁，總共96頁。左側(cè)位當(dāng)前40頁，總共96頁。左冠狀動(dòng)脈常用投照體位當(dāng)前41頁，總共96頁。RCALAO45°當(dāng)前42頁，總共96頁。右冠狀動(dòng)脈常用投照體位左前斜（LAO）45o

右冠狀動(dòng)脈呈“C”型，觀察RCA開口、起始部至后降支；當(dāng)前43頁，總共96頁。左前斜（LAO）45o當(dāng)前44頁，總共96頁。當(dāng)前45頁，總共96頁。右冠狀動(dòng)脈常用投照體位后前位（AP）+頭位（Cra）20o

右冠狀動(dòng)脈呈“L”型，觀察RCA遠(yuǎn)端分支及其開口情況；當(dāng)前46頁，總共96頁。后前位（AP）+頭位（Cra）20o當(dāng)前47頁，總共96頁。當(dāng)前48頁，總共96頁。右冠狀動(dòng)脈常用投照體位右前位（RAO）

觀察RCA中段；當(dāng)前49頁，總共96頁。RCARAO30°當(dāng)前50頁，總共96頁。當(dāng)前51頁，總共96頁。右冠狀動(dòng)脈常用投照體位左前斜（LAO）40o+足位（Cau）10o

RCA遠(yuǎn)端分叉；當(dāng)前52頁，總共96頁。ACC/AHA建議分段方案當(dāng)前53頁，總共96頁。冠狀動(dòng)脈造影結(jié)果的分析

血管及病變部位的確定；

狹窄程度的測定；

冠脈病變形態(tài)學(xué)分類；

冠狀動(dòng)脈血流分級；當(dāng)前54頁，總共96頁。左前降支病變當(dāng)前55頁，總共96頁。對角支病變當(dāng)前56頁，總共96頁。狹窄程度的測定計(jì)算機(jī)輔助的定量分析法（QCA）：

以造影導(dǎo)管為參考（通常選用6F造影導(dǎo)管，1F=0.33cm），通過電視密度法由計(jì)算機(jī)輔助測定參考血管直徑、病變節(jié)段直徑狹窄百分?jǐn)?shù)和病變長度，推算面積狹窄百分?jǐn)?shù)；目測法：

以造影導(dǎo)管為參考（通常選用6F造影導(dǎo)管，1F=0.33cm），估測參考血管直徑和病變節(jié)段直徑狹窄程度；當(dāng)前57頁，總共96頁。計(jì)算機(jī)輔助的定量分析法（QCA）

——電視密度法當(dāng)前58頁，總共96頁。冠脈病變形態(tài)學(xué)分類當(dāng)前59頁，總共96頁。冠狀動(dòng)脈血流（TIMI血流）分級法TIMI0級：無灌注，即阻塞遠(yuǎn)端無血流；TIMI1級：部分灌注，造影劑通過阻塞段，但不能

使遠(yuǎn)端冠狀動(dòng)脈充分顯影；TIMI2級：經(jīng)過3-4個(gè)心動(dòng)周期后，前向造影劑才使

冠狀動(dòng)脈完全顯影；TIMI3級：完全灌注，前向造影劑在3個(gè)心動(dòng)周期內(nèi)

使冠狀動(dòng)脈完全顯影；當(dāng)前60頁，總共96頁。特殊類型病變心肌橋；冠狀動(dòng)脈瘤樣擴(kuò)張；冠脈痙攣；冠狀動(dòng)脈瘺；冠脈內(nèi)血栓；當(dāng)前61頁，總共96頁。心肌橋

(Myocardialbridging)

僅在收縮期出現(xiàn)某一節(jié)段冠狀動(dòng)脈狹窄，舒張期則恢復(fù)正常。提示該冠狀動(dòng)脈節(jié)段受心肌壓迫。當(dāng)前62頁，總共96頁。心肌橋收縮期舒張期當(dāng)前63頁，總共96頁。冠狀動(dòng)脈瘤樣擴(kuò)張

指冠脈直徑≥7mm或超過鄰近冠狀動(dòng)脈直徑50%的局部或彌漫性擴(kuò)張。

發(fā)生原因?yàn)橄忍煨曰騽?dòng)脈粥樣硬化。當(dāng)前64頁，總共96頁。冠狀動(dòng)脈瘤樣擴(kuò)張當(dāng)前65頁，總共96頁。冠狀動(dòng)脈瘤當(dāng)前66頁，總共96頁。冠脈痙攣

(Coronaryspasm)

通常由導(dǎo)管誘發(fā)所致。

表現(xiàn)為表面光滑的狹窄節(jié)段，且遠(yuǎn)段冠狀動(dòng)脈血管節(jié)段無病變。當(dāng)前67頁，總共96頁。冠脈痙攣硝酸甘油注射前硝酸甘油注射后當(dāng)前68頁，總共96頁。冠狀動(dòng)脈瘺

冠狀動(dòng)脈及其分支直接與右心房、右心室、肺動(dòng)脈或冠狀竇交通，形成冠狀動(dòng)靜脈瘺。最常累及右冠脈及其分支。

絕大多數(shù)冠狀動(dòng)靜脈瘺患者無臨床癥狀，聽診可有雜音，少數(shù)患者也可發(fā)生心絞痛或心力衰竭。當(dāng)前69頁，總共96頁。冠狀動(dòng)脈瘺

左前降支→肺動(dòng)脈當(dāng)前70頁，總共96頁。冠脈內(nèi)血栓

表現(xiàn)為冠狀動(dòng)脈管腔內(nèi)一個(gè)或數(shù)個(gè)充盈缺損，或交叉體位投照時(shí)均顯示管腔模糊。當(dāng)前71頁，總共96頁。冠狀動(dòng)脈內(nèi)血栓當(dāng)前72頁，總共96頁。側(cè)枝循環(huán)

當(dāng)冠狀動(dòng)脈嚴(yán)重狹窄或阻塞時(shí)，近端灌注壓明顯下降，刺激側(cè)枝循環(huán)形成，血管遠(yuǎn)端被側(cè)枝循環(huán)逆向供血而顯影。當(dāng)前73頁，總共96頁。側(cè)枝:右冠脈→左前降支當(dāng)前74頁，總共96頁。側(cè)枝:回旋支→右冠狀動(dòng)脈當(dāng)前75頁，總共96頁。側(cè)枝:左前降支→右冠狀動(dòng)脈當(dāng)前76頁，總共96頁。左冠造影導(dǎo)管的正確選擇當(dāng)前77頁，總共96頁。右冠造影導(dǎo)管的選擇當(dāng)前78頁，總共96頁。造影導(dǎo)管及其選擇Judkins造影導(dǎo)管（最常用）；Amplatz造影導(dǎo)管

；Sones導(dǎo)管

；

多功能導(dǎo)管(Multipurpose)；

豬尾巴導(dǎo)管(Pigtail)；

內(nèi)乳動(dòng)脈導(dǎo)管(InternalMammary)；當(dāng)前79頁，總共96頁。Judkins造影導(dǎo)管當(dāng)前80頁，總共96頁。左冠狀動(dòng)脈Judkins造影導(dǎo)管

如果主動(dòng)脈弓正常，可選擇JL4；

如果X線胸片提示胸主動(dòng)脈增寬，且向左突出，可選擇JL5；

重度主動(dòng)脈瓣狹窄伴明顯狹窄后擴(kuò)張時(shí)，可選擇JL6；當(dāng)前81頁，總共96頁。右冠狀動(dòng)脈Judkins造影導(dǎo)管

右冠脈發(fā)自中度擴(kuò)張的主動(dòng)脈時(shí)，可選擇JR4；

當(dāng)主動(dòng)脈增寬伴主動(dòng)脈弓延長或主動(dòng)脈狹窄后擴(kuò)張時(shí)，可選擇JR5；當(dāng)前82頁，總共96頁。Amplatz造影導(dǎo)管

左冠狀動(dòng)脈Amplatz造影導(dǎo)管有AL1-AL4；

右冠狀動(dòng)脈Amplatz造影導(dǎo)管有AR1-AR4。

當(dāng)冠狀動(dòng)脈開口變異，或由于升主動(dòng)脈異常（尤其是主動(dòng)脈根部擴(kuò)張時(shí)），用Judkins導(dǎo)管行冠脈造影有困難時(shí)，可選用Amplatz造影導(dǎo)管當(dāng)前83頁，總共96頁。Amplatz造影導(dǎo)管當(dāng)前84頁，總共96頁。Amplatz造影導(dǎo)管當(dāng)前85頁，總共96頁。Sones造影導(dǎo)管經(jīng)橈動(dòng)脈或肱動(dòng)脈徑路行冠狀動(dòng)脈造影時(shí)，可選用Sones造影導(dǎo)管。也可在導(dǎo)引鋼絲配合下采用Judkins或Amplatz造影導(dǎo)管。當(dāng)前86頁，總共96頁。豬尾巴導(dǎo)管在左右冠狀動(dòng)脈開口不明確時(shí)，可先選擇豬尾巴導(dǎo)管行主動(dòng)脈根部造影。在行左心室造影時(shí)，選用豬尾巴導(dǎo)管。當(dāng)前87頁，總共96頁。多功能導(dǎo)管

多功能導(dǎo)管為端孔、側(cè)孔造影導(dǎo)管，因此在造影時(shí)與Judkins導(dǎo)管法不同，無需將導(dǎo)管頂端插入開口，只要其頂端位于開口附近即可。但是，女性主動(dòng)脈根部較小時(shí)，應(yīng)用多功能導(dǎo)管行左冠脈造影有相當(dāng)困難。當(dāng)前88頁，總共96頁。內(nèi)乳動(dòng)脈導(dǎo)管

內(nèi)乳動(dòng)脈開口無明顯成角時(shí)，一般可用JR4；如果開口明顯成角應(yīng)選用專用的內(nèi)乳動(dòng)造影導(dǎo)管。當(dāng)前89頁，總共96頁。冠狀動(dòng)脈畸形或開口異常當(dāng)前90頁，總共96頁。冠狀動(dòng)脈畸形或開口異常單一冠狀動(dòng)脈畸形當(dāng)前91頁，總共96頁。介入治療時(shí)導(dǎo)引導(dǎo)管的選擇一、導(dǎo)引導(dǎo)管的選擇原則

導(dǎo)引導(dǎo)管在冠脈介入治療中起傳送通道的作用，是手術(shù)成功與否的關(guān)鍵，需要完成傳送、對后續(xù)器械使用的支持、監(jiān)測血流動(dòng)力學(xué)以及注射造影劑等作用。要求造影顯示同軸性好、支撐力好、冠脈內(nèi)壓力好。當(dāng)前92頁，總共96頁。介入治療時(shí)導(dǎo)引導(dǎo)管的選擇二、導(dǎo)引導(dǎo)管的結(jié)構(gòu)——四段三層

四段：超軟的X光可視頭