房顫(專題知識(shí)講座心房顫動(dòng)的流行病學(xué)發(fā)病率◆正常人群的0.4-1.0%◆65歲以上人口的2-5%◆80歲以上人口的8.8%估計(jì)中國(guó)房顫人群約1000萬(wàn)0246810121430-3940-4950-5960-6970-79男性女性年齡[歲]TheFraminghamHeartStudy.JAMAMarch16,19942房顫(專題知識(shí)講座房顫的流行病學(xué)“公認(rèn)的五大病因”：2006年國(guó)際指南高血壓??；冠心病；糖尿病；瓣膜病心力衰竭3房顫(專題知識(shí)講座二、發(fā)病機(jī)制發(fā)放沖動(dòng)的心房局部病灶：

肺靜脈內(nèi)（90%以上） 其他部位 上腔靜脈， 界嵴， 冠狀靜脈竇， 右心房后游離壁， Marshall韌帶靜脈。Marshall韌帶4房顫(專題知識(shí)講座二、發(fā)病機(jī)制發(fā)生房顫的條件：

心房（如同藍(lán)子）擴(kuò)大， 能同時(shí)容納３個(gè)以上的折返環(huán)。

折返環(huán)（如同蘋果）小， 正常的心房能容納３個(gè)以上的小折返環(huán)。5房顫(專題知識(shí)講座二、發(fā)病機(jī)制－折返環(huán)的大小折返環(huán)（波長(zhǎng)）的大?。?/p>

波長(zhǎng)=不應(yīng)期傳導(dǎo)速度。長(zhǎng)期房顫 心房電重構(gòu)（不應(yīng)期縮短）。

折返環(huán)（蘋果）變小，心房（藍(lán)子）能容納多個(gè)微折返環(huán)。

6房顫(專題知識(shí)講座二、發(fā)病機(jī)制－心房的大小

心房越大，易發(fā)生房顫。哺類動(dòng)物中： 體積大者，心房大，房顫發(fā)生率高。7房顫(專題知識(shí)講座房顫的機(jī)制觸發(fā)：肺靜脈異位興奮灶的觸發(fā)維持：多子波學(xué)說(shuō)或多發(fā)微折返8房顫(專題知識(shí)講座房顫的心電圖1、房顫波：f2、心室律絕對(duì)不齊9房顫(專題知識(shí)講座10房顫(專題知識(shí)講座11房顫(專題知識(shí)講座房顫不是良性心律失常1、病死率高;Framingham研究為長(zhǎng)達(dá)26年的心血管病流行病學(xué)研究，表明：房顫組病死率高于竇律組2倍；2、致殘率高：腦卒中發(fā)生率是正常人的4-18倍；3、損害心功能：心房收縮占左室充盈的15%-35%；4、引起一定比例的猝死：一項(xiàng)ICD放電相關(guān)研究表明，約18%室顫是由于房顫介導(dǎo)而發(fā)生；可能由于：心功能下降、激活交感神經(jīng)系統(tǒng)、以及房顫引起的長(zhǎng)短間歇所致；12房顫(專題知識(shí)講座老年房顫發(fā)生相關(guān)因素相關(guān)性分析老年房顫發(fā)生的獨(dú)立危險(xiǎn)因素：增齡（P<0.0001)：是首位器質(zhì)性心臟病心功能不全瓣膜病，尤其是二尖瓣狹窄及關(guān)閉不全CAD及HT不是房顫發(fā)生的獨(dú)立危險(xiǎn)因素！？13房顫(專題知識(shí)講座老年房顫發(fā)生相關(guān)因素本研究提示：增齡引起的老化或退形性改變是老年房顫發(fā)生的重要因素之一心房老化結(jié)構(gòu)重構(gòu)電重構(gòu)房顫14房顫(專題知識(shí)講座以前房顫的3P分類陣發(fā)性房顫（paroxysmalAF)持續(xù)性房顫（persistentAF)永久性房顫（permanentAF)15房顫(專題知識(shí)講座16房顫(專題知識(shí)講座房顫的治療—策略一、

復(fù)律并維持竇律二、控制心室率+抗凝17房顫(專題知識(shí)講座房顫的治療-復(fù)律（1）

轉(zhuǎn)為竇律是最理想的治療結(jié)果 但復(fù)律前需考慮：有無(wú)指征：1、2、3、成功率是否能維持竇性心律藥物的不良反應(yīng)有無(wú)可能存在病竇18房顫(專題知識(shí)講座房顫-復(fù)律目前國(guó)內(nèi)常用藥物：普羅帕酮胺碘酮其次索他洛爾依布利特19房顫(專題知識(shí)講座房顫復(fù)律-藥物（6）1、普羅帕酮:靜脈：1.5-2.0mg/kg,10-15min,必要時(shí)重復(fù)1-2次頓服：對(duì)于癥狀不明顯者：450mg/次（體重<70kg)600mg/次(體重>70kg)20房顫(專題知識(shí)講座房顫復(fù)律-藥物（7）2、胺碘酮靜脈：3-5mg/kg,20min→1mg/min×6h→0.5mg/min×12-36h口服：0.2,tid×7d;0.2,bid×7d維持量：0.1-0.2/d.21房顫(專題知識(shí)講座房顫復(fù)律-藥物（10）3、依布利特靜脈：1-2mg靜脈緩?fù)瞥晒β剩盒陆l(fā)生房顫約70%主要不良反應(yīng) 尖端扭轉(zhuǎn)VT：2-4%22房顫(專題知識(shí)講座23房顫(專題知識(shí)講座房顫伴預(yù)激，緊急電復(fù)律?。?！藥物治療禁忌癥：洋地黃、異搏定藥物治療可以選擇：胺碘酮、心律平、普魯卡因酰胺24房顫(專題知識(shí)講座房顫復(fù)律（21）維持竇律如何選藥:下列情況可選胺碘酮：心衰合并房顫高血壓合并明顯左室肥厚冠心病老年人25房顫(專題知識(shí)講座房顫的治療-控制室率（1）控制室率主要用于以下情況：初發(fā)或陣發(fā)房顫心室率很快保持竇律失敗的持續(xù)性房顫無(wú)癥狀的老年患者無(wú)轉(zhuǎn)復(fù)適應(yīng)癥者心室率控制的范圍：安靜時(shí)：60-80bpm活動(dòng)時(shí)：90-115bpm26房顫(專題知識(shí)講座控制心室率的藥物應(yīng)用β-受體阻滯劑：是房顫時(shí)控制心室率的一線藥物

◆冠心病、心衰病人

◆交感神經(jīng)源性房顫鈣拮抗劑:維拉帕米.地爾硫唑（口服或靜脈）

◆COPD、肺心病病人首選

◆高血壓合并房顫

◆急癥情況下靜脈注射地爾硫唑：安全、作用快、效果較好27房顫(專題知識(shí)講座控制心室率的藥物應(yīng)用洋地黃制劑

▼心衰合并房顫可首選▼可控制靜息時(shí)心室率但對(duì)控制運(yùn)動(dòng)時(shí)的心室率效果不好

28房顫(專題知識(shí)講座房顫的治療策略之爭(zhēng)著名的AFFIRM研究顯示：

復(fù)律并維持竇律與控制心室率+抗凝，在死亡率方面是無(wú)明顯差異的！29房顫(專題知識(shí)講座比較復(fù)律及控制心室率（7）

—復(fù)律優(yōu)于控制心室率？結(jié)論（1）：目前臨床試驗(yàn)的結(jié)果并未顯示房顫轉(zhuǎn)律的效果優(yōu)于控制心室率為什么會(huì)出現(xiàn)此結(jié)果？轉(zhuǎn)律藥物的副作用明顯多于控制心室率的藥物藥物的不良反應(yīng)抵消了維持竇律的有益效果30房顫(專題知識(shí)講座比較復(fù)律及控制心室率（7）

—復(fù)律優(yōu)于控制心室率？結(jié)論（2）竇性心律的維持是決定存活率的一個(gè)重要因素或者是預(yù)后良好的標(biāo)志今后的方向：尋找安全、有效的方法來(lái)轉(zhuǎn)律及維持竇性心律31房顫(專題知識(shí)講座房顫的抗栓治療（1）抗栓治療的重要性非瓣膜病房顫

每年發(fā)生腦卒中率5%，比一般人群高5倍瓣膜病房顫

每年發(fā)生腦卒中率比無(wú)瓣膜病及房顫高17倍32房顫(專題知識(shí)講座高危因素：卒中史、TIA、栓塞，二尖瓣狹窄，人工瓣中危因素：≥75歲、高血壓、心衰、LVEF≤35%、糖尿病低危因素：女性、65~74歲、冠心病無(wú)危險(xiǎn)因素：ASA81-325mg

1個(gè)中危因素：ASA81-325mg或華法林1個(gè)高危或>1個(gè)中危因素:華法林房顫的抗栓治療（06指南）33房顫(專題知識(shí)講座近期心衰史CHF高血壓病史HP≥75歲AGE糖尿病DM腦卒中TIAStroke卒中危險(xiǎn)分層

——CHADS2

計(jì)分Gageetal.JAMA,2001,285:2864–287011112

危險(xiǎn)因素記分JAMA.2001:286434房顫(專題知識(shí)講座CHA2DS2VASC積分非瓣膜性AF卒中與血栓栓塞的危險(xiǎn)因素主要危險(xiǎn)因素（2分）臨床相關(guān)的非主要危險(xiǎn)因素（1分）卒中/TIA/全身栓塞史年齡≥75歲HF/中重度LV功能障礙（EF≤0.4）高血壓糖尿病女性年齡65-74歲血管疾病35房顫(專題知識(shí)講座CHA2DS2VASC積分危險(xiǎn)因素積分CHF/LV功能障礙(C)1高血壓（H）1年齡≥75歲（A）2糖尿?。―）1卒中/TIA/栓塞史（S）2血管疾病（V）1年齡65-74（A）1性別（女性）（Sc）1總積分936房顫(專題知識(shí)講座AF抗栓治療原則危險(xiǎn)因素CHADS2-VASc積分抗栓建議1個(gè)主要危險(xiǎn)因素或≥2個(gè)臨床相關(guān)非主要危險(xiǎn)因素≥2OAC1個(gè)臨床相關(guān)的非主要危險(xiǎn)因素1OAC或者阿司匹林75-325mg；首選OAC無(wú)危險(xiǎn)因素0阿司匹林75-325mg/d或不需抗栓治療；首選后者OAC:口服抗凝藥37房顫(專題知識(shí)講座ACC/AHA/ESC制定的房顫抗凝治療的指南對(duì)抗凝藥物的選擇應(yīng)個(gè)體化，并評(píng)估風(fēng)險(xiǎn)－效益比例除非有禁忌癥，對(duì)有腦卒中高危因素的患者，應(yīng)長(zhǎng)期口服抗凝藥物，并調(diào)整劑量，使INR在2到3之間不建議阿司匹林與華法林聯(lián)合應(yīng)用，因其抗凝作用并不優(yōu)于單獨(dú)應(yīng)用華法林，而出血的危險(xiǎn)卻明顯增加38房顫(專題知識(shí)講座房顫抗凝治療的建議（ACC/AHA/ESC）臨床背景：風(fēng)濕性心臟病高危因素,年齡<75歲高危因素,年齡>75歲年齡<60歲的孤立性房顫華法林治療有禁忌癥的患者治療：華法林(INR2.0-3.0)華法林(INR2.0-3.0)華法林(INR1.5-2.6)阿司匹林325mg/day阿司匹林325mg/day39房顫(專題知識(shí)講座HAS-BLED出血風(fēng)險(xiǎn)積分字母臨床特點(diǎn)計(jì)分H高血壓1A肝、腎功能異常（各1分）1或2S卒中史1B出血史1LINR值波動(dòng)1E老年（如年齡＞65歲）1D藥物或嗜酒（各1分）1或2最高值9分積分≥3分，提示出血高危！須警惕，并定期復(fù)查40房顫(專題知識(shí)講座復(fù)律的抗凝原則房顫持續(xù)時(shí)間不明或≥48h華法令(INR2.0-3.0)食管超聲（3W）心房無(wú)血栓藥物轉(zhuǎn)復(fù)為竇律后靜注肝素華法令（4W）藥物轉(zhuǎn)復(fù)為竇律后肝素或華法令直到INR為2.0，停用肝素41房顫(專題知識(shí)講座心臟起搏治療房顫植入型心房除顫器（IAD）適應(yīng)癥 反復(fù)發(fā)作、藥物治療無(wú)效而癥狀明顯的房顫缺點(diǎn) 價(jià)格昂貴 疼痛

目前情況：逐漸棄用42房顫(專題知識(shí)講座心房顫動(dòng)的導(dǎo)管射頻消融治療44房顫(專題知識(shí)講座

FromBraunward’sHeartDisease7thEdition2005現(xiàn)階段房顫導(dǎo)管消融治療的適應(yīng)證無(wú)器質(zhì)性心臟病或藥物治療無(wú)效或不愿接受藥物治療的陣發(fā)性房顫患者

慢性房顫、伴有器質(zhì)性心臟病的陣發(fā)性房顫可以考慮進(jìn)行導(dǎo)管消融治療45房顫(專題知識(shí)講座建議分類等級(jí)消融術(shù)前或術(shù)中記錄到的典型房撲IB藥物治療無(wú)效、癥狀明顯陣發(fā)AFIIaA藥物治療無(wú)效、癥狀明顯持續(xù)AFIIaB合并HF，藥物不能控制癥狀I(lǐng)IbB無(wú)嚴(yán)重潛在心臟疾病的陣發(fā)性AF，心室率控制無(wú)效時(shí)可在AAD治療之前直接行導(dǎo)管消融IIbB有癥狀的長(zhǎng)程持續(xù)AF，若AAD無(wú)效IIbC導(dǎo)管消融：適應(yīng)證在逐漸放寬46房顫(專題知識(shí)講座房顫導(dǎo)管消融現(xiàn)狀成功率：約70%復(fù)發(fā)率：約20%存在的主要問(wèn)題機(jī)制復(fù)雜，迄今仍不十分清楚手術(shù)方式不統(tǒng)一，手術(shù)終點(diǎn)不統(tǒng)一成功的標(biāo)準(zhǔn)？手術(shù)技