2022認(rèn)知障礙疾病的基本診療(全文)目前，中國約有癡呆患者1000萬，輕度認(rèn)知障礙患者3100萬，卒中后認(rèn)知障礙患者950萬，總計(jì)5000萬癡呆與認(rèn)知障礙人群。2019年，65歲以上癡呆人群患病率達(dá)到5.6%，農(nóng)村高于城市，女性高于男性。認(rèn)知障礙是一種以認(rèn)知功能下降和日常生活能力減退為核心癥狀的獲得性智能損害綜合征，分為變性性癡呆和非變性性癡呆，阿爾茨海默病(AD)是最常見的癡呆類型。變性性癡呆具有進(jìn)行性加重、癥狀不可逆、包含種類多、臨床表現(xiàn)及發(fā)病機(jī)制可有重疊、鑒別診斷困難等特點(diǎn)。癡呆是認(rèn)知功能的嚴(yán)重階段，對(duì)個(gè)體的社會(huì)功能、日常生活已造成明顯影響。認(rèn)知障礙診斷流程圖*平札F訃上審雄『滬洽認(rèn)知障礙診斷流程圖*平札F訃上審雄『滬洽F出斗滬衍斗J?”/汁i慕屯識(shí)廣苒a*帆認(rèn)知障礙的診斷流程現(xiàn)病史采集；既往史采集神經(jīng)心理學(xué)評(píng)估日常生活和社會(huì)功能；精神行為癥狀；認(rèn)知功能。血液生化檢查肝腎功能、血脂血糖、甲狀腺功能、貧血四項(xiàng)、同型半胱氨酸、維生素全套檢查、血沉及梅毒檢查等。腦影像學(xué)評(píng)估可以明確腦萎縮部位和程度，排除腦小血管病和血管性癡呆等疾病。腦脊液檢查腦脊液生化檢查排除副腫瘤綜合征及自身免疫性腦炎等；腦脊液Ap40、Ap42、總tau蛋白和磷酸化tau蛋白檢查。PET檢查基因檢查對(duì)有明確家族史的癡呆病例、早發(fā)的散發(fā)性病例、特殊臨床表型的病例，根據(jù)臨床表型對(duì)候選基因進(jìn)行篩查有助于提高檢出率。常見認(rèn)知障礙相關(guān)疾病AD是老年人中最常見的神經(jīng)系統(tǒng)變性病，AD的臨床表現(xiàn)有起病隱匿、情景記憶障礙、進(jìn)行性智能衰退，多伴有人格改變。病理特征包括老年斑、神經(jīng)元纖維纏結(jié)等。目前，AD尚無有效治療藥物，其發(fā)病過程是一個(gè)包含病理生理改變到臨床癥狀逐步出現(xiàn)的連續(xù)過程，研究發(fā)現(xiàn)癥狀出現(xiàn)前20~30年，腦組織就已經(jīng)開始出現(xiàn)病理改變，若能在臨床前期開始進(jìn)行干預(yù)，對(duì)AD患者的治療具有重要意義。額顳葉癡呆（FTD）是一組以進(jìn)行性精神行為異常、執(zhí)行功能障礙和語言損害為主要特征的癡呆癥候群，發(fā)病年齡在40~80歲之間，是早發(fā)癡呆的第二位、變性癡呆的第三位原因，歐美國家發(fā)病率為每年2.7~4.0/10萬，45~64歲人群總患病率為15~22/10萬，無性別差異，平均生存期為6.6?11.0年。FTD約50%患者有陽性家族史，至少有10余個(gè)基因被認(rèn)為與FTD發(fā)病相關(guān)。路易體癡呆（DLB）占癡呆的5%~10%是僅次于AD的變性性癡呆亞型，其主要臨床特點(diǎn)為波動(dòng)性認(rèn)知障礙、視幻覺、帕金森綜合征和快速動(dòng)眼睡眠行為障礙，主要病理特征為路易小體，廣泛分布于大腦皮層及腦干，DLB的病因及發(fā)病機(jī)制尚不清楚，硏究證實(shí)，DLB的膽堿能及單胺能神經(jīng)遞質(zhì)損傷可能與患者的認(rèn)知障礙和錐體外系運(yùn)動(dòng)障礙有關(guān)。DLB的臨床表現(xiàn)為進(jìn)行性認(rèn)知功能減退和癡呆、波動(dòng)性認(rèn)知功能障礙、快速動(dòng)眼期睡眠行為障礙、反復(fù)出現(xiàn)的視幻覺、帕金森綜合征、嚴(yán)重自主神經(jīng)功能障礙（便秘、體位性低血壓、尿失禁）及神經(jīng)精神癥狀（妄想、淡漠、幻覺等）。進(jìn)行性核上性麻痹（PSP）是常見的帕金森疊加綜合征，特征性的臨床表現(xiàn)為垂直性核上性眼肌麻痹伴姿勢(shì)不穩(wěn)易跌倒。一項(xiàng)英國的流行病學(xué)調(diào)查結(jié)果顯示PSP患病高峰年齡在70~74歲之間，在該人群中患病率約為18/10萬。PSP臨床分型可分為經(jīng)典型PSP和變異性PSP，經(jīng)典型PSP平均發(fā)病年齡為65~67歲，中位病程時(shí)間為6~8年，垂直性核上性凝視麻痹是重要特征，其他特征包括多巴胺無反應(yīng)性錐體外系肌張力增高，輕度癡呆表現(xiàn)為情感淡漠、執(zhí)行功能減退等，早期提示體征：①眼球活動(dòng)速度減慢；②眼球掃視速度減慢（尤以垂直運(yùn)動(dòng)顯著）；③視動(dòng)性眼震減少或消失。神經(jīng)元核內(nèi)包涵體?。∟IID）是一種罕見的以中樞和外周神經(jīng)系統(tǒng)及內(nèi)臟系統(tǒng)嗜酸性透明包涵體為特征的多系統(tǒng)慢性進(jìn)展性神經(jīng)退行性疾病，各年齡均可發(fā)病，主要表現(xiàn)為認(rèn)知障礙、肢體無力、感覺異常、自主神經(jīng)功能障礙、共濟(jì)失調(diào)、癲癇、發(fā)作性意識(shí)障礙、卒中樣發(fā)作、腦炎樣發(fā)作等。NIID根據(jù)發(fā)病年齡可分為嬰幼兒型、青少年型和成年型，根據(jù)遺傳方式可分為散發(fā)型和遺傳型，根據(jù)臨床特點(diǎn)可分為認(rèn)知障礙型、肌無力型、發(fā)作性癥狀型及運(yùn)動(dòng)障礙型。成人型NIID臨床癥狀中，認(rèn)知功能障礙常為首發(fā)和主要癥狀，發(fā)生率為36%~93%。記憶力下降為NIID患者最常見的認(rèn)知功能障礙表現(xiàn)形式，部分患者以性格改變或精神行為異常為首發(fā)，呈慢性進(jìn)行性病程，并逐漸出現(xiàn)日常生活能力下降。部分患者在疾病進(jìn)展過程中出現(xiàn)注意力不集中、執(zhí)行功能下降等，極少數(shù)患者可出現(xiàn)命名困難、表達(dá)不流暢言語障礙。亨廷頓舞蹈病（HD）是一種常染色體顯性遺傳神經(jīng)退行性疾病，典型癥狀包括舞蹈樣癥狀、認(rèn)知障礙和精神障礙，平均發(fā)病年齡為40歲，青少年（＜20歲）和老年（＞70歲）也有發(fā)病，發(fā)病后生存期為15?20年。青少年起病的HD表現(xiàn)出與成人起病者不同的臨床特點(diǎn)，舞蹈樣癥狀可不占主導(dǎo)，甚至不出現(xiàn)，運(yùn)動(dòng)癥狀多為肌張力失常、肌陣攣、肌強(qiáng)直、構(gòu)音障礙和共濟(jì)失調(diào)，可發(fā)生癲癇。AD治療原則改善患者認(rèn)知功能障礙，控制患者精神行為異常，提高患者日常生活能力，可為AD患者帶來更大臨床獲益；積極干預(yù)AD危險(xiǎn)因素，如防治抑郁、戒煙、避免聽力喪失、穩(wěn)定血壓、調(diào)整血糖等，對(duì)減少和延緩AD發(fā)生具有重要意義；選擇合理的藥物治療，所有藥物均應(yīng)低劑量起始，逐漸滴定至推薦的有效劑量或維持劑量，改善認(rèn)知的藥物應(yīng)足量、足療程及聯(lián)合用藥，抗精神病藥物一般小劑量短期使用；非藥物治療作為藥物治療的有效補(bǔ)充，部分非藥物治療甚至還可以延緩AD進(jìn)展。PSP的治療目前尚無被批準(zhǔn)的可有效治療PSP患者的藥物；主要是以對(duì)癥治療為主，并不能預(yù)防疾病、延緩病程或改善預(yù)后；藥物治療：左旋多巴和金剛烷胺有助于控制某些表型早期的運(yùn)動(dòng)癥狀，多奈哌齊和美金剛用于緩解認(rèn)知障礙，抗精神病藥有助于精神行為異常，人造眼淚的定期給藥有利于改善干眼癥；對(duì)臉板肌肉注射肉毒毒素有助于緩解眼瞼痙攣和眼瞼閉合不全，DBS手術(shù)尚無明確證據(jù)可用于治療PSP；物理康復(fù)治療對(duì)PSP的臨床癥狀具有一定的改善作用；其他方面可聯(lián)合吞咽和語言治療師、營養(yǎng)師、物理治療師、心理學(xué)治療師、姑息治療小組和職業(yè)治療師等多學(xué)科團(tuán)隊(duì)治療。DLB治療目前尚無針對(duì)DLB的藥物獲批，目前的治療主要是對(duì)癥治療；認(rèn)知癥狀：膽堿酯酶抑制劑（首選多奈哌齊、他克林）、美金剛（目前證據(jù)不足）；行為異常：抗抑郁藥物、非典型抗精神病藥物；精神癥狀：喹硫平、奧氮平（糖尿病推薦）、利培酮、阿立哌唑；運(yùn)動(dòng)癥狀：卡比多巴、左旋多巴；睡眠障礙：褪黑素、氯硝西泮、喹硫平；波動(dòng)性病程：莫達(dá)非尼；自主神經(jīng)障礙：氟氫可的松、米多君、屈昔多巴、曲司氯銨FTD的治療目前尚無被批準(zhǔn)的可有效治療FTD患者的藥物；主要是以對(duì)癥治療為主，并不能預(yù)防疾病、減慢病程或者改善預(yù)后；膽堿酯酶抑制劑治療可能導(dǎo)致FTD精神癥狀惡化，尤其是脫抑制，美金剛可改善FTD的精神癥狀（小樣本研究）；對(duì)于精神行為異常的FTD患者可選用5-