-.z.**市第二人民醫(yī)院**醫(yī)學(xué)院第二附屬醫(yī)院急、危重病人的診斷與搶救成功標(biāo)準(zhǔn)**市第二人民醫(yī)院急診科編急、危重病人的診斷與搶救成功標(biāo)準(zhǔn)（**市第二人民醫(yī)院）急、危重癥系指由于各種原因造成危及生命或生命重要器官功能者，如不采取搶救措施即難于緩解或有嚴(yán)重致殘危險(xiǎn)的*些綜合癥或疾病。搶救成功的含義是指通過(guò)搶救使得危及生命的體征或嚴(yán)重致殘的危險(xiǎn)得以解除，病情平穩(wěn)達(dá)到二十四小時(shí)以上。一、心臟驟?！驹\斷要點(diǎn)】1.心臟驟停是一種臨終前狀態(tài)，必須強(qiáng)調(diào)爭(zhēng)分奪秒，簡(jiǎn)要詢問(wèn)有無(wú)雙眼上翻突然意識(shí)喪失、抽搐等心臟驟停的先兆癥狀。2.有無(wú)急性心肌梗塞、嚴(yán)重心律失常、觸電、溺水、麻醉及手術(shù)等病史。3.突發(fā)阿-斯綜合癥。4.有心電監(jiān)測(cè)者，心電圖出現(xiàn)心室顫動(dòng)、停搏、心電活動(dòng)與機(jī)械分離?！緭尵瘸晒?biāo)準(zhǔn)】1.第一期復(fù)蘇（院前急救）胸外按壓有效時(shí)，可捫到頸動(dòng)脈或股動(dòng)脈搏動(dòng)、瞳孔縮小，對(duì)光有反射。皮膚轉(zhuǎn)色，收縮壓≥8kpa，達(dá)不到以上標(biāo)準(zhǔn)為無(wú)效。2.第二期復(fù)蘇（院內(nèi)急救）措施有效時(shí)，病人自動(dòng)心搏恢復(fù)，皮膚色澤改善，瞳孔小，出現(xiàn)自主呼吸及意識(shí)的恢復(fù)，達(dá)不到以上標(biāo)準(zhǔn)為無(wú)效。3.第三期處理（ICU處理）是心搏恢復(fù)后繼續(xù)治療及并發(fā)癥的處理，如病人生命體征平穩(wěn)，神志清楚，腎功能正常，無(wú)繼發(fā)感染等表現(xiàn)即為痊愈，未全部達(dá)到以上標(biāo)準(zhǔn)即為好轉(zhuǎn)。二、休克休克是一種因出血、嚴(yán)重創(chuàng)傷、感染、過(guò)敏、中毒或心休克、泵衰竭等原因引起的急性循環(huán)功能不全綜合征。其共同表現(xiàn)為：微循環(huán)功能障礙、組織和器官血流灌注不足、缺氧、酸中毒、機(jī)體"內(nèi)環(huán)境”穩(wěn)定性破壞及組織代謝紊亂與器官功能的衰竭?！驹\斷要點(diǎn)】1.休克代償期：常有寒戰(zhàn)、高熱，病人煩燥，皮膚蒼白、濕熱，血壓正?；蛏缘?，收縮壓在10.66～13.33kPa（80～100mmHg），脈壓低于2.66kPa（20mmHg），脈搏快而弱（100～120次/分），白細(xì)胞增多，核左移，尿量正常。2.休克期：可分"暖休克”和"冷休克”二種。暖休克表現(xiàn)為血壓下降，面色潮紅，皮膚干燥，四肢溫暖，脈搏有力，尿量正常。冷休克表現(xiàn)為血壓低，皮膚蒼白，末梢紫紺，脈細(xì)速，四肢厥冷，尿量減少，并有電解質(zhì)失調(diào)及代謝性酸中毒。白細(xì)胞升高或低于正常，但有極明顯核左移、血小板減少等。3.休克晚期：病人出現(xiàn)神志淡漠，譫妄或昏迷，血壓下降明顯，脈細(xì)速摸不清，體溫持續(xù)上升，全身濕冷，皮膚紫紺，出現(xiàn)瘀點(diǎn)或瘀斑，或出現(xiàn)皮膚粘膜出血傾向?！緭尵瘸晒?biāo)準(zhǔn)】1.四肢轉(zhuǎn)溫，紫紺消失。2.停用升壓藥物后每小時(shí)尿量超過(guò)20ml。3.動(dòng)脈收縮壓在12Kpa(90mmHg)以上。4.脈壓大于4.0Kpa(30mmHg)。三、急性左心衰竭各種原因使左心排血量在短時(shí)間內(nèi)急劇減少致嚴(yán)重的左心室或左心房舒*壓增高，肺循環(huán)淤血的綜合征。突然發(fā)生較嚴(yán)重的呼吸困難、端坐呼吸、紫紺、咳大量粉紅色漿液性泡沫樣痰，兩肺可聞細(xì)小濕羅音，心臟聽診?？陕劚捡R律。【診斷要點(diǎn)】1.有心衰肺水腫的臨床表現(xiàn)及心臟病史。2.雙肺布滿濕羅音，哮鳴音，心尖可聽到奔馬律。3.*線檢查示肺門增大，心界增大?！緭尵瘸晒?biāo)準(zhǔn)】1.呼吸困難緩解。2.肺羅音消失或明顯減少。3.心律減慢。4.一般情況平穩(wěn)。四、急性呼吸衰竭急性呼吸衰竭是由于通氣及/或換氣功能障礙而引起的低氧血癥及/或二氧化碳潴留，從而導(dǎo)致一系列功能和代謝嚴(yán)重紊亂的綜合征?！驹\斷要點(diǎn)】1.呼吸困難，發(fā)紺，肺性腦病。2.血?dú)夥治觯弘m提高吸入氧濃度(FiO2)但氧分壓PaO2仍小于8.0kpa(60mmHg)。3.出現(xiàn)呼吸窘迫綜合征(RDS)早期征象：過(guò)度通氣，主要表現(xiàn)為：呼吸急促，低碳酸血癥及呼吸性堿中毒，經(jīng)吸氧后呼吸困難不緩解?！緭尵瘸晒?biāo)準(zhǔn)】1.呼吸困難緩解至病前狀態(tài)。2.神志清醒。3.血?dú)夥治觯貉醴謮篜aO2大于8.0kpa(60mmHg)或二氧化碳分壓PaCO2小于6.6kpa(50mmHg)。五、急性呼吸窘迫綜合征依據(jù)病史、呼吸系統(tǒng)臨床表現(xiàn)及動(dòng)脈血?dú)夥治龅冗M(jìn)行綜合判斷，尚無(wú)統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)?！驹\斷要點(diǎn)】1.具有可引起ARDS的原發(fā)疾病。2.呼吸頻數(shù)或窘迫＞28次/分。3.低氧血癥：PaO2＜8kPa(60mmHg)，或氧合指數(shù)(PaO2/FIO2)＜300(PaO2單位為mmHg)。4.*線胸片示肺紋理增多、模糊，或呈斑片狀、大片狀陰影。5.除外慢性肺部疾病和左心功能衰竭。典型的ARDS臨床過(guò)程可分為四期：（1）Ⅰ期：以原發(fā)病為主，可無(wú)呼吸窘迫征象。（2）Ⅱ期：潛伏期(外觀穩(wěn)定期)。多發(fā)生于原發(fā)病后6～48小時(shí)內(nèi)，呼吸頻率增加，PaO2輕度降低，PaCO2降低，肺部體征及胸部*線無(wú)異常。（3）Ⅲ期：急性呼吸衰竭期。呼吸極度窘迫，肺部有干、濕羅音，胸部*線有小片狀浸潤(rùn)影，以后可融合成實(shí)變影，PaO2明顯下降。（4）Ⅳ期：終末期。進(jìn)行性昏迷，PaO2急劇下降，PaCO2增高，繼之心衰，周圍循環(huán)衰竭，以至死亡?！緭尵瘸晒?biāo)準(zhǔn)】1.呼吸窘迫明顯好轉(zhuǎn)，呼吸率接近正常，皮膚顏色逐漸恢復(fù)。2.血?dú)饣謴?fù)正常或接近正常。3.胸片好轉(zhuǎn)。六、彌散性血管內(nèi)凝血【診斷要點(diǎn)】1.多發(fā)性出血傾向；2.不易用原發(fā)病解釋的微循環(huán)衰竭或休克；3.多發(fā)性微血管栓塞的癥狀和體征，如皮膚、皮下、粘膜栓塞壞死及早期出現(xiàn)的腎、肺、腦等臟器功能不全。4.實(shí)驗(yàn)室檢查：同時(shí)有下列三項(xiàng)以上異常。（1）血小板計(jì)數(shù)＜100×10/L或呈進(jìn)行性下降。（2）血漿纖維蛋白原含量＜1.5g/L或呈進(jìn)行性下降。（3）3P試驗(yàn)陽(yáng)性或血漿FDP＞20mg／L(肝病FDP＞60mg／9L)，或D—二聚體水平升高(陽(yáng)性)。（4）凝血酶原時(shí)間縮短或延長(zhǎng)3秒以上(肝病者凝血酶原時(shí)間延長(zhǎng)5秒以上)。（5）周圍血破碎紅細(xì)胞＞2%。（6）纖溶酶原含量及活性降低。（7）抗凝血酶Ⅲ(AT—Ⅲ)含量及活性降低。（8）血漿因子Ⅷ：C活性低于50％。（9）血漿凝血酶—抗凝血酶試驗(yàn)(TAT)濃度升高。（10）血漿纖溶酶和纖維酶抑制物復(fù)合物濃度升高。（11）血(尿)纖維蛋白肽A(FPA)水平增高?！緭尵瘸晒?biāo)準(zhǔn)】1.全身維循環(huán)改善，休克糾正，低氧血癥消除，腎功能改善。2.血小板計(jì)數(shù)在100×109/L以上。3.其它檢驗(yàn)項(xiàng)目恢復(fù)正常或達(dá)到病前水平。七、急性腎功能衰竭因腎臟急性損害使腎功能急劇進(jìn)行性減退，導(dǎo)致氮質(zhì)血癥及水、電解質(zhì)、酸堿平衡失調(diào)的綜合癥。主要表現(xiàn)為氮質(zhì)血癥、高血鉀、代謝性酸中毒，常伴少尿或無(wú)尿，水腫、低血鈉、低血鈣。【診斷要點(diǎn)】1.少尿(小于400ml/日)或無(wú)尿(小于100ml)，并能排除腎前性或腎后性因素所致者。2.24小時(shí)尿量超過(guò)400ml，但迅速出現(xiàn)氮質(zhì)血癥(尿素氮≥21.42mmol或肌酐≥353.61mmol/L，并逐日加重。3.血鉀在6mmol/L(6.0Emg/L)以上，EKC示T波高尖、QRS波增寬。【搶救成功標(biāo)準(zhǔn)】1.腎功能恢復(fù)至病前水平。2.水、電解質(zhì)及酸堿平衡失調(diào)狀態(tài)得到糾正。八、腦疝由于顱內(nèi)壓力增高，造成腦組織移位，危及生命。臨床上常見為小腦幕切跡疝（顳葉鉤回疝）和枕骨大孔疝（小腦扁桃體疝）?！驹\斷要點(diǎn)】1.進(jìn)行性意識(shí)障礙。2.一側(cè)瞳孔散大，對(duì)光反應(yīng)減弱或消失，或伴有對(duì)側(cè)肢體力弱，錐體束征陽(yáng)性?；螂p側(cè)瞳孔散大，出現(xiàn)去腦強(qiáng)直。3.明顯脈搏減慢，血壓升高或突然下降。4.呼吸減慢，不規(guī)則或出現(xiàn)呼吸暫停。【搶救成功標(biāo)準(zhǔn)】意識(shí)、瞳孔、呼吸、脈搏、血壓恢復(fù)正?；蚧謴?fù)至搶救前水平。九、高血壓急癥【診斷要點(diǎn)】1.高血壓危象以收縮壓升高為主，＞26.7kPa(200mmHg)，甚至可高達(dá)33.3kPa(250mmHg)。出現(xiàn)頭痛、煩躁、心悸、多汗、手足發(fā)抖、惡心、面色蒼白或潮紅、視力模糊、黑朦、短暫失明、一過(guò)性偏癱、失語(yǔ)、感覺(jué)障礙等。生化檢測(cè)示血中游離腎上腺素和（或）去甲腎上腺素增高，血糖升高。2.高血壓腦病血壓以舒*壓升高為主，＞16.0kPa(120mmHg)；出現(xiàn)腦水腫，顱內(nèi)壓增高的表現(xiàn)，臨床表現(xiàn)有嚴(yán)重頭痛，頻繁嘔吐和神志改變，輕者僅有煩躁，意識(shí)模糊，嚴(yán)重者可發(fā)生抽搐、癲癇樣發(fā)作、昏迷、暫時(shí)性偏癱、失語(yǔ)等；腦脊液壓力增高，蛋白含量增高，頭部CT顯示腦水腫改變。3.惡性高血壓起病較緩慢，病情進(jìn)展急，舒*壓持續(xù)顯著增高，＞17.3kPa(130mmHg)；常見嚴(yán)重心腦腎損害和眼底出血滲出和乳頭水腫；持續(xù)性蛋白尿，血尿，低血鉀，血腎素活性增加?！緭尵瘸晒?biāo)準(zhǔn)】1.降壓要求指標(biāo)：收縮壓降至21.3～22.6kPa(160～170mmHg)，舒*壓降至13.3～14.7kPa(100～110mmHg)或稍低即可。2.抽搐得到控制。3.顱內(nèi)高壓癥狀緩解。4.心腦腎并發(fā)癥得到糾正。十、顱腦外傷【診斷要點(diǎn)】1.急性（傷后三日內(nèi)）特急性（傷后12小時(shí)內(nèi)）發(fā)生的各種類型血腫、包括硬腦膜外血腫、硬腦膜下血腫，腦內(nèi)血腫、顱內(nèi)多發(fā)血腫和腦室內(nèi)血腫。2.廣泛嚴(yán)重腦挫裂傷，腦干損傷以及下視丘損傷?；杳詴r(shí)間在12小時(shí)以上，有神經(jīng)系統(tǒng)*些陽(yáng)性體征，生命體征有明顯變化。3.開放性顱腦損傷及顱腦火器傷。除有頭皮及顱骨損傷外，硬腦膜破裂，腦組織穿通性或盲管型損傷伴有或沒(méi)有腦組織外溢或膨出，常合并腦水腫及血腫?！緭尵瘸晒?biāo)準(zhǔn)】1.顱內(nèi)血重徹底清除，腦水腫消退。2.腦疝解除、生命體征平穩(wěn)。3.在搶救期間，有消地控制合并癥和并發(fā)癥。十一、腦血管病因顱內(nèi)動(dòng)脈瘤、顱內(nèi)血管畸形、高血壓、腦動(dòng)脈硬化所致出血?！驹\斷要點(diǎn)】1.顱內(nèi)動(dòng)脈瘤破裂及顱內(nèi)動(dòng)靜脈畸形出血合并血腫，并經(jīng)CT證實(shí)。2.腦出血經(jīng)CT檢查血腫量>30ml，癥狀體征明顯，需急診手術(shù)者。或血腫逐漸增大將導(dǎo)致嚴(yán)重后果者。3.出現(xiàn)腦疝前期或腦疝癥狀。4.嚴(yán)重意識(shí)障礙或伴有嚴(yán)重局灶癥狀和體征?！緭尵瘸晒?biāo)準(zhǔn)】1.血腫經(jīng)手術(shù)清除。2.腦疝解除，生命體征平穩(wěn)。3.意識(shí)障礙恢復(fù)正常。4.搶救期間有效地控制合并癥及并發(fā)癥。十二、肢體，脊柱創(chuàng)傷【診斷要點(diǎn)】1.嚴(yán)重創(chuàng)傷特別是多發(fā)性骨折、失血量多，導(dǎo)致休克。2.長(zhǎng)時(shí)間被重物擠壓引用起擠壓綜合癥。3.嚴(yán)重骨盆骨折、引起休克或合并腹腔臟器損傷。4.創(chuàng)傷合并特殊感染（破傷風(fēng)或氣性壞疽）?！緭尵瘸晒?biāo)準(zhǔn)】創(chuàng)傷及其并發(fā)癥得到適當(dāng)治療（手術(shù)或藥物）后生命體征平穩(wěn)。十三、中毒性細(xì)菌性痢疾本病系由痢疾桿菌引起，起病急驟，以高熱、驚厥、昏迷、循環(huán)衰竭等為臨床主要特征，凡具有以下任何一項(xiàng)者，均屬搶救?！驹\斷要點(diǎn)】1.超高熱，體溫持續(xù)在40.5。C以上。2.休克。3.昏迷，抽搐，瞳孔變化，呼吸節(jié)律不整等腦水腫及腦疝癥狀?！緭尵瘸晒?biāo)準(zhǔn)】1.體溫下降至39'C以下。2.休克糾正。3.驚厥停止，神志轉(zhuǎn)清，呼吸平穩(wěn)。十四、癲癇持續(xù)狀態(tài)【診斷要點(diǎn)】1.有無(wú)上呼吸道感染、高熱、先天性腦發(fā)育障礙、產(chǎn)傷、顱腦外傷、各類腦炎、腦膜炎、腦及全身寄生蟲病、腦瘤、開顱手術(shù)等病史。2.既往有無(wú)抽搐發(fā)作史。3.抽搐時(shí)有無(wú)視力障礙、頭痛、尖叫等先兆。4.抽搐時(shí)有無(wú)意識(shí)障礙、尿失禁、舌咬傷史等。5.典型的癲癇發(fā)作連續(xù)發(fā)作不斷，發(fā)作間期意識(shí)無(wú)恢復(fù)或一次癲癇發(fā)作持續(xù)30分鐘以上稱為癲癇持續(xù)狀態(tài)?！緭尵瘸晒?biāo)準(zhǔn)】1.連續(xù)抽搐得到控制。2.病人意識(shí)得到恢復(fù)。十五、心律失常1、陣發(fā)性室上性心動(dòng)過(guò)速【診斷要點(diǎn)】1.心悸突然發(fā)作及突然終止病史。2.根據(jù)心率、持續(xù)時(shí)間及伴發(fā)病不同，可出現(xiàn)心悸、暈厥、心衰、心絞痛、急性肺水腫及低血壓。3.心律快而絕對(duì)規(guī)則。4.心電圖示：心率150～240次/分，節(jié)律絕對(duì)規(guī)則；QRS波形態(tài)基本同竇性；逆行P波。2、陣發(fā)性室性心動(dòng)過(guò)速【診斷要點(diǎn)】1.心悸、暈厥癥狀與原發(fā)病有關(guān)；2.心臟聽診：心音分裂，心律基本規(guī)則，頸靜脈巨大的a波(炮音)；3.心電圖：連續(xù)三個(gè)或以上的室性異位激動(dòng)；心室率超過(guò)100/分，節(jié)律整齊或輕度不整齊；QRS波群增寬(＞0.12s)，有繼發(fā)ST-T改變；房室分離；心室奪獲，室性融和波。3、心房纖顫【診斷要點(diǎn)】1.心悸、乏力、焦慮。2.或有心絞痛、暈厥、體循環(huán)障礙。3.體征：第一心音強(qiáng)弱不等，心律絕對(duì)不規(guī)則，脈搏短絀，低血壓。4.心電圖：P波消失。出現(xiàn)大小不等、形態(tài)各異、間隔不均的f波，頻率350～600次/分。R-R間期絕對(duì)不等。4、Ⅱ、Ⅲ度房室傳導(dǎo)阻滯【診斷要點(diǎn)】1.頭暈、暈厥、抽搐、黑朦病史。2.Ａdams-Stokes綜合片病史。3.心室率緩慢。4.心電圖示：（1）二度Ⅰ型房室傳導(dǎo)阻滯：P－R間期逐漸延長(zhǎng)，直至P波受阻，QRS波脫漏；R－R間期逐漸縮短，直至P波受阻；包含受阻P波的R－R間期小于兩個(gè)P－P間期之和。（2）二度Ⅱ型房室傳導(dǎo)阻滯：有間歇受阻的P波和心室脫漏；P～R間期恒定，可正常、可延長(zhǎng)；可伴有QRS波間期延長(zhǎng)。（3）三度房室傳導(dǎo)阻滯：P波與QRS波群無(wú)關(guān)。心房速率較心室速率快。QRS時(shí)限可正?；蜓娱L(zhǎng)。心室速率常小于40～60次／min?！疽陨蠍盒孕穆墒С尵瘸晒?biāo)準(zhǔn)】1.快速性心律失常轉(zhuǎn)為竇性心律持續(xù)24小時(shí)以上且血壓穩(wěn)定48小時(shí)以上。2.房室傳導(dǎo)阻滯消失或恢復(fù)至II度以下，心室律>50次/分穩(wěn)定48小時(shí)以上。十六、甲