乙型肝炎病毒相關(guān)性腎炎(HBV-GN)是我國兒童常見的繼發(fā)性腎小球疾病之一，也是兒童期膜性腎病的主要病因。為進(jìn)一步規(guī)范HBV-GN的診斷和治療，2000年11月中華醫(yī)學(xué)會(huì)兒科學(xué)分會(huì)腎臟病學(xué)組在珠海召開了研討會(huì)，制定了乙型肝炎病毒相關(guān)腎炎的診斷、治療方案(草案)。2008年中華醫(yī)學(xué)會(huì)兒科學(xué)分會(huì)腎臟病學(xué)組在原有診療常規(guī)的基礎(chǔ)上，參考國內(nèi)外最新研究成果，按照循證醫(yī)學(xué)的原則，修訂該指南。國際和國內(nèi)對(duì)于成人乙型肝炎相關(guān)性腎炎缺乏規(guī)范的診治指南。兒童HBV-GN診斷治療指南的制定主要依據(jù)PubMed、EMBASE、Cochrane、Library數(shù)據(jù)庫、中國生物醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫和中國期刊全文數(shù)據(jù)庫，并參考、.uk、www.show.scot.nhs.uk、.nz、www.eguidelines.co.uk及The

Cochrane

Renal

Group

Trial

Register、Kidney

Disease

Outcomes

Quality

Initiative、UK

Renal

Association、Canadian

Socitety

of

Nephrology、European

Best

Practice

Guidelines、international

Guidelines等指南，對(duì)會(huì)議論文匯編、學(xué)位論文集等進(jìn)行手工檢索，數(shù)據(jù)來源可靠，值得借鑒。依據(jù)證據(jù)水平及研究設(shè)計(jì)，將證據(jù)強(qiáng)度由強(qiáng)至弱分為：A、B、C等，將推薦等級(jí)由強(qiáng)至弱分為：Ⅰ級(jí)、Ⅱa級(jí)、Ⅱb級(jí)、Ⅲ級(jí)。學(xué)習(xí)兒童乙型肝炎病毒相關(guān)性腎炎的診斷治療指南，有助于指導(dǎo)成人乙肝相關(guān)性腎炎的診治。我們?cè)统扇薍BV-GN的規(guī)范化診治做過專門討論[1]。一、結(jié)合上海市腎內(nèi)科臨床質(zhì)量控制中心制定的HBV-GN診療規(guī)范(2013版)，關(guān)于兒童乙型肝炎病毒相關(guān)性腎炎的正確診斷應(yīng)注意以下幾點(diǎn)：1.流行病學(xué)特點(diǎn)：HBV-GN的發(fā)生與HBV感染密切相關(guān)，HBV-GN的發(fā)病率也大致與HBV感染率高低相平行。兒童免疫功能尚未發(fā)育完善，HBV-GN發(fā)病率明顯高于成人。收集全國20家醫(yī)院兒童腎臟活檢結(jié)果，HBV-GN占腎臟活檢兒童的8.7%[2]。我國兒童HBV感染率在1992年乙肝疫苗納入兒童計(jì)劃免疫后顯著降低。成人HBV-GN的發(fā)病率和好發(fā)地區(qū)亦與HBV流行病學(xué)相似，男性患者約為女性的1.5～2.0倍。2.臨床特點(diǎn)：男童顯著多于女童，可高達(dá)90%。臨床大多表現(xiàn)腎病綜合征(73%)，有一些表現(xiàn)為非腎病范圍蛋白尿和鏡下血尿。肉眼血尿、高血壓和腎功能不全較少。大多無肝臟病癥狀，有近半數(shù)患兒丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶(ALT)升高。血清學(xué)檢查約3/4患兒為HBsAg、HBeAg、HBcAb陽性。成人HBV-GN臨床表現(xiàn)可表現(xiàn)為腎臟損害與腎外表現(xiàn)。腎臟損害以蛋白尿或腎病綜合征、血尿、水腫和尿量減少為特點(diǎn)，40%出現(xiàn)血壓升高，腎功能和肝功能較兒童更易發(fā)生異常。幾乎所有患者血清乙型肝炎病毒HBsAg陽性，60%～80%的病例HBeAg陽性。腎臟損傷可在感染后6個(gè)月至幾年發(fā)生。3.病理類型：兒童HBV-GN的病理改變以膜性腎病(MN)為特征，膜增生性腎小球腎炎是次常見的病理改變，其他病理類型少見，與成人HBV-GN病理改變多種多樣有區(qū)別。成人最常見的病理類型亦為膜性腎病(HBV-MN)，亦可見膜增生性腎炎(HBV-MPGN)和系膜增生性腎炎。腎組織中HBsAg、HBeAg和HbcAg檢出有助于診斷，HBsAg和HBcAg總檢出率高。確診仍依賴腎活檢。4.診斷標(biāo)準(zhǔn)：①血清乙肝病毒標(biāo)志物陽性：大多數(shù)為HBsAg、HBeAg和HBcAb同時(shí)陽性，少數(shù)為HBsAg、HBeAb和HBcAb同時(shí)陽性，個(gè)別血清HBsAg陰性但HBV-DNA陽性。②患腎病或腎炎并除外其他腎小球疾?。捍蠖鄶?shù)表現(xiàn)為腎病綜合征，少數(shù)表現(xiàn)為蛋白尿和血尿。③腎小球中有1種或多種HBV抗原沉積：大多有HBsAg、HBcAg或HBeAg在腎小球沉積。④腎臟病理改變：絕大多數(shù)為膜性腎病，少數(shù)為膜增生性腎炎和系膜增生性腎炎。確診標(biāo)準(zhǔn)為：(1)同時(shí)具備上述第①、②和③條依據(jù)；(2)同時(shí)具備上述第①、②條依據(jù)，并且第④條依據(jù)中為膜性腎病；(3)個(gè)別患者具備上述第②、③條依據(jù)，血清乙肝病毒標(biāo)志物陰性也可確診[3]。僅具備第①、②條時(shí)，但不具備③時(shí)，不能進(jìn)行診斷。成人HBV-GN診斷時(shí)，依據(jù)上述標(biāo)準(zhǔn)，HBV特異抗原(包括HBsAg、HBcAg和HBeAg)在腎組織中的定位對(duì)于HBV-GN的確診至關(guān)重要。二、關(guān)于兒童乙型肝炎病毒相關(guān)性腎炎的規(guī)范化治療應(yīng)注意以下幾點(diǎn)：1.抗病毒治療是兒童乙型肝炎病毒相關(guān)性腎炎的主要治療方法，推薦等級(jí)為[A/Ⅰ]：抗病毒治療適合血清HBV-DNA≥105copies/ml(HBeAg陰性者血清HBV-DNA≥104copies/ml)伴血清ALT上升超過正常上限的2倍患者。存在大量蛋白尿，血清ALT水平在正常上限的2倍內(nèi)，但HBV-DNA≥105copies/ml也可考慮抗病毒治療。尤其注意，當(dāng)腎病病情嚴(yán)重需加用激素或免疫抑制劑時(shí)也應(yīng)使用抗病毒治療。2.不同于成人，對(duì)兒童乙型肝炎病毒相關(guān)性腎炎推薦采用重組干擾素抗病毒治療[A/Ⅰ]：兒童推薦劑量每次3～6mU/m2(≤10mU/m2)，每周皮下或肌肉注射3次，療程至少3個(gè)月。高劑量、長時(shí)間(12個(gè)月)干擾素(IFN)治療效果好于普通劑量。治療前HBV-DNA、ALT水平及患者的性別是預(yù)測(cè)療效的主要因素。注意治療前及治療中對(duì)肝腎功能、血常規(guī)、血糖、甲狀腺功能、尿常規(guī)、尿蛋白定量、血清病毒學(xué)指標(biāo)的監(jiān)測(cè)。注意IFN使用可能出現(xiàn)的流感樣癥候群、一過性骨髓抑制、誘導(dǎo)自身抗體和自身免疫性疾病的產(chǎn)生等不良反應(yīng)[4]。成人HBV-GN的治療則不同，建議首先考慮使用核(苷)酸類藥物(拉米夫定、阿德福韋酯、恩替卡韋、替比夫定等)，而非α干擾素進(jìn)行治療。HBV-GN的治療適應(yīng)證、藥物選擇方案、療程、監(jiān)測(cè)指標(biāo)、隨訪頻率基本與HBV的核(苷)酸類藥物抗病毒方案一致，參照《慢性乙型肝炎防治指南(2010)》[5]和《亞太地區(qū)慢性乙型肝炎治療共識(shí)(2012)》[6]執(zhí)行。建議請(qǐng)?？漆t(yī)師協(xié)助指導(dǎo)用藥。3.對(duì)不耐受或不愿意IFN注射治療的兒童HBV-GN可采用口服拉米夫定抗病毒治療[B/Ⅰ]：兒童每日3mg/kg拉米夫定一次頓服，療程至少1年。無論治療前HBeAg陽性或陰性患者，于治療1年時(shí)仍可檢測(cè)到HBV-DNA，或HBV-DNA下降不到2個(gè)數(shù)量級(jí)者，應(yīng)改用其他抗病毒藥治療(可先重疊用藥1～3個(gè)月)[7]，或與?？漆t(yī)師制定治療方案。治療前及治療中應(yīng)定期監(jiān)測(cè)血常規(guī)、肝腎功能、肌酸激酶、尿常規(guī)、尿蛋白定量、血清病毒學(xué)指標(biāo)等。4.不推薦單用糖皮質(zhì)激素或免疫抑制劑[B/Ⅱb]：對(duì)兒童乙型肝炎病毒相關(guān)腎炎應(yīng)以抗病毒治療為主，在抗病毒治療同時(shí)應(yīng)慎用糖皮質(zhì)激素治療?？紤]到免疫抑制劑特別是細(xì)胞毒性藥物激活HBV的潛在風(fēng)險(xiǎn)，對(duì)表現(xiàn)為膜性腎病兒童患者不推薦應(yīng)用，但對(duì)表現(xiàn)為膜增生性腎小球腎炎的HBV-GN患者可以在抗病毒治療基礎(chǔ)上加用免疫抑制劑治療，不推薦單用免疫抑制劑治療[8]。成人HBV-GN的治療遵照此原則，一般在抗病毒治療的同時(shí)，肝炎病毒復(fù)制指標(biāo)陰性，腎病病情嚴(yán)重時(shí)(如大量蛋白尿)可考慮使用激素或免疫抑制劑，忌單獨(dú)使用。不建議激素起始劑量足量治療，以免導(dǎo)致暴發(fā)性肝炎和肝功能衰竭的發(fā)生。建議中小劑量激素作為起始劑量[如潑尼松0.5mg/(kg·d)]，腎病病情緩解后逐漸減量，一般療程6～12個(gè)月。當(dāng)出現(xiàn)急性黃疸、嚴(yán)重消化道癥狀、出血傾向等急性重癥肝炎表現(xiàn)，應(yīng)立即停止激素使用。可同時(shí)選用對(duì)肝細(xì)胞毒性小的免疫抑制劑(如霉酚酸酯，0.50～0.75g/d，每天2次)治療，一般療程6～12個(gè)月。其它免疫抑制劑如環(huán)磷酰胺、來氟米特等容易影響肝功能，要密切隨訪肝功能。5.其他治療的推薦等級(jí)均為[B/Ⅱa]，包括：(1)一般治療：由于兒童乙型肝炎病毒相關(guān)性腎炎有一定的自發(fā)緩解傾向，輕癥患兒推薦采用利尿消腫、抗凝等一般對(duì)癥治療也有可能獲得緩解。(2)免疫調(diào)節(jié)治療：免疫調(diào)節(jié)如胸腺肽α1，在抗病毒治療同時(shí)應(yīng)用可提高HBeAg血清學(xué)轉(zhuǎn)換率，但有關(guān)兒童報(bào)道不多，且價(jià)格昂貴，應(yīng)謹(jǐn)慎使用。(3)中醫(yī)中藥治療：中醫(yī)中藥有一定腎臟和肝臟保護(hù)甚至抗病毒作用，但多數(shù)藥物缺乏嚴(yán)格隨機(jī)對(duì)照研究，其治療效果尚需進(jìn)一步驗(yàn)證，不作為主要治療手段。盡管成人HBV-GN的診斷治療指南尚未出臺(tái)，通過兒童乙型肝炎病毒相關(guān)性腎炎診斷治療指南的解讀及《慢性乙型肝炎防治指南(2010)》和《亞太地區(qū)慢性乙型肝炎治療共識(shí)(2012)》等文獻(xiàn)復(fù)習(xí)，兒童HBV-GN乙型肝炎病毒相關(guān)性腎炎診斷治療指南的內(nèi)容值得借鑒，應(yīng)用于成人乙肝相關(guān)性腎炎的診治中。不同的是成人HBV-GN患者推薦首先使用核(苷)酸類藥物(拉米夫定、\t"_blan