普外術后疼痛管理專家意見初稿演示文稿當前1頁，總共44頁。（優(yōu)選）普外術后疼痛管理專家意見初稿當前2頁，總共44頁。目錄手術后疼痛及對機體的影響疼痛評估常用鎮(zhèn)痛藥物給藥途徑和給藥方案普外科圍手術期疼痛處理的原則普外科術后疼痛管理的注意事項123456當前3頁，總共44頁。手術后疼痛是急性

傷害性疼痛疼痛手術后疼痛是急性傷害性疼痛疼痛急性疼痛持續(xù)時間短于1個月，常與手術創(chuàng)傷、組織損傷或某些疾病狀態(tài)有關慢性疼痛持續(xù)3個月以上，可在原發(fā)疾病或組織損傷愈合后持續(xù)存在手術后疼痛臨床最常見和最需緊急處理的急性疼痛性質為急性傷害性疼痛初始狀態(tài)下未充分控制術后慢性痛手術后即刻發(fā)生的急性疼痛(可持續(xù)7天)當前4頁，總共44頁。術后慢性痛形成的

易發(fā)因素術前長于1個月的中到重度疼痛、精神易激、多次手術術中或術后損傷神經采用放療、化療最突出因素：術后疼痛控制不佳和精神抑郁當前5頁，總共44頁。術后疼痛對機體的

不利影響短期不利影響增加氧耗量交感神經系統(tǒng)的興奮增加全身氧耗，對缺血臟器有不良影響心血管功能心率增快、血管收縮、心臟負荷增加、心肌耗氧量增加，增加冠心病患者心肌缺血及心肌梗塞的危險性呼吸功能手術損傷后傷害性感受器的激活能觸發(fā)多條有害脊髓反射弧，使膈神經興奮的脊髓反射性抑制，引起術后肺功能降低，特別是上腹部和胸部手術后；疼痛導致呼吸淺快、呼吸輔助肌僵硬致通氣量減少、無法有力地咳嗽，無法清除呼吸道分泌物，導致術后肺部并發(fā)癥胃腸導致胃腸蠕動的減少和胃腸功能恢復的延遲泌尿系統(tǒng)尿道及膀胱肌運動力減弱，引起尿潴留骨骼肌肉系統(tǒng)肌肉張力增加，肌肉痙攣，限制機體活動并促進深靜脈血栓形成神經內分泌系統(tǒng)神經內分泌應激反應增強，引發(fā)術后高凝狀態(tài)和免疫抑制；交感神經興奮導致兒茶酚胺和分解代謝性激素的分泌增加，合成代謝性激素分泌降低心理情緒可導致焦慮、恐懼、無助、憂郁、怒氣、過度敏感、挫折、沮喪；也可造成家屬恐慌、手足無措的感覺、引發(fā)家庭危機睡眠障礙睡眠障礙會產生心情和行為上的不利影響長期不利影響慢性疼痛術后疼痛控制不佳是發(fā)展為慢性疼痛的危險因素行為改變術后長期疼痛(持續(xù)1年以上)是行為改變的風險因素當前6頁，總共44頁。目錄手術后疼痛及對機體的影響疼痛評估常用鎮(zhèn)痛藥物給藥途徑和給藥方案普外科圍手術期疼痛處理的原則普外科術后疼痛管理的注意事項123456當前7頁，總共44頁。疼痛的分級根據(jù)疼痛的強度，術后疼痛可以分為輕度疼痛、中度疼痛和重度疼痛。輕度疼痛在安靜平臥時不痛，在翻身、咳嗽及深呼吸時才會產生的疼痛中度疼痛在安靜平臥時疼痛，并影響睡眠重度疼痛疼痛難以忍受，無法睡眠當前8頁，總共44頁。疼痛評估疼痛強度評分法數(shù)字等級評定量表視覺模擬評分法Wong-Baker面部表情量表當前9頁，總共44頁。數(shù)字等級評定量表用0-10數(shù)字的刻度標示出不同程度的疼痛強度等級“0”為無痛，“10”為最劇烈疼痛4以下為輕度痛，4~7為中度痛，7以上為重度痛無痛輕度疼痛中度痛重度疼痛012345678910當前10頁，總共44頁。視覺模擬評分法一條長100mm的標尺，一端標示“無痛”，另一端標示“最劇烈的疼痛”，患者根據(jù)疼痛的強度標定相應的位置。無痛劇痛當前11頁，總共44頁。Wong-Baker面部

表情量表無痛有點痛輕微疼痛疼痛明顯疼痛嚴重劇烈痛0246810由六張從微笑或幸福直至流淚的不同表情的面部像形圖組成。這種方法適用于交流困難，如兒童(3-6歲)、老年人、意識不清或不能用言語表達的患者。當前12頁，總共44頁。目錄手術后疼痛及對機體的影響疼痛評估常用鎮(zhèn)痛藥物給藥途徑和給藥方案普外科圍手術期疼痛處理的原則普外科術后疼痛管理的注意事項123456當前13頁，總共44頁。圍手術期鎮(zhèn)痛目的(1)減輕術后疼痛，提高患者的生活質量(2)降低術后并發(fā)癥發(fā)生率(3)減少手術應激，促進患者術后功能早期恢復當前14頁，總共44頁。常用鎮(zhèn)痛藥物

對乙酰氨基酚

非甾體抗炎藥(NSAIDs)

阿片類鎮(zhèn)痛藥

局部麻醉藥當前15頁，總共44頁。對乙酰氨基酚概述機制應用劑量解熱鎮(zhèn)痛藥抑制中樞的COX-2尤其對COX-3選擇性抑制調節(jié)抑制下行的5-HT能通路抑制中樞NO合成的作用單獨應用對輕至中度疼痛有效與阿片類或曲馬多或NSAIDs藥物聯(lián)合應用，可發(fā)揮鎮(zhèn)痛相加或協(xié)同效應常用劑量每4-6h口服10-15mg/kg最大劑量不超過100mg/kg.d日口服劑量超過4000mg，可引起嚴重肝臟損傷和急性腎小管壞死聯(lián)合給藥時日劑量不超過2000mg當前16頁，總共44頁。NSAIDs概述所有NSAIDs藥物均可用于患者的術后輕、中度疼痛的鎮(zhèn)痛。目前，臨床上常用的給藥方式包括口服、注射等。非選擇性NSAIDs選擇性COX-2抑制劑口服布洛芬、雙氯芬酸、美洛昔康、氯諾昔康塞來昔布注射用氯諾昔康、酮洛酸、氟比洛芬酯帕瑞昔布當前17頁，總共44頁。NASIDs常見不良反應不良反應非選擇性NSAIDs選擇性COX-2抑制劑血小板功能√不影響消化道損傷√不影響腎臟損傷√√心血管副作用√√當前18頁，總共44頁。NSAIDs危險因素胃腸副作用較大有消化性潰瘍史,服用抗凝藥、皮質激素、阿司匹林時，不良反應的危險性較高加用H2受體阻斷劑、質子泵抑制劑或膠體次枸櫞酸鉍等胃腸道保護劑使用選擇性COX-2抑制劑。胃腸道副作用非選擇性NSAIDs當前19頁，總共44頁。

血小板功能腎臟損傷心腦血管副作用非選擇性NSAIDs抑制血小板功能用藥后增加出血時間

已有腎臟損害、低血容量和血管緊張素轉化酶抑制時，副作用風險增加

對于高齡（>65歲，男性易發(fā)）、存在心腦血管病高危因素患者，應謹慎使用選擇性COX-2抑制劑不影響血小板功能其他危險因素當前20頁，總共44頁。阿片類鎮(zhèn)痛藥概述機制分類是治療中重度急、慢性疼痛的最常用藥物通過結合于外周及中樞神經系統(tǒng)(脊髓及腦)的阿片受體而發(fā)揮鎮(zhèn)痛作用目前已發(fā)現(xiàn)的阿片類受體包括μ、κ、δ、σ和ε五型，其中μ和κ受體是鎮(zhèn)痛相關的主要受體弱阿片類可待因、雙氫可待因，主要用于輕、中度急性疼痛強阿片類嗎啡、芬太尼、哌替啶、舒芬太尼和瑞芬太尼，主要用于術后重度疼痛治療布托啡諾、丁丙諾啡、羥考酮和氫嗎啡酮，則用于術后中至重度痛的治療當前21頁，總共44頁。阿片類藥物的應用鎮(zhèn)痛作用器官毒性封頂效應常用給藥方法單獨應用與其他非阿片類鎮(zhèn)痛藥聯(lián)用強無無靜脈給藥可可最大鎮(zhèn)痛作用不產生嚴重副作用平衡當前22頁，總共44頁。阿片類藥物常見

副作用及處理

阿片類鎮(zhèn)痛藥最常見的不良反應包括:惡心、嘔吐、便秘、嗜睡及過度鎮(zhèn)靜、呼吸抑制等。

阿片類藥的大多數(shù)不良反應為劑量依賴性，就術后短期疼痛而言，必須注意其不良反應。當前23頁，總共44頁。局部麻醉藥機制用于術后鎮(zhèn)痛治療主要通過椎管內用藥、區(qū)域神經叢或外周神經干阻滯以及局部浸潤等方法與阿片類藥物聯(lián)合應用，可增效鎮(zhèn)痛作用并延長鎮(zhèn)痛時間。常用藥布比卡因作用時間長、價格低廉,廣泛用于術后鎮(zhèn)痛，但藥物過量易導致中樞神經系統(tǒng)和心臟毒性左旋布比卡因藥理特性與布比卡因類似,但其心臟毒性低于布比卡因羅哌卡因產生有效鎮(zhèn)痛的藥物濃度(0.0625%-1.5%)對運動神經阻滯作用相對較弱“動感分離”現(xiàn)象較布比卡因更明顯,且毒性低于布比卡因和左旋布比卡因用于術后鎮(zhèn)痛較理想的局部麻醉藥氯普魯卡因起效迅速，低濃度時有一定的“動感分離”現(xiàn)象是其特點當前24頁，總共44頁。目錄手術后疼痛及對機體的影響疼痛評估常用鎮(zhèn)痛藥物給藥途徑和給藥方案普外科圍手術期疼痛處理的原則普外科術后疼痛管理的注意事項123456當前25頁，總共44頁。普外科術后給予鎮(zhèn)痛藥的方式當前26頁，總共44頁。

口服及肌肉注射給藥用途優(yōu)點常用藥物口服給藥可單獨應用于神志清醒的、非胃腸手術患者的術后輕、中度疼痛;也可用作其他給藥途徑的補充或多模式鎮(zhèn)痛的組成部分口服給藥無創(chuàng)、使用方便對乙酞氨基酚，非選擇性NSAIDs,選擇性COX-2抑制劑、嗎啡肌肉注射給藥適用于門診手術、日間手術或疼痛較小的住院患者手術后單次給藥；連續(xù)使用不超過3-5d肌注給藥起效快于口服給藥NSAIDs或阿片類注射劑當前27頁，總共44頁。靜脈注射給藥類似于肌肉注射。先給負荷量后持續(xù)靜脈給藥可迅速達到鎮(zhèn)痛效應之后維持量維持鎮(zhèn)痛作用。當前28頁，總共44頁。用途優(yōu)點局部浸潤適用于淺表或小切口手術如闌尾切除術、疝修補術等在切口以長效局麻藥浸潤從而減少全身鎮(zhèn)痛藥的用量

在局麻藥中加入阿片類藥物，可增強鎮(zhèn)痛作用并延長鎮(zhèn)痛時間外周神經阻滯

髂腹股溝和髂腹下神經阻滯常用于成人和兒童腹股溝疝修補術

改善術中疼痛,也減少出院后口服阿片類藥物

避免阻滯運動神經,有利于術后功能鍛煉,無呼吸循環(huán)抑制椎管內鎮(zhèn)痛

適用于胸、腹部及下肢術后疼痛的控制

不影響意識和病情觀察，鎮(zhèn)痛完善，也可做到不影響運動和其他感覺功能

腹部術后硬膜外鎮(zhèn)痛可改善腸道血流，有利于腸蠕動恢復和腸功能恢復其他給藥方式當前29頁，總共44頁。病人自控鎮(zhèn)痛（PCA）術后鎮(zhèn)痛最常用的方法適用于手術后中到重度疼痛起效較快無鎮(zhèn)痛盲區(qū)血藥濃度相對穩(wěn)定用藥個體化滿意度高優(yōu)點及時控制爆發(fā)痛防止藥物過量當前30頁，總共44頁。目錄手術后疼痛及對機體的影響疼痛評估常用鎮(zhèn)痛藥物給藥途徑和給藥方案普外科圍手術期疼痛處理的原則普外科術后疼痛管理的注意事項123456當前31頁，總共44頁。普外科圍手術期疼痛處理原則5.規(guī)范鎮(zhèn)痛2.選擇合理評估

3.提倡多模式鎮(zhèn)痛4.注重個體化鎮(zhèn)痛1.重視健康宣教當前32頁，總共44頁。重視健康宣教

疼痛患者常伴有焦慮、緊張情緒，因此圍手術期需要重視對患者進行的健康教育，要對其進行疼痛管理的宣傳、教育及知識普及工作并與其溝通，以得到患者的配合，達到理想的疼痛治療效果。當前33頁，總共44頁。

對急性疼痛而言，疼痛評估方法宜簡單。如需要量化疼痛的程度，可以選擇量化方法。術后早期制定及實施疼痛管理方案（表1）。選擇合理評估當前34頁，總共44頁。提倡多模式鎮(zhèn)痛

將作用機制不同的藥物組合在一起，發(fā)揮其鎮(zhèn)痛的協(xié)同或相加作用，可以提高對藥物的耐受性，降低單一用藥的劑量和不良反應。

目前推崇的聯(lián)合應用包括弱阿片類藥物與對乙酰氨基酚或NSAIDs等的聯(lián)合使用，或鎮(zhèn)痛方法的聯(lián)合應用如全身應用NSAIDs和阿片類藥物的同時使用局麻藥實施神經阻滯。當前35頁，總共44頁。多模式鎮(zhèn)痛聯(lián)合使用作用機制不同的鎮(zhèn)痛藥物或鎮(zhèn)痛方法，由于每種藥物的劑量減小，副作用相應降低，鎮(zhèn)痛作用相加或協(xié)同，從而達到最大的效應/副作用比。

臨床上常在下列類型藥物之間進行組合：對乙酰氨基酚、NSAIDs、曲馬多和阿片類當前36頁，總共44頁。注重個體化鎮(zhèn)痛

普外科術后疼痛往往強度較高，炎癥反應較重;但不同手術的疼痛強度及疼痛持續(xù)時間有較大差異，與手術部位及手術類型相關。

通過個體化鎮(zhèn)痛使得患者在應用最小的藥物劑量的情況下達到最佳的鎮(zhèn)痛效果。當前37頁，總共44頁。評估鎮(zhèn)痛效果及不良反應1.調整鎮(zhèn)痛劑量2.考慮聯(lián)合用藥或換用強效鎮(zhèn)痛藥物3.治療不良反應再次評估無痛輕度疼痛重度疼痛中度疼痛普外科手術輕度疼痛重度疼痛中度疼痛對乙酰氨基酚或NSAIDs1.對乙酰氨基酚或NSAIDs2.弱阿片類藥物1.對乙酰氨基酚或NSAIDs2.強阿片類藥物3.胸段或腰段外局麻藥復合阿片類PCEA（無硬膜外鎮(zhèn)痛禁忌癥）建議科室為疼痛的管理建立一個相對固定的處理流程規(guī)范鎮(zhèn)痛當前38頁，總共44頁。目錄手術后疼痛及對機體的影響疼痛評估常用鎮(zhèn)痛藥物給藥途徑和給藥方案普外科圍手術期疼痛處理的原則普外科術后疼痛管理的注意事項123456當前39頁，總共44頁。普外科術后疼痛管理的注意事項一防范鎮(zhèn)痛相關綜合征二老年患者術后鎮(zhèn)痛