關于骨關節(jié)炎的手術時機選擇第1頁，共28頁，2023年，2月20日，星期日1.骨關節(jié)炎骨關節(jié)炎的病因、病理、影像學表現(xiàn)2.膝骨關節(jié)炎診斷、嚴重程度評估手術方式及適應癥3.髖骨關節(jié)炎分型手術方案選擇股骨頭無菌性壞死的分期及手術方案選擇討論內容第2頁，共28頁，2023年，2月20日，星期日骨關節(jié)炎骨關節(jié)炎又稱退行性骨關節(jié)病，是一種由于關節(jié)軟骨退行性變，引起的關節(jié)軟骨完整性破壞及關節(jié)邊緣軟骨下骨板病變，繼而導致關節(jié)癥狀和體征的一組慢性退行性關節(jié)疾病。易受累關節(jié)有膝關節(jié)、髖關節(jié)、脊柱、手等。根據(jù)調查40歲以上中老年人原發(fā)性骨關節(jié)炎總發(fā)病率可達46.3%

[1]。第3頁，共28頁，2023年，2月20日，星期日骨關節(jié)炎病因：隨年齡的老化發(fā)生關節(jié)軟骨退行性變繼發(fā)于損傷、炎癥、遺傳和代謝內分泌因素病理：軟骨失去滑液，干燥、粗糙軟骨下骨質改變：骨贅、軟骨下囊性變關節(jié)滑膜和關節(jié)囊受脫落的軟骨碎片影響，繼發(fā)滑膜炎關節(jié)周圍軟組織纖維化第4頁，共28頁，2023年，2月20日，星期日X線平片:最常用和最有效方法CT和關節(jié)造影:較少用于關節(jié)炎的診斷同位素檢查：主要用于評價關節(jié)炎在不同關節(jié)內的分布超聲：極少用于關節(jié)異常的評價，偶爾幫助鑒別類腘窩腫物MR及MR關節(jié)造影:在關節(jié)疾病影像評價中有重要價值，顯示類風濕性關節(jié)炎類風濕結節(jié)和滑膜異常最好的方法骨關節(jié)炎常用影像學檢查第5頁，共28頁，2023年，2月20日，星期日骨關節(jié)炎：關節(jié)軟骨變薄，關節(jié)間隙變窄軟骨下硬化、骨贅與囊腫形成一般沒有骨質疏松炎癥性關節(jié)炎-如類風濕性關節(jié)炎彌漫性改變關節(jié)間隙多部位狹窄邊緣或中心性侵蝕關節(jié)周圍骨質疏松與關節(jié)周圍軟組織腫脹軟骨下硬化極少或沒有膝關節(jié)炎后影像學表現(xiàn)第6頁，共28頁，2023年，2月20日，星期日膝骨關節(jié)炎美國風濕病協(xié)會膝骨關節(jié)炎診斷標準：膝關節(jié)疼痛和X線顯示骨贅和以下三項中至少一項：年齡大于50歲晨僵時間小于30分鐘活動時捻挫感不是有關節(jié)軟骨磨損和關節(jié)周圍骨質增生就能診斷膝關節(jié)骨性關節(jié)炎。第7頁，共28頁，2023年，2月20日，星期日膝骨關節(jié)炎軟骨磨損等原因導致下肢力線改變雙膝骨性關節(jié)炎，雙下肢力線明顯改變。單側膝關節(jié)置換后手術側下肢力線基本恢復正常第8頁，共28頁，2023年，2月20日，星期日Kellgren-Lawrance(K-L)X線分級標準[2]0級：正常。I級：關節(jié)間隙可疑變窄，可能有骨贅。Ⅱ級：有明顯的骨贅，關節(jié)間隙輕度變窄。Ⅲ級：中等量骨贅，關節(jié)間隙變窄較明確，軟骨下骨骨質輕度硬化改變，范圍較小。IV級：大量骨贅形成，可波及軟骨面，關節(jié)間隙明顯變窄，硬化改變極為明顯，關節(jié)肥大及明顯畸形。第9頁，共28頁，2023年，2月20日，星期日膝骨性關節(jié)炎嚴重性指數(shù)(ISOA)[3]疼痛不適、步行能力和日常生活受累程度3個部分進行評分,正常為0分,最重8分?？偡?～4為輕度,5～7為中度,8～10為重度,11～13為很嚴重,≥14為極嚴重。計分項目疼痛不適步行能力日常生活受累程度總分分數(shù)正常為0分,最重8分?？偡?～4為輕度,5～7為中度,8～10為重度,11～13為很嚴重,≥14為極嚴重。第10頁，共28頁，2023年，2月20日，星期日KSS評分：1989年由美國膝關節(jié)協(xié)會(theAmericankneesociety)對膝關節(jié)骨性關節(jié)炎嚴重程度評分第11頁，共28頁，2023年，2月20日，星期日膝骨關節(jié)炎常用手術方式關節(jié)鏡手術：關節(jié)清理術、游離體摘除、半月板切除、滑膜切除截骨術：

脛骨截骨、腓骨截骨股骨、髁上截骨膝關節(jié)置換：三間室膝關節(jié)置換（TKA）、單髁膝關節(jié)置換（UKA）、

髕骨表面置換第12頁，共28頁，2023年，2月20日，星期日膝關節(jié)鏡下清理、沖洗術常用方式：關節(jié)清理術、游離體摘除術、半月板切除術、鏡下滑膜切除等姑息性手術優(yōu)點：創(chuàng)傷小，恢復快適宜人群：較年輕患者或者關節(jié)病早期患者缺點：部分人群遠期效果不佳第13頁，共28頁，2023年，2月20日，星期日截骨術包括脛骨上端高位截骨、腓骨高位截骨、股骨髁上截骨。截骨術作用：改善下肢力線，使脛股關節(jié)保持5°~7°外翻，使膝關節(jié)負荷由損壞的關節(jié)間隙腔移到比較正常的關節(jié)間隙腔。適宜人群：相對應側的關節(jié)腔隙基本正常，膝關節(jié)穩(wěn)定，且有接近正常關節(jié)的活動度的患者。第14頁，共28頁，2023年，2月20日，星期日術后術后6月術后2月術后18月脛骨上端高位截骨術、

腓骨高位截骨術適宜人群：膝關節(jié)骨關節(jié)炎，因膝關節(jié)疼痛及功能障礙影響工作和生活，且非手術治療無效。骨關節(jié)炎在X線片上顯示以內髁病變?yōu)橹?，而且內翻畸形范圍不應超過5°。手術后病人能夠使用拐杖，術后有足夠的肌力進行康復鍛煉。膝關節(jié)屈伸活動范圍>90°，攣縮屈曲畸形不超過10°?；紓妊苷?，沒有嚴重的動脈缺血或大靜脈曲張。

第15頁，共28頁，2023年，2月20日，星期日脛骨上端高位截骨術、

腓骨高位截骨術不適宜因素：年齡大于65歲者→考慮性膝關節(jié)置換膝關節(jié)外翻→效果不佳、可能加快關節(jié)退變→股骨髁上截骨、關節(jié)置換膝關節(jié)韌帶不穩(wěn)定，有前后或者側方異?；顒印P節(jié)不穩(wěn)，加快關節(jié)退變

第16頁，共28頁，2023年，2月20日，星期日三間室膝關節(jié)置換（TKA）手術目的：解除嚴重關節(jié)炎引起的疼痛手術前提：排除引起下肢級膝關節(jié)疼痛的其他原因，比如源于脊柱疾病的放射痛、同側髖關節(jié)引起的牽涉痛、周圍血管病、半月板病變等。因為假體壽命等原因的影響，適用于：年齡較大，活動較少患者多關節(jié)受累導致功能障礙的年輕患者(類風濕性關節(jié)炎、股骨壞死并髁軟骨下股塌陷等)軟骨鈣化等原因導致的關節(jié)軟骨間隙消失患者關節(jié)畸形嚴重，影響關節(jié)功能及遠期關節(jié)置換效果患者第17頁，共28頁，2023年，2月20日，星期日絕對禁忌癥：最近或既往有過膝關節(jié)化膿性感染、其他部位存在未治愈感染、繼發(fā)于肌無力的反屈畸形、無疼痛、功能良好的融合膝、伸膝裝置不完整或者嚴重膝關節(jié)功能不全三間室膝關節(jié)置換（TKA）相對禁忌癥：任何可能對手術預后產生不良影響的情況，如不能耐受麻醉、康復不能達到術后療效、靜脈瘀滯反復發(fā)生蜂窩組織炎、膝關節(jié)附近骨髓炎病史等。李某，女，49歲，類風濕性關節(jié)炎第18頁，共28頁，2023年，2月20日，星期日單髁膝關節(jié)置換（UKA）優(yōu)勢：手術創(chuàng)傷小；康復時間短；術后平均活動范圍大；保留交叉韌帶本體感覺功能；術后患者體驗更接近于正常；保留骨質，不增加遠期翻修難度。適宜人群：年齡較大，體型偏瘦，不行UKA就需性TKA的單間室病變患者單間室病變的年輕患者第19頁，共28頁，2023年，2月20日，星期日膝關節(jié)置換爭議髕骨表面置換是否于三間室膝關節(jié)置換(TKA)同時進行存在爭議同時進行雙膝關節(jié)置換還是分期進行兩側膝關節(jié)置換存在爭議單髁膝關節(jié)置換（UKA）技術較年輕，術后遠期患者生存率是否能接近TKA效果存在爭議第20頁，共28頁，2023年，2月20日，星期日根據(jù)上述標準結合患者癥狀，選擇保守治療或者合適的手術方式。右側是我院為(K-L)分級IV級，ISOA分級極嚴重，KSS評分52分患者進行的雙側膝關節(jié)分期置換術后下肢全長X線正位片。膝關節(jié)置換第21頁，共28頁，2023年，2月20日，星期日髖骨關節(jié)炎原發(fā)性：發(fā)病原因不明，無遺傳缺陷，無權屬代謝級內分泌異常，髖關節(jié)無創(chuàng)傷、感染、先天性畸形等病史，多見于50歲以上肥胖型患者。多關節(jié)受累，發(fā)展慢，預后較好，白種人較多，有色人種較少。繼發(fā)性：發(fā)病前髖關節(jié)有某些病變存在，如髖部骨折、脫位；髖臼先天發(fā)育不良、股骨頭缺血壞死、髖關節(jié)感染、類風濕性關節(jié)炎等。病程進展快，發(fā)病年齡輕，預后較差。后期兩種疾病的臨床表現(xiàn)、病理表現(xiàn)基本相同。早期區(qū)分不同類型對治療方案選擇及預后有重要意義。第22頁，共28頁，2023年，2月20日，星期日髖骨關節(jié)炎手術方式保留髖關節(jié)手術：髖臼骨贅切除術、髖臼囊性變手術治療：實用價值小，現(xiàn)多已不用。股骨近端截骨術:改變下肢生物力線，適合髖骨性關節(jié)炎早期，且股骨頭保留有軟骨、無塌陷，髖關節(jié)有接近正常的活動范圍。髖關節(jié)松解術：改變關節(jié)退行性變過程，增寬關節(jié)間隙，部分愈合囊性變。第23頁，共28頁，2023年，2月20日，星期日髖骨關節(jié)炎手術方式關節(jié)成形術：髖關節(jié)固定術：適應于病變限于一側關節(jié)、關節(jié)面破壞嚴重、疼痛嚴重、病人愿意接受術后髖關節(jié)強直狀態(tài)。對于不能行髖關節(jié)置換的補救手術。髖關節(jié)置換：幾乎適用于所有髖關節(jié)疾病引起的慢性不適合顯著功能障礙患者。但是并非解決髖關節(jié)疼痛的唯一手術方式。第24頁，共28頁，2023年，2月20日，星期日股骨頭缺血性壞死不同病因破壞了股骨頭的血液供應所造成的最終后果，是臨床上最常見的引起髖關節(jié)骨性關節(jié)的疾病。常見病因有外傷累計髖關節(jié)、長期飲酒、長期服用或使用糖皮質激素等。張×，男，38歲，長期飲酒10余年，每日150ml左右雙側股骨頭無菌性壞死。第25頁，共28頁，2023年，2月20日，星期日股骨頭缺血性壞死ARCO分期國際骨循環(huán)研究會(theAssociationResearchCirculationOsseuse，ARCO1992年修訂)

0期：骨活檢結果與缺血性壞死一致，但其他所有檢查均正常。

Ⅰ期：骨掃描陽性或MRI陽性或二者均呈陽性，依賴股骨頭累及的位置，病變再分為內側、中央及外側。

ⅠA：股骨頭受累＜15％。

ⅠB：股骨頭受累15％～30％。

ⅠC：股骨頭受累＞30％。Ⅱ期：X線片異常(股骨頭斑點狀表現(xiàn)，骨硬化，囊腫形成及骨質稀疏)，在X線片及CT片上無股骨頭塌陷，骨掃描及MRI呈陽性，髖臼無改變，依賴股骨頭受累的位置，病變細分為內側、中央及外側。

ⅡA：股骨頭受累＜15％。ⅡB：股骨頭受累～30％。ⅡC：股骨頭受累＞30％。Ⅲ期：新月征，依股骨頭受累位置，病變可細分為內側，中央及外側。

ⅢA：新月征，新月征＜15％或股骨頭塌陷＞2mm。

ⅢB：新月征15％～30％或股骨頭塌陷2～4mm。

ⅢC：新月征＞30％或股骨頭塌陷＞4mm。Ⅳ期：放射線示股骨頭關節(jié)面變扁，關節(jié)間隙變窄，髖臼出現(xiàn)硬化，囊性變及邊緣骨贅。內股骨頭受累范圍以MRI確定，股骨頭塌陷依賴正、側位X線片，新月征百分比是指新月征長度對股骨頭關節(jié)面的長度比。第26頁，共28頁，2023年，2月20日，星期日股骨頭缺血性壞死手術方式選擇股骨頭髓芯鉆孔減壓術：股骨頭壞