化膿性腦膜炎病例討論第1頁/共21頁病例介紹姓名：王某某；性別：女；年齡：58歲；

既往史基本信息

高血壓8年，最高血壓大于180/？mmHg，平時口服氨氯地平控制血壓尚可，4年行右側三叉神經(jīng)手術。第2頁/共21頁主因“頭痛、發(fā)熱伴惡心、嘔吐20+天，再發(fā)1周”入院。病例介紹現(xiàn)病史主訴：患者入院前20+天無明顯誘因出現(xiàn)頭痛，以額、雙側顳部為主，脹痛為主，程度劇烈，持續(xù)約數(shù)十分鐘，頭痛間斷減輕，伴間斷寒戰(zhàn)、發(fā)熱，最高體溫39℃，伴惡心、嘔吐，呈噴射狀嘔吐，為胃內(nèi)容物，伴四肢乏力及走路不穩(wěn)，伴腹瀉1天，為水樣便?；颊哂诋?shù)蒯t(yī)院診治，10天后基本好轉(zhuǎn)出院，7天前頭痛、發(fā)熱、嘔吐癥狀再次出現(xiàn)，急診以“頭痛待診”收入我科?；颊甙l(fā)病以來精神食欲睡眠差，大小便正常。

第3頁/共21頁病例介紹既往史

患者既往有高血壓病史，無糖尿病、心臟病、乙肝、結核等病史。無藥物過敏。第4頁/共21頁病例介紹入院查體：體溫：38.2℃，脈搏：94次/分，呼吸：19次/分，血壓：134/98mmHg，急性面容，神志嗜睡，精神尚可，問答切題，全身淺表淋巴結未觸及腫大。雙側瞳孔等大等圓，直徑3.5mm，對光反射靈敏，頸阻(+)。左上肢肌力5級，左下肢肌力4級，右上肢肌力5級，右下肢肌力4級，肌張力均正常。初步診斷：1.頭痛待診：顱內(nèi)感染？

2.高血壓病3級很高危組實驗室檢查：血常規(guī)WBC:15.71X109/LNEUT%:90.8%第5頁/共21頁思考？如何診斷？如何護理？第6頁/共21頁化膿性腦膜炎●

定義●

病因及發(fā)病機制●

臨床表現(xiàn)●輔助檢查●診斷●治療●護理診斷●護理措施第7頁/共21頁定義化膿性腦膜炎（purulentmeningitis）

是由化膿性細菌感染所指的腦脊膜炎癥，是中樞神經(jīng)系統(tǒng)常見的化膿性感染。通常急性起病，好發(fā)于嬰幼兒和兒童。第8頁/共21頁腦和脊髓表面有三層被膜和三個潛在的腔隙外內(nèi)骨膜硬膜蛛網(wǎng)膜軟腦膜硬膜外隙硬軟硬膜下隙蛛網(wǎng)膜下隙腦脊液第9頁/共21頁病因及發(fā)病機制最常見的致病菌為肺炎球菌、腦膜炎雙球菌及流感嗜血桿菌B型，其次是金黃色葡萄菌、鏈球菌、大腸桿菌、變性桿菌、厭氧桿菌、沙門菌及銅綠假單胞菌等來源可因心、肺以及其他臟器感染波及到腦室和蛛網(wǎng)膜下腔系統(tǒng)，或由顱骨、椎骨或腦實質(zhì)感染病灶直接蔓延引起，部分也可以通過顱骨、鼻竇或乳突骨折或神經(jīng)外科手術侵入蛛網(wǎng)膜下腔引起感染，由腰椎穿刺引起者罕見致病細菌經(jīng)血液循環(huán)侵入蛛網(wǎng)膜下腔后，由于腦脊液缺乏有效的免疫防御，細菌大量繁殖，菌壁抗原成分及某些介導炎性反應的細胞因子刺激血管內(nèi)皮細胞，促使中性粒細胞進入中樞神經(jīng)系統(tǒng)，誘發(fā)一系列軟腦膜的炎性病理改變。第10頁/共21頁病原菌入侵途徑●血源性（絕大多數(shù)）；●鄰近組織器官感染擴散；●異常通道直接入侵。第11頁/共21頁臨床表現(xiàn)感染癥狀發(fā)熱、寒戰(zhàn)或上呼吸道感染表現(xiàn)等腦膜刺激征表現(xiàn)為頸項強直，克氏征和布氏征陽性。但新生兒、老年人或昏迷患者腦膜刺激征常常不明顯顱內(nèi)壓增高表現(xiàn)為劇烈頭痛、嘔吐、意識障礙等。腰穿時檢測顱內(nèi)壓明顯升高，有的在臨床上甚至形成腦疝局灶癥狀部分患者可出現(xiàn)局灶性神經(jīng)功能損害的癥狀，如偏癱、失語等第12頁/共21頁輔助檢查1.血常規(guī)白細胞計數(shù)增加，通常為（10-30）*109/L，以中性粒細胞為主，偶可正?；虺^40*109/L2.腦脊液檢查壓力常升高，外觀渾濁或呈膿性，細胞數(shù)明顯增高，以中性粒細胞為主，蛋白升高，糖含量下降,氯化物降低，腦脊液涂片革蘭染色陽性率在60%以上，細菌培養(yǎng)陽性率在80%以上3.影像學檢查MRI診斷價值高于CT4.其他血細菌培養(yǎng)第13頁/共21頁診斷●

早期診斷，早期治療；

任何發(fā)熱，伴驚厥、意識障礙、顱壓高或腦膜刺激征，而原因不明者，均應考慮此病。●注意幼嬰、新生兒的不典型表現(xiàn)●

腦脊液檢查是確診的主要依據(jù)常規(guī)檢查：壓力、外觀、白細胞計數(shù)；生化檢查：糖蛋白氯化物尋找病原菌：涂片Gram’s染色、培養(yǎng)（藥敏）第14頁/共21頁

幾種主要顱內(nèi)疾病的腦脊液改變腦脊液壓力(mmH2O）外觀 白細胞數(shù)(個/106）Pandy試驗

蛋白

(g/L）

糖(mmol/L）

其它改變正常

＜180＜1.76Kpa

清

＜10

－0.2

～0.42.8～4.5氯化物110～120mmol/L

化膿性腦膜炎

高米湯樣

數(shù)百～數(shù)萬,多核為主++～+++明顯增高

明顯減少涂片、培養(yǎng)可發(fā)現(xiàn)致病菌。氯化物可降低。 結核性腦膜炎高或較高 毛玻璃數(shù)十～數(shù)百，淋巴為主+～+++明顯增高（通常1克以上）

減少薄膜涂片、培養(yǎng)可發(fā)現(xiàn)結核菌。氯化物可降低

病毒性腦、腦膜炎

正?；蜉^高清、或不太清正常～數(shù)百，淋巴為主±～++正?；蛏栽黾?/p>

正常特異性抗體增高，可分離出病毒 隱球菌性腦膜炎

高不太清數(shù)十～數(shù)百，淋巴為主+～+++增多（通常1克以上）減少墨汁涂片、真菌培養(yǎng)可發(fā)現(xiàn)真菌。氯化物可降低。 第15頁/共21頁治療抗菌治療應掌握的原則是及早使用抗生素，通常在確定病原菌之前使用廣譜抗生素，若明確病原菌則應選用抗生素激素治療激素可以抑制炎性細胞因子的釋放，穩(wěn)定血腦屏障。對癥支持治療顱壓高者可脫水降顱壓。高熱者使用物理降溫或使用退熱劑。癲癇發(fā)作者給予抗癲癇藥物以終止發(fā)作第16頁/共21頁護理診斷1、體溫過高與細菌感染有關2、營養(yǎng)失調(diào)低于機體需要量，與攝入不足、機體消耗增多有關。3、有皮膚受損的危險3、潛在并發(fā)癥：顱內(nèi)壓增高征與顱內(nèi)感染、水電解質(zhì)紊亂、硬腦膜下積液等有關。4、有受傷的危險與行走不穩(wěn)有關。5、焦慮與恐懼與擔心預后有關。第17頁/共21頁護理措施1.高熱的護理保持病室的溫度在18℃～22℃，濕度50％～60％。鼓勵患者多飲水，降溫的方法可用物理降溫（頭枕冰袋、酒精擦浴、溫水?。?、藥物降溫，每4h測體溫一次，并記錄。2.飲食護理給予高蛋白、高熱量、高維生素飲食，少量多餐，每日4～6次。每次進餐前后，做好口腔護理。觀察患者進食和嘔吐情況，必要時，給予靜脈輸液補充熱量。3.觀察病情對癥處理囑患者側臥位或頭偏向一側，防止窒息發(fā)生。密切觀察神志、瞳孔的變化，如有異常（脈搏減慢、呼吸節(jié)律不規(guī)則、瞳孔不等大等圓、對光反射減弱或消失）立即報告醫(yī)生并做好搶救準備。遵醫(yī)囑給予抗生素、鎮(zhèn)靜、脫水藥。準確記錄24h出入量，防止體液不足的發(fā)生。備好搶救藥品及急救設備（氧氣、吸痰器、人工呼吸機等）。第18頁/共21頁護理措施4.藥物治療的護理了解各種藥物的作用及副作用，了解各種藥物配伍禁忌及使用要求，保證藥物發(fā)揮最大的治療效果。如脫水藥，應在30min進入體內(nèi)，有利于迅速提高血漿滲透壓，降低顱內(nèi)壓力，防止腦疝發(fā)生?？股貞此幬镅獫舛戎芷诮o