醫(yī)療質(zhì)量關(guān)鍵制度學(xué)習(xí)醫(yī)療質(zhì)量核心制度學(xué)習(xí)第1頁一、首診醫(yī)師負(fù)責(zé)制醫(yī)療質(zhì)量核心制度學(xué)習(xí)第2頁（一）、第一次接診醫(yī)師或科室為首診醫(yī)師和首診科室，首診醫(yī)師對患者檢驗、診療、治療、搶救、轉(zhuǎn)院和轉(zhuǎn)科等工作負(fù)責(zé)。

（二）、首診醫(yī)師必須詳細(xì)問詢病史，進行體格檢驗、必要輔助檢驗和處理，并認(rèn)真統(tǒng)計病歷。對診療明確患者應(yīng)主動治療或提出處理意見；對診療還未明確患者應(yīng)在對癥治療同時，應(yīng)及時請上級醫(yī)師或相關(guān)科室醫(yī)師會診。

醫(yī)療質(zhì)量核心制度學(xué)習(xí)第3頁（三）、首診醫(yī)師下班前，應(yīng)將患者移交接班醫(yī)師，把患者病情及需注意事項交待清楚，并認(rèn)真做好交接班統(tǒng)計。

（四）、對急、危、重患者，首診醫(yī)師應(yīng)采取主動辦法負(fù)責(zé)實施搶救。如為非所屬專業(yè)疾病或多科疾病，應(yīng)組織相關(guān)科室會診或匯報醫(yī)院主管部門組織會診。危重癥患者如需檢驗、住院或轉(zhuǎn)院者，首診醫(yī)師應(yīng)陪同或安排醫(yī)務(wù)人員陪同護送；如接診醫(yī)院條件所限，需轉(zhuǎn)院者，首診醫(yī)師應(yīng)與所轉(zhuǎn)醫(yī)院聯(lián)絡(luò)安排后再予轉(zhuǎn)院。

（五）、首診醫(yī)師在處理患者，尤其是急、危、重患者時，有組織相關(guān)人員會診、決定患者收住科室等醫(yī)療行為決定權(quán)，任何科室、任何個人不得以任何理由推諉或拒絕。

醫(yī)療質(zhì)量核心制度學(xué)習(xí)第4頁二、三級醫(yī)師查房制度醫(yī)療質(zhì)量核心制度學(xué)習(xí)第5頁（一）、醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)建立三級醫(yī)師治療體系，實施主任醫(yī)師（或副主任醫(yī)師）、主治醫(yī)師和住院醫(yī)師三級醫(yī)師查房制度。

（二）、主任醫(yī)師（副主任醫(yī)師）或主治醫(yī)師查房，應(yīng)有住院醫(yī)師和相關(guān)人員參加。主任醫(yī)師（副主任醫(yī)師）查房每七天2次；主治醫(yī)師查房每日1次。住院醫(yī)師對所管患者實施二十四小時負(fù)責(zé)制，實施早晚查房。

醫(yī)療質(zhì)量核心制度學(xué)習(xí)第6頁（三）、對急危重患者，住院醫(yī)師應(yīng)隨時觀察病情改變并及時處理，必要時可請主治醫(yī)師、主任醫(yī)師（副主任醫(yī)師）暫時檢驗患者。

（四）、對新入院患者，住院醫(yī)師應(yīng)在入院8小時內(nèi)查看患者，主治醫(yī)師應(yīng)在48小時內(nèi)查看患者并提出處理意見，主任醫(yī)師（副主任醫(yī)師）應(yīng)在72小時內(nèi)查看患者并對患者診療、治療、處理提出指導(dǎo)意見。

（五）、查房前要做好充分準(zhǔn)備工作，如病歷、X光片、各項相關(guān)檢驗匯報及所需要檢驗器材等。查房時，住院醫(yī)師要匯報病歷摘要、當(dāng)前病情、檢驗化驗結(jié)果及提出需要處理問題。上級醫(yī)師可依據(jù)情況做必要檢驗，提出診治意見，并做出明確指示。

醫(yī)療質(zhì)量核心制度學(xué)習(xí)第7頁（六）、查房內(nèi)容：

1、住院醫(yī)師查房，要求重點巡視急危重、疑難、待診療、新入院、手術(shù)后患者，同時巡視普通患者；檢驗化驗匯報單，分析檢驗結(jié)果，提出深入檢驗或治療意見；核查當(dāng)天醫(yī)囑執(zhí)行情況；給予必要暫時醫(yī)囑、次晨特殊檢驗醫(yī)囑；問詢、檢驗患者飲食情況；主動征求患者對醫(yī)療、飲食等方面意見。

2、主治醫(yī)師查房，要求對所管患者進行系統(tǒng)查房。尤其對新入院、急危重、診療未明及治療效果不佳患者進行重點檢查與討論；聽取住院醫(yī)師和護士意見；傾聽患者陳說；檢驗病歷；了解患者病情改變并征求對醫(yī)療、護理、飲食等意見；核查醫(yī)囑執(zhí)行情況及治療效果。

3、主任醫(yī)師（副主任醫(yī)師）查房，要處理疑難病例及問題；審查對新入院、重危患者診療、診療計劃；決定重大手術(shù)及特殊檢驗治療；抽查醫(yī)囑、病歷、醫(yī)療、護理質(zhì)量；聽取醫(yī)師、護士對診療護理意見；進行必要教學(xué)工作；決定患者出院、轉(zhuǎn)院等。

醫(yī)療質(zhì)量核心制度學(xué)習(xí)第8頁三、疑難病例討論制度醫(yī)療質(zhì)量核心制度學(xué)習(xí)第9頁（一）、凡遇疑難病例、入院三天內(nèi)未明確診療、治療效果不佳、病情嚴(yán)重等均應(yīng)組織會診討論。

（二）、會診由科主任或主任醫(yī)師（副主任醫(yī)師）主持，召集相關(guān)人員參加，認(rèn)真進行討論，盡早明確診療，提出治療方案。

（三）、主管醫(yī)師須事先做好準(zhǔn)備，將相關(guān)材料整理完善，寫出病歷摘要，做好講話準(zhǔn)備。

（四）、主管醫(yī)師應(yīng)作好書面統(tǒng)計，并將討論結(jié)果統(tǒng)計于疑難病例討論統(tǒng)計本。統(tǒng)計內(nèi)容包含：討論日期、主持人及參加人員專業(yè)技術(shù)職務(wù)、病情匯報及討論目標(biāo)、參加人員講話、討論意見等，確定性或結(jié)論性意見統(tǒng)計于病程統(tǒng)計中。

醫(yī)療質(zhì)量核心制度學(xué)習(xí)第10頁四、會診制度醫(yī)療質(zhì)量核心制度學(xué)習(xí)第11頁（一）、醫(yī)療會診包含：急診會診、科內(nèi)會診、科間會診、全院會診、院外會診等。

醫(yī)療質(zhì)量核心制度學(xué)習(xí)第12頁（二）、急診會診能夠電話或書面形式通知相關(guān)科室，相關(guān)科室在接到會診通知后，應(yīng)在15分鐘內(nèi)到位。會診醫(yī)師在簽署會診意見時應(yīng)注明時間（詳細(xì)到分鐘）。

（三）、科內(nèi)會診標(biāo)準(zhǔn)上應(yīng)每七天舉行一次，全科人員參加。主要對本科疑難病例、危重病例、手術(shù)病例、出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥病例或含有科研教學(xué)價值病例等進行全科會診。會診由科主任或總住院醫(yī)師負(fù)責(zé)組織和召集。會診時由主管醫(yī)師匯報病歷、診治情況以及要求會診目標(biāo)。經(jīng)過廣泛討論，明確診療治療意見，提升科室人員業(yè)務(wù)水平。

（四）、科間會診：患者病情超出本科專業(yè)范圍，需要其它?？茙椭\療者，需行科間會診?？崎g會診由主管醫(yī)師提出，填寫會診單，寫明會診要求和目標(biāo)，送交被邀請科室。應(yīng)邀科室應(yīng)在二十四小時內(nèi)派主治醫(yī)師以上人員進行會診。會診時主管醫(yī)師應(yīng)在場陪同，介紹病情，聽取會診意見。會診后要填寫會診統(tǒng)計。

醫(yī)療質(zhì)量核心制度學(xué)習(xí)第13頁（五）、全院會診：病情疑難復(fù)雜且需要多科共同協(xié)作者、突發(fā)公共衛(wèi)生事件、重大醫(yī)療糾紛或一些特殊患者等應(yīng)進行全院會診。全院會診由科室主任提出，報醫(yī)政（務(wù)）科同意或由醫(yī)政（務(wù)）科指定并決定會診日期。會診科室應(yīng)提前將會診病例病情摘要、會診目標(biāo)和擬邀請人員報醫(yī)政（務(wù)）科，由其通知相關(guān)科室人員參加。會診時由醫(yī)政（務(wù)）科或申請會診科室主任主持召開，業(yè)務(wù)副院長和醫(yī)政（務(wù)）科長標(biāo)準(zhǔn)上應(yīng)該參加并作總結(jié)歸納，應(yīng)力爭統(tǒng)一明確診治意見。主管醫(yī)師認(rèn)真做好會診統(tǒng)計，并將會診意見摘要記入病程統(tǒng)計。

醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)有選擇性地對全院死亡病例、糾紛病例等進行學(xué)術(shù)性、回顧性、借鑒性總結(jié)分析和討論，標(biāo)準(zhǔn)一年舉行≥2次，由醫(yī)政（務(wù)）科主持，參加人員為醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量控制與管理委員會組員和相關(guān)科室人員。

醫(yī)療質(zhì)量核心制度學(xué)習(xí)第14頁（六）、院外會診。邀請外院醫(yī)師會診或派本院醫(yī)師到外院會診，須按照衛(wèi)生部《醫(yī)師外出會診管理暫行要求》（衛(wèi)生部42號令）相關(guān)要求執(zhí)行。

醫(yī)療質(zhì)量核心制度學(xué)習(xí)第15頁五、危重患者搶救制度醫(yī)療質(zhì)量核心制度學(xué)習(xí)第16頁（一）、制訂醫(yī)院突發(fā)公共衛(wèi)生事件應(yīng)急預(yù)案和各專業(yè)常見危重患者搶救技術(shù)規(guī)范，并建立定時培訓(xùn)考評制度。

（二）、對危重患者應(yīng)主動進行救治，正常上班時間由主管患者三級醫(yī)師醫(yī)療組負(fù)責(zé)，非正常上班時間或特殊情況（如主管醫(yī)師手術(shù)、門診值班或請假等）由值班醫(yī)師負(fù)責(zé)，重大搶救事件應(yīng)由科主任、醫(yī)政（務(wù)）科或院領(lǐng)導(dǎo)參加組織。

（三）、主管醫(yī)師應(yīng)依據(jù)患者病情適時與患者家眷（或隨從人員）進行溝通，口頭（搶救時）或書面通知病危并簽字。

醫(yī)療質(zhì)量核心制度學(xué)習(xí)第17頁（四）、在搶救危重癥時，必須嚴(yán)格執(zhí)行搶救規(guī)程和預(yù)案，確保搶救工作及時、快速、準(zhǔn)確、無誤。醫(yī)護人員要親密配合，口頭醫(yī)囑要求準(zhǔn)確、清楚，護士在執(zhí)行口頭醫(yī)囑時必須復(fù)述一遍。在搶救過程中要作到邊搶救邊統(tǒng)計，統(tǒng)計時間應(yīng)詳細(xì)到分鐘。未能及時統(tǒng)計，相關(guān)醫(yī)務(wù)人員應(yīng)該在搶救結(jié)束后6小時內(nèi)據(jù)實補記，并加以說明。

（五）、搶救室應(yīng)制度完善，設(shè)備齊全，性能良好。搶救用具必須實施“五定”，即定數(shù)量、定地點、定人員管理、定時消毒滅菌、定時檢驗維修。

醫(yī)療質(zhì)量核心制度學(xué)習(xí)第18頁六、手術(shù)分級管理制度醫(yī)療質(zhì)量核心制度學(xué)習(xí)第19頁（一）、手術(shù)分類

依據(jù)手術(shù)過程復(fù)雜性和手術(shù)技術(shù)要求，把手術(shù)分為四類：

1、四類手術(shù)：手術(shù)過程簡單，手術(shù)技術(shù)難度低普通常見小手術(shù)。

2、三類手術(shù)：手術(shù)過程不復(fù)雜，手術(shù)技術(shù)難度不大各種中等手術(shù)；

3、二類手術(shù)：手術(shù)過程較復(fù)雜，手術(shù)技術(shù)有一定難度各種重大手術(shù)；

4、一類手術(shù)：手術(shù)過程復(fù)雜，手術(shù)技術(shù)難度大各種手術(shù)。

醫(yī)療質(zhì)量核心制度學(xué)習(xí)第20頁（二）、手術(shù)醫(yī)師分級

全部手術(shù)醫(yī)師均應(yīng)依法取得執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格，且執(zhí)業(yè)地點在本院。依據(jù)其取得衛(wèi)生技術(shù)資格及其對應(yīng)受聘職務(wù)，要求手術(shù)醫(yī)師分級。

1、住院醫(yī)師

2、主治醫(yī)師

3、副主任醫(yī)師：（1）低年資副主任醫(yī)師：擔(dān)任副主任醫(yī)師3年以內(nèi)。（2）高年資副主任醫(yī)師：擔(dān)任副主任醫(yī)師3年以上。

4、主任醫(yī)師

醫(yī)療質(zhì)量核心制度學(xué)習(xí)第21頁（三）、各級醫(yī)師手術(shù)范圍

1、住院醫(yī)師：在上級醫(yī)師指導(dǎo)下，逐步開展并熟練掌握四類手術(shù)。

2、主治醫(yī)師：熟練掌握三、四類手術(shù)，并在上級醫(yī)師指導(dǎo)下，逐步開展二類手術(shù)。

3、低年資副主任醫(yī)師：熟練掌握二、三、四類手術(shù)，在上級醫(yī)師參加指導(dǎo)下，逐步開展一類手術(shù)。

4、高年資副主任醫(yī)師：熟練完成二、三、四類手術(shù)，在主任醫(yī)師指導(dǎo)下，開展一類手術(shù)。亦可依據(jù)實際情況單獨完成部分一類手術(shù)、開展新手術(shù)。

5、主任醫(yī)師：熟練完成各類手術(shù)，尤其是完成開展新手術(shù)或引進新手術(shù)，或重大探索性科研項目手術(shù)。

醫(yī)療質(zhì)量核心制度學(xué)習(xí)第22頁（四）、術(shù)審批權(quán)限

1、正常手術(shù)：標(biāo)準(zhǔn)上經(jīng)科室術(shù)前討論，由科主任或科主任授權(quán)科副主任審批。

2、特殊手術(shù)：凡屬以下之一可視作特殊手術(shù)，須經(jīng)科室認(rèn)真進行術(shù)前討論，經(jīng)科主任簽字后，報醫(yī)政（務(wù)）科立案，必要時經(jīng)院內(nèi)會診或報主管院領(lǐng)導(dǎo)審批。但在急診或緊急情況下，為搶救患者生命，主管醫(yī)師應(yīng)當(dāng)機立斷，爭分奪秒，主動搶救，并及時向上級醫(yī)師和總值班匯報，不得延誤搶救時機。

（1）手術(shù)可能造成毀容或致殘；

（2）同一患者因并發(fā)癥需再次手術(shù)；

（3）高風(fēng)險手術(shù)；

（4）本單位新開展手術(shù)；

（5）無主患者、可能引發(fā)或包括司法糾紛手術(shù)；

（6）被手術(shù)者系外賓，華僑，港、澳、臺同胞，特殊人士等；

（7）外院醫(yī)師來院參加手術(shù)者、異地行醫(yī)必須按《中華人民共和國執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》相關(guān)要求辦理相關(guān)手續(xù)。

醫(yī)療質(zhì)量核心制度學(xué)習(xí)第23頁七、術(shù)前討論制度醫(yī)療質(zhì)量核心制度學(xué)習(xí)第24頁（一）、對重大、疑難、致殘、主要器官摘除及新開展手術(shù)，必須進行術(shù)前討論。

（二）、術(shù)前討論會由科主任主持，科內(nèi)全部醫(yī)師參加，手術(shù)醫(yī)師、護士長和責(zé)任護士必須參加。

（三）、討論內(nèi)容包含：診療及其依據(jù)；手術(shù)適應(yīng)證；手術(shù)方式、關(guān)鍵點及注意事項；手術(shù)可能發(fā)生危險、意外、并發(fā)癥及其預(yù)防辦法；是否推行了手術(shù)同意書簽字手續(xù)（需本院主管醫(yī)師負(fù)責(zé)談話簽字）；麻醉方式選擇，手術(shù)室配合要求；術(shù)后注意事項，患者思想情況與要求等；檢驗術(shù)前各項準(zhǔn)備工作完成情況。討論情況記入病歷。

（四）、對于疑難、復(fù)雜、重大手術(shù)，病情復(fù)雜需相關(guān)科室配合者，應(yīng)提前2-3天邀請麻醉科及相關(guān)科室人員會診，并做好充分術(shù)前準(zhǔn)備。

醫(yī)療質(zhì)量核心制度學(xué)習(xí)第25頁八、死亡病例討論制度醫(yī)療質(zhì)量核心制度學(xué)習(xí)第26頁一、病人死亡后，必須在死亡后一周內(nèi)進行死亡病例討論。

二、包括糾紛和刑事案件死亡病例必需在6小時內(nèi)完成死亡病例討論。須尸檢病例，待病理匯報后進行，但不遲于2周。三、參加死亡病例討論人員由科室責(zé)任人依據(jù)情況決定。

四、死亡病例討論程序：1、討論前經(jīng)治醫(yī)師必須完成死亡統(tǒng)計。2、討論時經(jīng)治醫(yī)師匯報病情摘要、治療經(jīng)過、死亡原因。3、討論內(nèi)容應(yīng)包含：(1)診療；(2)治療；(3)死亡原因；(4)應(yīng)吸收經(jīng)驗教訓(xùn)。五、死亡討論統(tǒng)計：1、各科建立專用死亡討論統(tǒng)計本，在進行死亡病例討論時，指定人員在死亡討論統(tǒng)計本上按要求進行統(tǒng)計。2、死亡討論統(tǒng)計本應(yīng)指定專員保管，未經(jīng)主管院長或醫(yī)務(wù)科同意，科室外任何人員不得查閱或摘錄。3、經(jīng)治醫(yī)師依據(jù)討論講話內(nèi)容進行綜合整理，經(jīng)科主任或主持人審閱簽字后，附在病歷上。醫(yī)療質(zhì)量核心制度學(xué)習(xí)第27頁九、查對制度醫(yī)療質(zhì)量核心制度學(xué)習(xí)第28頁一、臨床科室

1、開醫(yī)囑、處方或進行治療時，應(yīng)查對患者姓名、性別、床號、住院號（門診號）。

2、執(zhí)行醫(yī)囑時要進行“三查七對”：操作前、操作中、操作后；對床號、姓名、藥名、劑量、時間、使用方法、濃度。

3、清點藥品時和使用藥品前，要檢驗質(zhì)量、標(biāo)簽、失效期和批號，如不符合要求，不得使用。

4、給藥前，注意問詢有沒有過敏史；使用劇、毒、麻、限藥時要經(jīng)過重復(fù)查對；靜脈給藥要注意有沒有變質(zhì)，瓶口有沒有松動、裂縫；給各種藥品時，要注意配伍禁忌。

5、輸血時要嚴(yán)格三查八對制度（見護理關(guān)鍵制度--六、查對制度）確保輸血安全。

醫(yī)療質(zhì)量核心制度學(xué)習(xí)第29頁二、手術(shù)室

1、接患者時，要查對科別、床號、姓名、年紀(jì)、住院號、性別、診療、手術(shù)名稱及手術(shù)部位（左、右）。

2、手術(shù)前，必須查對姓名、診療、手術(shù)部位、配血匯報、術(shù)前用藥、藥品過敏試驗結(jié)果、麻醉方法及麻醉用藥。

3、凡進行體腔或深部組織手術(shù)，要在術(shù)前與縫合前、后清點全部敷料和器械數(shù)。

4、手術(shù)取下標(biāo)本，應(yīng)由巡回護士與手術(shù)者查對后，再填寫病理檢驗送檢。

醫(yī)療質(zhì)量核心制度學(xué)習(xí)第30頁三、藥房

1、配方時，查對處方內(nèi)容、藥品劑量、配伍禁忌。

2、發(fā)藥時，查對藥名、規(guī)格、劑量、使用方法與處方內(nèi)容是否相符；查對標(biāo)簽（藥袋）與處方內(nèi)容是否相符；查對藥品有沒有變質(zhì)，是否超出使用期；查對姓名、年紀(jì)，并交代使用方法及注意事項。

醫(yī)療質(zhì)量核心制度學(xué)習(xí)第31頁四、檢驗科

1、采取標(biāo)本時，要查對科別、床號、姓名、檢驗?zāi)繕?biāo)。

2、搜集標(biāo)本時，查對科別、姓名、性別、聯(lián)號、標(biāo)本數(shù)量和質(zhì)量。

3、檢驗時，查對試劑、項目，化驗單與標(biāo)本是否相符。

4、檢驗后，查對目標(biāo)、結(jié)果。

5、發(fā)匯報時，查對科別、病房。

醫(yī)療質(zhì)量核心制度學(xué)習(xí)第32頁五、放射線科

1、檢驗時，查對科別、病房、姓名、年紀(jì)、片號、部位、目標(biāo)。

2、治療時，查對科別、病房、姓名、部位、條件、時間、角度、劑量。

3、發(fā)匯報時，查對科別、病房。

醫(yī)療質(zhì)量核心制度學(xué)習(xí)第33頁六、理療科及針灸室

1、各種治療時，查對科別、病房、姓名、部位、種類、劑量、時間、皮膚。

2、低頻治療時，并查對極性、電流量、次數(shù)。

3、高頻治療時，并檢驗體表、體內(nèi)有沒有金屬異常。

4、針刺治療前，檢驗針數(shù)量和質(zhì)量，取針時，檢驗針數(shù)和有沒有斷針。

醫(yī)療質(zhì)量核心制度學(xué)習(xí)第34頁七、（心電圖、腦電圖、超聲波、基礎(chǔ)代謝等）

1、檢驗時，查對科別、床號、姓名、性別、檢驗?zāi)繕?biāo)。

2、診療時，查對姓名、編號、臨床診療、檢驗結(jié)果。

3、發(fā)匯報時查對科別、病房。

其它科室亦應(yīng)依據(jù)上述要求，制訂本科室工作查對制度。

醫(yī)療質(zhì)量核心制度學(xué)習(xí)第35頁十、病歷書寫基本規(guī)范及病歷管理制度醫(yī)療質(zhì)量核心制度學(xué)習(xí)第36頁（一）、病歷統(tǒng)計應(yīng)該用鋼筆書寫，力爭通順、完整、簡練、準(zhǔn)確，字跡清楚、整齊，不得刪改、倒填、剪切、不得刮擦涂改，醫(yī)師應(yīng)簽全名。（二）、病歷一律用漢字書寫，無正式譯文病名以及藥名等能夠例外，診療、手術(shù)應(yīng)按照疾病和手術(shù)分類名稱填寫。醫(yī)療質(zhì)量核心制度學(xué)習(xí)第37頁（三）、門診病歷書寫要求：1、接診醫(yī)師應(yīng)寫明就診時間（詳細(xì)到分鐘）、病員姓名、性別、年紀(jì)、職業(yè)、籍貫、工作單位或住所。病歷內(nèi)容，包含主訴、現(xiàn)病史、既往史、各種陽性體征和必要陰性體征、診療或初步診療和治療、處理意見等均需記載并簽字。2、間隔時間過久或與前次不一樣病種復(fù)診病員。普通都應(yīng)同初診病員一樣格式書寫。醫(yī)療質(zhì)量核心制度學(xué)習(xí)第38頁3、請求他科會診，應(yīng)將本科初步診治意見及請求會診目標(biāo)在病歷上填寫清楚。5、被邀請會診醫(yī)師應(yīng)在病歷上認(rèn)真統(tǒng)計檢驗所見、診療和處理意見并簽字。6、門診病員需要住院診治時，由醫(yī)師填寫住院證，并在病歷上寫明初步診療。7、門診醫(yī)師對轉(zhuǎn)診病員應(yīng)負(fù)責(zé)填寫轉(zhuǎn)診病歷摘要。醫(yī)療質(zhì)量核心制度學(xué)習(xí)第39頁（四）、住院病歷書寫要求：1、對新入院病員接診醫(yī)師應(yīng)嚴(yán)格按照《病歷書寫規(guī)范》要求認(rèn)真書寫入院統(tǒng)計及首次病程統(tǒng)計，入院統(tǒng)計內(nèi)容包含姓名、性別、年紀(jì)、職業(yè)、籍貫、工作單位或住所、主訴、現(xiàn)病史、既往史、家族史、個人史、女病人月經(jīng)婚育史、男病人婚姻史、體格檢驗、化驗檢驗、特殊檢驗、小結(jié)、初步診療等。首次病程統(tǒng)計內(nèi)容包含姓名、性別、年紀(jì)、職業(yè)、籍貫、工作單位或住所、主訴、病史檢驗、輔助檢驗、初步診療、判別診療、診療計劃。主管醫(yī)師或值班醫(yī)師等簽字。2、住院病歷書寫力爭內(nèi)容真實、準(zhǔn)確、詳盡，要求入院后二十四小時內(nèi)完成，急危病人要求立刻完成。3、病歷可由含有執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格主管醫(yī)師或值班醫(yī)師負(fù)責(zé)書寫并簽字。未取得執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格醫(yī)師可在執(zhí)業(yè)醫(yī)師指導(dǎo)下完成病歷書寫，由執(zhí)業(yè)醫(yī)師審查修改并簽字。4、再次入院者應(yīng)寫再次入院統(tǒng)計。醫(yī)療質(zhì)量核心制度學(xué)習(xí)第40頁5、病程統(tǒng)計包含：病情改變分析、檢驗所見及提醒意義、診療與判別診療、診療辦法及處理后病情改變。凡施行特殊處理時要認(rèn)真統(tǒng)計施行方法和時間，處理當(dāng)初及處理后病人普通情況。病程統(tǒng)計重危病員和驟然惡化病員應(yīng)隨時統(tǒng)計。Ⅰ級護理患者應(yīng)天天統(tǒng)計一次，Ⅱ級護理患者每七天統(tǒng)計兩次，Ⅲ級護理患者每七天統(tǒng)計一次。病程統(tǒng)計由經(jīng)治醫(yī)師負(fù)責(zé)記載。上級醫(yī)師有審查修改下級醫(yī)師病歷統(tǒng)計內(nèi)容、確保統(tǒng)計質(zhì)量責(zé)任義務(wù)，審查修改后簽字。醫(yī)療質(zhì)量核心制度學(xué)習(xí)第41頁6、科內(nèi)或全院性會診及疑難病癥討論，應(yīng)由主管醫(yī)師做詳細(xì)統(tǒng)計，科間會診由被邀醫(yī)師書寫會診統(tǒng)計并簽字。7、手術(shù)病員術(shù)前準(zhǔn)備、術(shù)前討論、手術(shù)統(tǒng)計、麻醉統(tǒng)計、術(shù)后總結(jié)，均應(yīng)詳細(xì)地記入病程統(tǒng)計或另附手術(shù)統(tǒng)計。8、凡移交病員均需由交班醫(yī)師做出交班小結(jié)填入病程統(tǒng)計內(nèi)，階段小結(jié)由經(jīng)治醫(yī)師負(fù)責(zé)填入病程統(tǒng)計內(nèi)。10、凡決定轉(zhuǎn)科或轉(zhuǎn)院病員，經(jīng)治醫(yī)師必須書寫較為詳細(xì)轉(zhuǎn)科或轉(zhuǎn)院統(tǒng)計，上級醫(yī)師審查簽字，轉(zhuǎn)院統(tǒng)計最終由科主任審查簽字。11、各種檢驗匯報單應(yīng)按次序粘貼，各種病情介紹和診療證實書亦應(yīng)附于病歷上。醫(yī)療質(zhì)量核心制度學(xué)習(xí)第42頁12、出院小結(jié)和死亡統(tǒng)計應(yīng)在當(dāng)日完成。出院小結(jié)內(nèi)容包含病歷摘要、各項檢驗關(guān)鍵點，住院期間治療過程及病情轉(zhuǎn)變、效果及出院時情況、出院后注意事項和隨診計劃，由經(jīng)治醫(yī)師書寫，主治醫(yī)師審查簽字。死亡統(tǒng)計除病歷摘要，治療經(jīng)過外，應(yīng)記載搶救辦法、死亡時間、死亡原因，由經(jīng)治醫(yī)師書寫，上級醫(yī)師審查簽字。凡做病了解剖死亡病員應(yīng)有詳細(xì)病了解剖統(tǒng)計及病理診療，死亡病歷討論也應(yīng)做詳細(xì)統(tǒng)計。13、中醫(yī)、中西醫(yī)結(jié)合病歷應(yīng)包含中醫(yī)、中西醫(yī)結(jié)合診療和治療內(nèi)容。醫(yī)療質(zhì)量核心制度學(xué)習(xí)第43頁十一、交接班制度醫(yī)療質(zhì)量核心制度學(xué)習(xí)第44頁（一）、病區(qū)值班需有一、二線和三線值班人員。一線值班人員為取得醫(yī)師資格住院醫(yī)師，二線值班人員為主治醫(yī)師或副主任醫(yī)師，三線值班人員為主任醫(yī)師或副主任醫(yī)師。進修醫(yī)師值班時應(yīng)在本院醫(yī)師指導(dǎo)下進行醫(yī)療工作。

（二）、病區(qū)均實施二十四小時值班制。值班醫(yī)師應(yīng)按時接班，聽取交班醫(yī)師關(guān)于值班情況介紹，接收交班醫(yī)師交辦醫(yī)療工作。

醫(yī)療質(zhì)量核心制度學(xué)習(xí)第45頁（三）、對于急、危、重病患者，必須做好床前交接班。值班醫(yī)師應(yīng)將急、危、重患者病情和全部應(yīng)處理事項，向接班醫(yī)師交待清楚，雙方進行責(zé)任交接班簽字，并注明日期和時間。

（四）、值班醫(yī)師負(fù)責(zé)病區(qū)各項暫時性醫(yī)療工作和患者暫時情況處理，并作好急、危、重患者病情觀察及醫(yī)療辦法統(tǒng)計。一線值班人員在診療活動中碰到困難或疑問時應(yīng)及時請示二線值班醫(yī)師，二線值班醫(yī)師應(yīng)及時指導(dǎo)處理。二線班醫(yī)師不能處理困難，應(yīng)請三線班醫(yī)師指導(dǎo)處理。遇有需經(jīng)主管醫(yī)師協(xié)同處理特殊問題時，主管醫(yī)師必須主動配合。遇有需要行政領(lǐng)導(dǎo)處理問題時，應(yīng)及時匯報醫(yī)院總值班或醫(yī)政（務(wù)）科。

醫(yī)療質(zhì)量核心制度學(xué)習(xí)第46頁（五）、一、二線值班醫(yī)師夜間必須在值班室留宿，不得私自離開工作崗位，碰到需要處理情況時應(yīng)馬上前往診治。如有急診搶救、會診等需要離開病區(qū)時，必須向值班護士說明去向及聯(lián)絡(luò)方法。三線值班醫(yī)師可住家中，但須留聯(lián)絡(luò)方式，接到請求電話時應(yīng)馬上前往。

（六）、值班醫(yī)師不能“一崗雙責(zé)”，如即值班又坐門診、做手術(shù)等，急診手術(shù)除外，但在病區(qū)有急診處理事項時，應(yīng)由備班進行及時處理。

（七）、每日晨會，值班醫(yī)師應(yīng)將重點患者情況向病區(qū)醫(yī)護人員匯報，并向主管醫(yī)師通知危重患者情況及尚待處理問題。

醫(yī)療質(zhì)量核心制度學(xué)習(xí)第47頁十二、分級護理制度醫(yī)療質(zhì)量核心制度學(xué)習(xí)第48頁醫(yī)護人員依據(jù)患者病情和生活自理能力，確定并實施不一樣級別護理，并依據(jù)患者情況改變進行動態(tài)調(diào)整。分級護理分為四個級別：特級護理、一級護理、二級護理和三級護理。（標(biāo)識：一級護理為紅色、二級護理為綠色、三級護理可不設(shè)標(biāo)識）醫(yī)療質(zhì)量核心制度學(xué)習(xí)第49頁（1）特級護理1）具備以下情況之一患者，能夠確定為特級護理：①病情危重，隨時可能發(fā)生病情改變需要進行搶救患者；②重癥監(jiān)護患者；③各種復(fù)雜或者大手術(shù)后患者；④嚴(yán)重創(chuàng)傷或大面積燒傷患者；⑤使用呼吸機輔助呼吸，并需要嚴(yán)密監(jiān)護病情患者；⑥實施連續(xù)性腎臟替換治療（CRRT），并需要嚴(yán)密監(jiān)護生命體征患者；⑦其它有生命危險，需要嚴(yán)密監(jiān)護生命體征患者。醫(yī)療質(zhì)量核心制度學(xué)習(xí)第50頁2）護理關(guān)鍵點：①嚴(yán)密觀察患者病情改變，監(jiān)測生命體征；②依據(jù)醫(yī)囑，正確實施治療、給藥辦法；③依據(jù)醫(yī)囑，準(zhǔn)確測量出入量；④依據(jù)患者病情，正確實施基礎(chǔ)護理和?？谱o理，如口腔護理、壓瘡護理、氣道護理及管路護理等，實施安全辦法；⑤保持患者舒適和功效體位；⑥實施床旁交接班醫(yī)療質(zhì)量核心制度學(xué)習(xí)第51頁（2）一級護理1)具備以下情況之一患者，能夠確定為一級護理：①病情趨向穩(wěn)定重癥患者；②手術(shù)后或者治療期間需要嚴(yán)格臥床患者；③生活完全不能自理且病情不穩(wěn)定患者；④生活部分自理，病情隨時可能發(fā)生改變患者。2）護理關(guān)鍵點：①每小時巡視患者，觀察患者病情改變；②依據(jù)患者病情，測量生命體征；③依據(jù)醫(yī)囑，正確實施治療、給藥辦法；④依據(jù)患者病情，正確實施基礎(chǔ)護理和?？谱o理，如口腔護理、壓瘡護理、氣道護理及管路護理等，實施安全辦法；⑤提供護理相關(guān)健康指導(dǎo)。醫(yī)療質(zhì)量核心制度學(xué)習(xí)第52頁（3）二級護理1）具備以下情況之一患者，能夠確定為二級護理:①病情穩(wěn)定，仍需臥床患者；②生活部分自理患者。2）護理關(guān)鍵點：①每2小時巡視患者，觀察患者病情改變；②依據(jù)患者病情，測量生命體征；③依據(jù)醫(yī)囑，正確實施治療、給藥辦法；④依據(jù)患者病情，正確實施護理辦法和安全辦法；⑤提供護理相關(guān)健康指導(dǎo)。醫(yī)療質(zhì)量核心制度學(xué)習(xí)第53頁（4）三級護理1）具備以下情況之一患者，能夠確定為三級護理：①生活完全自理且病情穩(wěn)定患者；②生活完全自理且處于康復(fù)期患者。2）護理關(guān)鍵點：①每3小時巡視患者，觀察患者病情改變；②依據(jù)患者病情，測量生命體征；③依據(jù)醫(yī)囑，正確實施治療、給藥辦法；④提供護理相關(guān)健康指導(dǎo)。醫(yī)療質(zhì)量核心制度學(xué)習(xí)第54頁十三、醫(yī)療請示匯報制度醫(yī)療質(zhì)量核心制度學(xué)習(xí)第55頁第一條

凡有以下情況，必須及時向主管院長及醫(yī)務(wù)處請示匯報。（一）發(fā)生嚴(yán)重工傷、重大群體事故、中毒、意外傷害、甲類傳染病及必須動員多科室力量搶救患者、傷員等突發(fā)公共衛(wèi)生事件。（二）重大手術(shù)、主要臟器切除、截肢。（三）緊急手術(shù)而患者單位領(lǐng)導(dǎo)和家眷不在時。（四）首次開展重大新手術(shù)、新療法、新技術(shù)應(yīng)用。（五）發(fā)生醫(yī)療事故、嚴(yán)重差錯或發(fā)生重大事故、隱患等重大醫(yī)療不良事件。醫(yī)療質(zhì)量核心制度學(xué)習(xí)第56頁（六）收治包括法律問題及自殺和傷人跡象患者時。（七）科主任、醫(yī)療小分隊組員因公出差、院外會診、參加會議、接收院外任務(wù)時。（八）發(fā)覺傳染病疫情或群體性不明原因疾病。（九）患者死亡，申請進行尸體解剖。（十）發(fā)生急性中毒和嚴(yán)重職業(yè)病。（十一）發(fā)生輸血反應(yīng)或輸血錯誤。（十二）主要患者病情改變匯報：收治科學(xué)院/工程院院士、主要領(lǐng)導(dǎo)干部、社會著名人士及其它有影響人士住院，包括外賓搶救。（十三）急診室重大搶救，各科室危重患者搶救。（十四）其它需要匯報事項。醫(yī)療質(zhì)量核心制度學(xué)習(xí)第57頁第二條

凡有以下情況，必須及時向主管院長及院辦請示匯報。（一）重大經(jīng)濟開支報批。（二）增補、修改醫(yī)院規(guī)章制度、技術(shù)操作常規(guī)時。（三）科主任因公出差、院外會診、參加會議、接收院外任務(wù)時。（四）主要患者病情改變匯報：收治科學(xué)院/工程院院士、主要領(lǐng)導(dǎo)干部、社會著名人士及其它有影響人士住院，包括外賓搶救。（五）其它需要匯報事項。醫(yī)療質(zhì)量核心制度學(xué)習(xí)第58頁第三條

凡有以下情況，必須及時向主管院長及藥劑科請示匯報。（一）臨床新藥申請使用。（二）發(fā)生藥品不良反應(yīng)。（三）珍貴藥品、成批藥品變質(zhì)時。（四）其它需要匯報事項。第四條

凡有以下情況，必須及時向主管院長及醫(yī)學(xué)工程處請示匯報。（一）發(fā)生醫(yī)療器械不良事件。（二）丟失、損壞珍貴器材。（三）其它需要匯報事項。醫(yī)療質(zhì)量核心制度學(xué)習(xí)第59頁十四、手術(shù)安全核查制度醫(yī)療質(zhì)量核心制度學(xué)習(xí)第60頁一、手術(shù)安全核查是由含有執(zhí)業(yè)資質(zhì)手術(shù)醫(yī)師、麻醉醫(yī)師和手術(shù)室護士三方（以下簡稱三方），分別在麻醉實施前、手術(shù)開始前和患者離開手術(shù)室前，共同對患者身份和手術(shù)部位等內(nèi)容進行核查工作。二、本制度適合用于各級各類手術(shù)，其它有創(chuàng)操作可參考執(zhí)行。三、手術(shù)患者均應(yīng)配戴標(biāo)示有患者身份識別信息標(biāo)識方便核查。四、手術(shù)安全核查由手術(shù)醫(yī)師或麻醉醫(yī)師主持，三方共同執(zhí)行并逐項填寫《手術(shù)安全核查表》。醫(yī)療質(zhì)量核心制度學(xué)習(xí)第61頁五、實施手術(shù)安全核查內(nèi)容及流程。1、麻醉實施前：三方按《手術(shù)安全核查表》依次查對患者身份（姓名、性別、年紀(jì)、病案號）、手術(shù)方式、知情同意情況、手術(shù)部位與標(biāo)識、麻醉安全檢驗、皮膚是否完整、術(shù)野皮膚準(zhǔn)備、靜脈通道建立情況、患者過敏史、抗菌藥品皮試結(jié)果、術(shù)前備血情況、假體、體內(nèi)植入物、影像學(xué)資料等內(nèi)容。2、手術(shù)開始前：三方共同核查患者身份（姓名、性別、年紀(jì)）、手術(shù)方式、手術(shù)部位與標(biāo)識，并確認(rèn)風(fēng)險預(yù)警等內(nèi)容。手術(shù)物品準(zhǔn)備情況核查由手術(shù)室護士執(zhí)行并向手術(shù)醫(yī)師和麻醉醫(yī)師匯報。3、患者離開手術(shù)室前：三方共同核查患者身份（姓名、性別、年紀(jì)）、實際手術(shù)方式，術(shù)中用藥、輸血核查，清點手術(shù)用物，確認(rèn)手術(shù)標(biāo)本，檢驗皮膚完整性、動靜脈通路、引流管，確認(rèn)患者去向等內(nèi)容。5、三方確認(rèn)后分別在《手術(shù)安全核查表》上署名。醫(yī)療質(zhì)量核心制度學(xué)習(xí)第62頁六、手術(shù)安全核查必須按照上述步驟依次進行，每一步核查無誤后方可進行下一步操作，不得提前填寫表格。七、術(shù)中用藥、輸血核查：由麻醉醫(yī)師或手術(shù)醫(yī)師依據(jù)情況需要下達醫(yī)囑并做好對應(yīng)統(tǒng)計，由手術(shù)室護士與麻醉醫(yī)師共同核查。八、住院患者《手術(shù)安全核查表》應(yīng)歸入病歷中保管，非住院患者《手術(shù)安全核查表》由手術(shù)室負(fù)責(zé)保留一年。九、手術(shù)科室、麻醉科與手術(shù)室責(zé)任人是本科室實施手術(shù)安全核查制度第一責(zé)任人。十、醫(yī)療機構(gòu)相關(guān)職能部門應(yīng)加強對本機構(gòu)手術(shù)安全核查制度實施情況監(jiān)督與管理，提出連續(xù)改進辦法并加以落實。醫(yī)療質(zhì)量核心制度學(xué)習(xí)第63頁十五、手術(shù)申報審批制度醫(yī)療質(zhì)量核心制度學(xué)習(xí)第64頁1、手術(shù)審批內(nèi)容包含術(shù)前診療、術(shù)前準(zhǔn)備，手術(shù)方式、麻醉方式、參加手術(shù)人員及其詳細(xì)分工等。2、急診病人需手術(shù)治療者，普通手術(shù)須由主治醫(yī)師以上職稱醫(yī)師看過病人后方可決定是否手術(shù)，并決定手術(shù)方案；如遇疑難、危重等情況應(yīng)及時請示科主任并向醫(yī)務(wù)科(或院總值班)匯報。3、普通擇期手術(shù)或限期手術(shù)病人手術(shù)方案須由病區(qū)組織術(shù)前討論后，由主管醫(yī)師決定。醫(yī)療質(zhì)量核心制度學(xué)習(xí)第65頁4、對于重大手術(shù)、疑難手術(shù)、截肢手術(shù)必須在科內(nèi)(或病區(qū)內(nèi))進行術(shù)前討論(情況特殊時可請院內(nèi)外教授會診)，由科主任決定，申請單科主任簽字后，報醫(yī)務(wù)科審批，同意后方可進行手術(shù)。5、采取新技術(shù)開展手術(shù)，必須組織討論后制訂出詳細(xì)手術(shù)方案，充分預(yù)計手術(shù)中可能發(fā)生情況，并確定出詳細(xì)搶救辦法，經(jīng)科主任同意后，提前二周報醫(yī)務(wù)科審批，醫(yī)務(wù)科組織教授論證經(jīng)過后，經(jīng)分管院長審批同意，向衛(wèi)生行政部門申請準(zhǔn)入或立案后，方可實施治療。6、對一次住院同種疾病再次手術(shù)病人，須事先申報醫(yī)務(wù)科立案。醫(yī)療質(zhì)量核心制度學(xué)習(xí)第66頁十六、臨床用血審核制度醫(yī)療質(zhì)量核心制度學(xué)習(xí)第67頁一、血液資源必須加以保護、合理應(yīng)用，防止浪費，杜絕無須要輸血。二、臨床醫(yī)師和輸血醫(yī)技人員應(yīng)嚴(yán)格掌握輸血適應(yīng)癥，正確應(yīng)用成熟臨床輸血技術(shù)和血液保