慢性腎病-礦物質(zhì)和骨代謝紊亂慢性腎病礦物質(zhì)和骨代謝紊亂第1頁(yè)分類(lèi)及發(fā)病機(jī)制1243臨床表現(xiàn)評(píng)定及診療治療主要內(nèi)容慢性腎病礦物質(zhì)和骨代謝紊亂第2頁(yè)1、分類(lèi)及發(fā)病機(jī)制甲狀旁腺功效亢進(jìn)性骨病,骨形成率(BFR)↑↑,以纖維性骨炎伴骨質(zhì)疏松和骨硬化為特征。經(jīng)典生化改變:Ca2+↓、AKP↑,iPTH↑↑。以無(wú)細(xì)胞性骨樣組織大量增生、BFR、骨礦化率↓為特征，又分骨軟化癥和無(wú)動(dòng)力性骨病。兼有高轉(zhuǎn)化和低轉(zhuǎn)化腎性骨病表現(xiàn)，常以纖維性骨炎和骨軟化癥并存。BFR正?；颉?，總骨量改變不定。組織形態(tài)學(xué)和骨動(dòng)力狀態(tài)慢性腎病礦物質(zhì)和骨代謝紊亂第3頁(yè)2、臨床表現(xiàn)高轉(zhuǎn)化性腎性骨病和低轉(zhuǎn)化性腎性骨病臨床表現(xiàn)差異表現(xiàn)高轉(zhuǎn)化性腎性骨病低轉(zhuǎn)化性腎性骨病

原因長(zhǎng)久維持性HD患者高齡、DM、CAPD、過(guò)分應(yīng)用VitD3、鋁中毒骨痛較輕嚴(yán)重骨折少見(jiàn)，愈合好常見(jiàn)，愈合差肌無(wú)力輕至中度嚴(yán)重關(guān)節(jié)炎/關(guān)節(jié)周?chē)壮Ｒ?jiàn)較少見(jiàn)皮膚瘙癢頑固，較嚴(yán)重較輕自發(fā)性肌腱斷裂常見(jiàn)較少見(jiàn)骨骼畸形常見(jiàn)較少見(jiàn)骨外鈣化常見(jiàn)較少見(jiàn)iPTH水平顯著升高降低或輕度升高X線(xiàn)特征骨質(zhì)降低和區(qū)域硬化交替骨質(zhì)降低，骨變形，骨質(zhì)疏出現(xiàn)，指骨骨膜下侵蝕松帶（扁骨尤為顯著）慢性腎病礦物質(zhì)和骨代謝紊亂第4頁(yè)3、評(píng)價(jià)及診療*.美國(guó)NKF-K/DOQI關(guān)于慢性腎臟病臨床實(shí)踐指南。慢性腎病礦物質(zhì)和骨代謝紊亂第5頁(yè)3、評(píng)定及診療高轉(zhuǎn)化性腎性骨病和低轉(zhuǎn)化性腎性骨病生化及骨活檢差異項(xiàng)目高轉(zhuǎn)化性腎性骨病低轉(zhuǎn)化性腎性骨病血鈣不定，常>2.5mmol/L不定，常>2.6mmol/L血磷不定，常>2.1mmol/L不定，常<1.8mmol/L血iPTH顯著升高(>正常3-4倍)降低或輕度升高(<正常4-5倍)血AKP顯著升高(>正常3倍)正?；蚱凸腔顧z破骨細(xì)胞、成骨細(xì)胞、破骨細(xì)胞、成骨細(xì)胞、骨礦骨礦化率、骨形成率等增高化率下降慢性腎病礦物質(zhì)和骨代謝紊亂第6頁(yè)4、治療慢性腎臟病分期GFR[ml/(min?1.73m2)]iPTHpg/ml(pmol/l)Cammol/L(mg/dl)Pmmol/L(mg/dl)CKD330-5935-70(3.85-7.7)2.1-2.37(8.4-9.5)0.87-1.49(2.7-4.6)CKD415-2970-110(7.7-12.1)同上同上CKD5<15或透析150-300(16.5-33)2.1-2.54(8.4-10.2)1.13-1.78(3.5-5.5)不一樣慢性腎臟病分期血全段甲狀旁腺素、鈣和磷目標(biāo)范圍#CKD5期患者血鈣、磷濃度應(yīng)盡可能靠近目標(biāo)值底限為佳，并盡可能維持較低鈣磷乘積，Ca×P<4.25mmol2/L2(<55mg2/dl2)12

3慢性腎病礦物質(zhì)和骨代謝紊亂第7頁(yè)腎單位降低磷潴留1,25(OH)2D3水平↓低鈣血癥腸道鈣吸收↓腸道鈣吸收↓甲狀旁腺功效亢進(jìn)甲狀旁腺本身異常（CaR、VitD-R↓）PTH分泌↑高轉(zhuǎn)化性腎性骨病繼發(fā)性甲狀旁腺功效亢進(jìn)和高轉(zhuǎn)化性腎性骨病發(fā)病機(jī)制（破骨細(xì)胞、成骨細(xì)胞數(shù)目增加，骨吸收和生成活躍）慢性腎病礦物質(zhì)和骨代謝紊亂第8頁(yè)無(wú)動(dòng)力性腎性骨病發(fā)病機(jī)制活性維生素D不合理應(yīng)用含鈣磷結(jié)合劑透析液中鈣鈣攝入↑血鈣↑甲狀旁腺功效相對(duì)減低骨形成障礙骨礦化障礙慢性腎病礦物質(zhì)和骨代謝紊亂第9頁(yè)骨軟化癥發(fā)病機(jī)制鋁蓄積直接抑制骨礦化降低骨細(xì)胞數(shù)目沉積于甲狀旁腺，抑制PTH分泌*伴隨透析用水質(zhì)量提升，其發(fā)病率顯著下降，而活性維生素D不合理應(yīng)用、磷結(jié)合劑和高鈣透析液造成低轉(zhuǎn)化性腎性骨病發(fā)生率有增加趨勢(shì)。骨礦化障礙骨形成障礙慢性腎病礦物質(zhì)和骨代謝紊亂第10頁(yè)4、治療慢性腎病礦物質(zhì)和骨代謝紊亂第11頁(yè)慢性腎病礦物質(zhì)和骨代謝紊亂第12頁(yè)高轉(zhuǎn)化性腎性骨病治療1、磷結(jié)合劑使用時(shí)機(jī):(1)經(jīng)控制飲食中磷攝入后仍不能控制血磷在正常目標(biāo)范圍；

(2)只有經(jīng)過(guò)嚴(yán)格控制飲食才能控制血磷，而所以會(huì)影響其他主要營(yíng)養(yǎng)素?cái)z入;

(3)限制飲食中磷攝入后，即使血磷水平并不升高，血iPTH水平仍偏高。種類(lèi)：含鈣磷結(jié)合劑（碳酸鈣、醋酸鈣）、

不含鈣磷結(jié)合劑（思維拉姆、碳酸鑭、氫氧化鋁*等）*.長(zhǎng)久使用可致鋁蓄積，造成骨骼和神經(jīng)系統(tǒng)損害。慢性腎病礦物質(zhì)和骨代謝紊亂第13頁(yè)高轉(zhuǎn)化性腎性骨病治療2、含鈣制劑*使用時(shí)機(jī):當(dāng)患者血清總鈣校正水平<2.1mmol/L，且伴(1)有低鈣血癥癥狀，如感覺(jué)異常、手足抽搐、喉痙攣等；

或(2)血iPTH水平高于慢性腎臟病分期目標(biāo)范圍。種類(lèi)：碳酸鈣、醋酸鈣、枸櫞酸鈣、葡萄糖鈣、乳酸鈣等。*.高磷血癥者，口服大量鈣劑可使鈣磷乘積升高，有造成軟組織鈣化風(fēng)險(xiǎn)，應(yīng)在血磷<1.78mmol/L時(shí)補(bǔ)鈣為宜。慢性腎病礦物質(zhì)和骨代謝紊亂第14頁(yè)高轉(zhuǎn)化性腎性骨病治療3、活性維生素D

標(biāo)準(zhǔn)：最小劑量維持血iPTH、鈣、磷在適當(dāng)目標(biāo)范圍。種類(lèi)：1,25-(OH)2D3(骨化三醇)、1α-羥維生素D3（阿法骨化醇）。

每日口服：輕中度者，起始0.25-0.5ugqn。

方法：口服

口服沖擊：中重度者,常為血透患者,我國(guó)推薦起始量:

靜脈(沖擊)：血液透析者

不良反應(yīng)：高鈣血癥。iPTH(pg/ml)使用方法300-5001-2ug,每七天2次500-10002-4ug,每七天2次>10004-6ug,每七天2次慢性腎病礦物質(zhì)和骨代謝紊亂第15頁(yè)高轉(zhuǎn)化性腎性骨病治療4、維生素D衍生物有與骨化三醇相同抑制甲狀旁腺PTH合成與分泌作用，單極少引發(fā)高鈣血癥。種類(lèi)：帕立骨化醇、度骨化醇。5、鈣敏感受體（CaR）激動(dòng)劑機(jī)制：增強(qiáng)甲狀旁腺CaR敏感度。6、充分透析、糾正酸中毒等慢性腎病礦物質(zhì)和骨代謝紊亂第16頁(yè)