控制性降壓在麻醉中應(yīng)用控制性降壓的理論基礎(chǔ)控制性降壓對(duì)機(jī)體的影響控制性降壓的適應(yīng)癥和禁忌癥控制性降壓的并發(fā)癥常用控制性降壓藥物與方法控制性降壓的監(jiān)測(cè)和管理控制性降壓專題知識(shí)專家講座第1頁2目標(biāo)要求：1、了解控制性降壓含義和理論基礎(chǔ)及其對(duì)主要器官血流影響。2、掌握控制性降壓適應(yīng)癥和禁忌癥、實(shí)施方法。3、掌握控制性降壓并發(fā)癥及防治控制性降壓專題知識(shí)專家講座第2頁概念控制性降壓（又稱控制性低血壓，ControlledHypeotension）:指在全身麻醉下手術(shù)期間，在確保主要臟器氧供情況下，采取降壓藥品與技術(shù)等方法，人為將平均動(dòng)脈血壓降低至50~65mmHg，使手術(shù)野出血量隨血壓降低而對(duì)應(yīng)降低，不致有主要器官缺血缺氧性損害，終止降壓后血壓可快速回復(fù)至正常水平，不產(chǎn)生永久性器官損傷。定義控制性降壓專題知識(shí)專家講座第3頁

圍術(shù)期行控制性降壓的目的減少失血量減少輸血使手術(shù)期安全性增加改善術(shù)野的環(huán)境控制性降壓專題知識(shí)專家講座第4頁

一、控制性降壓理論基礎(chǔ)

1、機(jī)體維持血壓主要原因：心排血量（CO）外周血管阻力（TSVR）血容量血液粘滯度

血管壁彈性控制性降壓專題知識(shí)專家講座第5頁

2、人體血管分為：動(dòng)脈血管（阻力血管）靜脈血管（容量血管）毛細(xì)血管

正常血管系統(tǒng)中壓力最高是動(dòng)脈系統(tǒng)，靜脈系統(tǒng)中壓力低?？刂菩越祲簩ｎ}知識(shí)專家講座第6頁理論上講，只要確保在毛細(xì)血管前動(dòng)脈平均壓力在32mmHg以上，就可確保組織血流灌注，不會(huì)造成組織缺血。從動(dòng)物試驗(yàn)到臨床都證實(shí)，只要平均動(dòng)脈壓維持在50~65mmHg范圍之內(nèi)就能夠確保毛細(xì)血管前動(dòng)脈壓力保持正常，組織器官就不會(huì)缺氧控制性降壓專題知識(shí)專家講座第7頁機(jī)體在相對(duì)穩(wěn)定情況下平均動(dòng)脈壓（MAP）=CO×TSVR

依照此理論，在將外周血管阻力降低而保持心輸出量情況下可到達(dá)降壓目標(biāo)?？刂菩越祲簩ｎ}知識(shí)專家講座第8頁

二、控制性降壓對(duì)機(jī)體影響1、腦：腦是機(jī)體代謝最高器官在控制性降壓過程中，腦組織灌注安全低限為MAP50mmHg在臨床上，我們要求控制性降壓安全低限為60mmHg，所以血容量充分條件下，控制性降壓不會(huì)對(duì)腦組織灌注帶來影響。

控制性降壓專題知識(shí)專家講座第9頁2.心臟：

因?yàn)楣跔钛h(huán)血流主要發(fā)生在舒張期，舒張壓對(duì)心肌供血有十分主要意義，舒張壓不低于40mmHg條件下，心肌普通不會(huì)發(fā)生缺血?？刂菩越祲簩ｎ}知識(shí)專家講座第10頁3、腎臟：

腎臟也存在血流本身調(diào)整功效，主要對(duì)收縮壓敏感，收縮壓在80~180mmHg范圍內(nèi)，腎血流可持恒定，收縮壓下降至70mmHg時(shí)，

腎小球?yàn)V過率將不能維持，泌尿功效可能暫停。

用血管擴(kuò)張藥行控制性降壓時(shí)，腎血管擴(kuò)張可允許較低收縮壓而腎臟不受缺血性損害，但不論怎樣，保持控制性降壓期間一定尿量是非常主要，所以，尿量監(jiān)測(cè)是很主要（50ml/h）?？刂菩越祲簩ｎ}知識(shí)專家講座第11頁4、內(nèi)臟循環(huán)肝動(dòng)脈血管床壓力-血流調(diào)整功效有限，門靜脈循環(huán)無調(diào)整功效，控制性降壓易發(fā)生肝臟血流灌注不足，應(yīng)盡力維護(hù)CO。胃腸道血管調(diào)整能力更差，低血壓易產(chǎn)生內(nèi)臟低灌流，手術(shù)刺激可使內(nèi)臟血管收縮?？刂菩越祲簩ｎ}知識(shí)專家講座第12頁5、眼MAP↓

→

眼內(nèi)壓↓

→視力含糊、失明注意眼正確體位血流量及眼壓控制性降壓專題知識(shí)專家講座第13頁6、皮膚和肌肉MAP↓

→

皮膚、肌肉血流量↓

組織內(nèi)氧分壓↓控制性降壓專題知識(shí)專家講座第14頁三、控制性降壓適應(yīng)癥和禁忌癥適應(yīng)癥禁忌癥血供豐富區(qū)域手術(shù)血管手術(shù)創(chuàng)面較大且出血可能難以控制手術(shù)顯微外科、要求術(shù)野清楚精細(xì)手術(shù)血壓、顱內(nèi)壓、眼內(nèi)壓過分升高者大量輸血有困難或有禁忌癥病人因宗教信仰而拒絕輸血病人主要臟器實(shí)質(zhì)病變者血管病變者低血容量或嚴(yán)重貧血者麻醉醫(yī)生對(duì)該技術(shù)不熟為絕對(duì)禁忌有顯著機(jī)體、器官、組織氧運(yùn)輸降低者應(yīng)權(quán)衡利弊控制性降壓專題知識(shí)專家講座第15頁四、控制性降壓并發(fā)癥約0.055%，與麻醉和低血壓相關(guān)常見并發(fā)癥：1、腦栓塞與腦缺氧2、冠脈供血不足，心梗，心衰，心跳驟停3、腎功效不全，無尿，少尿4、血管栓塞（各部位）5、降壓后反應(yīng)性出血，手術(shù)部位出血6、連續(xù)性低血壓，休克7、嗜睡、清醒延遲控制性降壓專題知識(shí)專家講座第16頁防治：嚴(yán)格控制降壓適應(yīng)癥掌握安全降壓范圍嚴(yán)密監(jiān)測(cè)，細(xì)致管理控制性降壓專題知識(shí)專家講座第17頁五、控制性降壓藥品與方法生理性降壓技術(shù)藥理學(xué)技術(shù)部位麻醉學(xué)技術(shù)控制性降壓方法控制性降壓專題知識(shí)專家講座第18頁慣用藥品血管擴(kuò)張降壓藥吸入麻醉降壓藥控制性降壓專題知識(shí)專家講座第19頁㈠硝普鈉（Sodiumnitroprusside）

硝普鈉是強(qiáng)效動(dòng)、靜脈擴(kuò)張藥（A、V擴(kuò)張效能基本相同）硝普鈉對(duì)血管運(yùn)動(dòng)中樞、交感神經(jīng)末梢無任何作用,對(duì)心肌也無不良影響對(duì)心肌收縮力無影響，每搏輸出量不變，但心率↑、CO↑

。首選：降壓快，血壓恢復(fù)快速、可控性好反跳性血壓升高耐藥現(xiàn)象氰化物蓄積中毒心動(dòng)過速控制性降壓專題知識(shí)專家講座第20頁使用方法

3×體重（kg）=硝普鈉總量稀釋到50ml糖水或鹽水中微量泵注入1~5ml/h=1~5μg.kg.min-1注意避光控制性降壓專題知識(shí)專家講座第21頁注意事項(xiàng)：①水溶液極不穩(wěn)定，應(yīng)避光②肝腎功效障礙者不宜使用，以免氰化物中毒③用量大于5μg/(kg.min)者，應(yīng)監(jiān)測(cè)血?dú)?，以免代酸控制性降壓專題知識(shí)專家講座第22頁（二）硝酸甘油直接擴(kuò)張靜脈容量血管，SVR起效較慢，作用時(shí)間長，停藥后無反彈反射性心動(dòng)過速無毒性代謝產(chǎn)物給藥方法與硝普鈉相同注意事項(xiàng)：①長時(shí)間大劑量使用，可發(fā)生正鐵血紅蛋白癥②擴(kuò)張腦血管增加顱內(nèi)壓，顱高壓者慎用③升高眼內(nèi)壓，青光眼不宜控制性降壓專題知識(shí)專家講座第23頁（三）鈣通道阻滯藥不一樣程度動(dòng)脈擴(kuò)張，對(duì)靜脈影響小擴(kuò)張外周血管、冠脈，不影響心肌收縮力和CO，不產(chǎn)生心動(dòng)過速。抑制心肌肌力和房室傳導(dǎo)，不宜單用主要藥品：尼卡地平、維拉帕米、硝苯啶（四）腎上腺素能受體阻滯藥：酚妥拉明、烏拉地爾

含有中樞和外周雙重作用阻斷α受體，降低SVR激活5-羥色胺1A受體，降低延髓心血管中樞交感反饋調(diào)節(jié)作用血壓降低適合用于中度低血壓控制性降壓專題知識(shí)專家講座第24頁(五)ATP擴(kuò)張外周血管（小動(dòng)脈為主）心臟后負(fù)荷降低，CO↑

↑

冠脈和腦血流量，但對(duì)顱內(nèi)壓影響輕降壓效果與劑量和速度相關(guān)，適于短時(shí)間降壓。注意事項(xiàng)：用量過大或速度過快→心動(dòng)過緩，嚴(yán)重→房室傳導(dǎo)阻滯單次0.4~3mg/kg（六）艾司洛爾選擇性阻滯β1腎上腺素能受體顯著心肌抑制用于短暫降壓控制性降壓專題知識(shí)專家講座第25頁吸入麻醉藥降壓1、異氟烷擴(kuò)張血管，降低SVR，降低血壓，心肌抑制作用輕，CO影響小，利于組織灌注，降壓快，恢復(fù)快速，無反跳短時(shí)降壓，長時(shí)需與其它降壓藥復(fù)合2、恩氟烷不單用，與α-或α、β-受體阻滯劑適用3、氟烷對(duì)心肌抑制較強(qiáng)，CO降低舒張血管平滑肌與其它降壓藥適用控制性降壓專題知識(shí)專家講座第26頁控制性降壓擴(kuò)張血管為主適當(dāng)控制CO為輔吸入全麻藥血管擴(kuò)張藥適用控制性降壓專題知識(shí)專家講座第27頁六、控制性降壓監(jiān)測(cè)與管理麻醉要求多采取氣管內(nèi)插管全麻麻醉平穩(wěn)，全麻達(dá)一定深度麻醉醫(yī)生具備熟練麻醉技術(shù)和正確處理病情能力手術(shù)者配合失血量：準(zhǔn)確預(yù)計(jì)，及時(shí)適量補(bǔ)充降壓幅度不能單純一血壓下降數(shù)值或手術(shù)野不出血為標(biāo)準(zhǔn)依據(jù)患者詳細(xì)情況，結(jié)合手術(shù)要求參考ECG，脈壓，SPaO2、CVP等全方面衡量控制性降壓專題知識(shí)專家講座第28頁掌握安全降壓范圍MAP50~65mmHg，必須降至50mmHg時(shí)，不能超15~30min健康情況良好MAP60~70mmHg高血壓、老年人區(qū)分對(duì)待依據(jù)病人基礎(chǔ)血壓而調(diào)整，普通降壓幅度不能超出基礎(chǔ)值30~40%控制性降壓專題知識(shí)專家講座第29頁監(jiān)測(cè)有創(chuàng)連續(xù)血壓監(jiān)測(cè)心電圖（ＥＣＧ）尿量ＣＶＰ

PaCO2

失血量動(dòng)脈血?dú)?/p>

Hct通氣與氧合充分供氧，保持PaCO2在正