概念血?dú)夥治鍪侵笇?duì)各種氣體、液體中不一樣類(lèi)型氣體和酸堿性物質(zhì)進(jìn)行分析技術(shù)過(guò)程。其標(biāo)本能夠來(lái)自血液、尿液、腦脊液及各種混合氣體等，但臨床應(yīng)用最多還是血液。血液標(biāo)本包含動(dòng)脈血、靜脈血和混合靜脈血等，其中又以動(dòng)脈血?dú)夥治鰬?yīng)用最為普遍。血?dú)夥治鲠t(yī)學(xué)知識(shí)專(zhuān)家講座第1頁(yè)臨床應(yīng)用價(jià)值過(guò)去因?yàn)獒t(yī)療條件落后，判斷缺氧只能靠臨床癥狀預(yù)計(jì)，而酸堿失衡也僅僅依據(jù)癥狀和CO2CP（二氧化碳結(jié)協(xié)力）來(lái)判斷。因?yàn)榕R床癥狀和CO2CP受各種原因影響，可靠性較差，動(dòng)脈血?dú)夥治鍪桥袛鄼C(jī)體是否存在酸堿平衡失調(diào)以及缺氧和缺氧程度可靠指標(biāo)。當(dāng)前，動(dòng)脈血?dú)夥治鲈谂R床各科低氧血癥和酸堿失衡診療、救治中，已經(jīng)成為了必不可少檢驗(yàn)項(xiàng)目。

血?dú)夥治鲠t(yī)學(xué)知識(shí)專(zhuān)家講座第2頁(yè)低氧血癥是常見(jiàn)并隨時(shí)可危及病人生命并發(fā)癥，許多疾病均可引發(fā)，如呼吸系統(tǒng)疾病、心臟疾病、嚴(yán)重創(chuàng)傷、多臟器功效不全綜合征（MODS）、中毒等各種危重病，以及手術(shù)麻醉等。單憑臨床癥狀和體征，無(wú)法對(duì)低氧血癥及其程度作出準(zhǔn)確判斷和估價(jià)。動(dòng)脈血?dú)夥治鍪俏ㄒ豢煽吭\療低氧血癥和判斷其程度指標(biāo)。即使有呼吸機(jī)能夠糾正缺氧和低氧血癥，假如沒(méi)有動(dòng)脈血?dú)夥治霰O(jiān)測(cè)幫助，就無(wú)法合理應(yīng)用呼吸機(jī)許多指征。

血?dú)夥治鲠t(yī)學(xué)知識(shí)專(zhuān)家講座第3頁(yè)在危重病救治過(guò)程中，酸堿失衡是繼低氧血癥之后最常見(jiàn)臨床并發(fā)癥，及時(shí)診療和糾正酸堿失衡對(duì)危重病救治有著相當(dāng)主要意義。動(dòng)脈血?dú)夥治鲆彩俏ㄒ豢煽颗袛嗪秃饬咳梭w酸堿平衡情況指標(biāo)。血?dú)夥治鲠t(yī)學(xué)知識(shí)專(zhuān)家講座第4頁(yè)臨床應(yīng)用范圍1．醫(yī)生依據(jù)患者病情初步判斷有缺氧和/或酸堿平衡失調(diào)者，需查血?dú)夥治觥?/p>

2．臨床各科急危重癥普通都伴有程度不等缺氧和/或酸堿失衡，標(biāo)準(zhǔn)上均需查血?dú)夥治龈櫜∏楦淖儭?/p>

3．各種診療不明疑難雜癥，查血?dú)夥治隹商嵝蜒豕┖退釅A平衡狀態(tài)信息，從而可拓展思緒，有利于明確診療。血?dú)夥治鲠t(yī)學(xué)知識(shí)專(zhuān)家講座第5頁(yè)操作方法1.材料準(zhǔn)備：常規(guī)消毒用具，抗凝用肝素液，采血用器具，橡皮塞。2.穿刺部位選擇選擇沒(méi)有輸液動(dòng)脈及輕易穿刺動(dòng)脈。普通選擇橈動(dòng)脈，因?yàn)榇颂巹?dòng)脈固定，易暴露，不受體位和操作地點(diǎn)限制；其次選擇股動(dòng)脈和肱動(dòng)脈，患者輕易接收，且成功率高，不易誤入靜脈或誤刺深層神經(jīng)。血?dú)夥治鲠t(yī)學(xué)知識(shí)專(zhuān)家講座第6頁(yè)3.患者準(zhǔn)備：患者要取自然狀態(tài)，活動(dòng)后要休息約5--15分鐘。同時(shí)針對(duì)患者對(duì)動(dòng)脈采血了解極少，易產(chǎn)生擔(dān)心、恐懼心理，有針對(duì)性地做好解釋疏導(dǎo)工作，消除擔(dān)心情緒，防止各種原因致呼吸過(guò)分或屏氣而引發(fā)血?dú)庹`差。血?dú)夥治鲠t(yī)學(xué)知識(shí)專(zhuān)家講座第7頁(yè)4.采血：患者采血部位及采血操作者手指常規(guī)無(wú)菌消毒，應(yīng)用專(zhuān)用動(dòng)脈采血針或經(jīng)肝素化后適當(dāng)大小注射器進(jìn)行，找準(zhǔn)搏動(dòng)最顯著處并用左手指固定血管，右手持注射器，針頭與皮膚角度，深部動(dòng)脈應(yīng)垂直進(jìn)針，淺部動(dòng)脈以３０°～４５°為宜，穿刺時(shí)一手按壓固定血管刺入動(dòng)脈，抽滿預(yù)設(shè)血量后，拔針同時(shí)馬上排空氣泡，將針頭快速刺入橡皮塞內(nèi)，馬上將標(biāo)本掌心搓動(dòng)混勻最少5s，再顛倒混勻，以防凝血，馬上送檢。同時(shí)用無(wú)菌干棉球壓迫穿刺點(diǎn)以止血，時(shí)間要大于5分鐘，有凝血機(jī)制障礙者要適當(dāng)延長(zhǎng)按壓時(shí)間，預(yù)防血腫形成。血?dú)夥治鲠t(yī)學(xué)知識(shí)專(zhuān)家講座第8頁(yè)注意事項(xiàng)1.采血量不宜過(guò)多，單查血?dú)夥治黾s需1ml。若血量過(guò)多則抗凝不足，將影響檢驗(yàn)準(zhǔn)確性。

2．采血后需馬上排空氣泡，再將針尖刺入橡皮塞封閉針孔，以免接觸空氣造成檢驗(yàn)結(jié)果失真，并盡快送檢，送檢過(guò)程中，防止震蕩，以免影響檢驗(yàn)結(jié)果。

3.標(biāo)本送檢時(shí)需附上病人實(shí)時(shí)體溫、吸氧濃度,血液類(lèi)型，年紀(jì)等參數(shù)。

吸氧濃度%=21+4×吸氧流量（L/min）血?dú)夥治鲠t(yī)學(xué)知識(shí)專(zhuān)家講座第9頁(yè)查血?dú)庵埃葴y(cè)量患兒裸氧，和血?dú)夥治鼋Y(jié)果氧飽和度作比對(duì)，可檢測(cè)血?dú)夥治鰷?zhǔn)確性?；純何鯘舛龋w溫都會(huì)影響血?dú)饨Y(jié)果，注意填寫(xiě)準(zhǔn)確信息。血?dú)夥治鲠t(yī)學(xué)知識(shí)專(zhuān)家講座第10頁(yè)影響原因1.采血位置因采血?jiǎng)用}如有輸液，就可能發(fā)生溶血及稀釋?zhuān)筀+升高，Ca2+降低。如誤采為靜脈血，因?yàn)殪o脈血不能準(zhǔn)確反應(yīng)動(dòng)脈血?dú)馇闆r，它pH值在正常情況下與動(dòng)脈血靠近，但當(dāng)機(jī)體患病時(shí)，各種代謝都有不一樣程度障礙，此時(shí)動(dòng)脈與靜脈pH就有顯著差異。血?dú)夥治鲠t(yī)學(xué)知識(shí)專(zhuān)家講座第11頁(yè)2.采血量及肝素濃度肝素濃度是準(zhǔn)確血?dú)夥治鼋Y(jié)果關(guān)鍵確保，肝素用量過(guò)多可造成稀釋性誤差，使pH、PaO2值偏低、PaCO2值偏高，出現(xiàn)假性低碳酸血癥。不過(guò)肝素量過(guò)少，便起不到抗凝作用。國(guó)際生化聯(lián)合會(huì)（IFCC）推薦血?dú)鈽?biāo)本中肝素最終濃度為50u/ml。血?dú)夥治鲠t(yī)學(xué)知識(shí)專(zhuān)家講座第12頁(yè)3.氣泡因?yàn)闅馀輹?huì)影響血?dú)鈖H、PaCO2、PaO2檢測(cè)結(jié)果，尤其是PaO2值。理想血?dú)鈽?biāo)本，其空氣氣泡應(yīng)低于5%。4.標(biāo)本混勻程度與其它抗凝標(biāo)本一樣，不充分混勻會(huì)增加凝血發(fā)生，從而影響血色素和血細(xì)胞壓積結(jié)果準(zhǔn)確性。血?dú)夥治鲠t(yī)學(xué)知識(shí)專(zhuān)家講座第13頁(yè)5.標(biāo)本儲(chǔ)存對(duì)于檢測(cè)乳酸標(biāo)本，檢測(cè)前必須在冰水中保留。其它檢測(cè)項(xiàng)目可在室溫或冰水中保留1h。6.標(biāo)本送檢時(shí)間PaCO2、PaO2和乳酸檢測(cè)必須在15min內(nèi)完成，其余項(xiàng)目如：pH、電解質(zhì)、BUN、血色素、血糖和紅細(xì)胞比積檢測(cè)，要求在1h內(nèi)完成。血?dú)夥治鲠t(yī)學(xué)知識(shí)專(zhuān)家講座第14頁(yè)采集動(dòng)脈血樣做血?dú)夥治瞿芴峁┬畔ⅲ?/p>

肺氣體交換后氧合情況。

二氧化碳（CO2）經(jīng)過(guò)呼吸排出情況。

細(xì)胞外液（ECF）酸堿平衡情況。

氧合

當(dāng)氧合不能滿足組織代謝需要時(shí)，稱(chēng)之為缺氧。

缺氧時(shí)，有氧代謝受阻，無(wú)氧代謝終產(chǎn)物為乳酸。

血?dú)夥治鲠t(yī)學(xué)知識(shí)專(zhuān)家講座第15頁(yè)酸，氫離子，和pH值

酸是氫離子（H+）供體。反之，堿是氫離子（H+）受體。

1毫摩爾（mmol）堿喪失等于1毫摩爾（mmol）酸增加，反之亦然。

溶液酸度或堿度用pH值表示。

溶液pH值等于該溶液中氫離子濃度負(fù)對(duì)數(shù)：pH=-log[H+]。所以，氫離子濃度越高，溶液pH值越低。反之亦然。

動(dòng)脈血pH值正常情況下保持在7.40（波動(dòng)范圍7.35到7.45）。當(dāng)動(dòng)脈血pH值低于7.35時(shí)，就說(shuō)明血液呈酸性，這種情況稱(chēng)之為酸中毒。當(dāng)動(dòng)脈血pH值高于7.45時(shí)，說(shuō)明血液呈堿性，這種情況稱(chēng)之為堿中毒。

血?dú)夥治鲠t(yī)學(xué)知識(shí)專(zhuān)家講座第16頁(yè)作為氫離子（H+）供源二氧化碳及其去除

天天經(jīng)有氧代謝產(chǎn)生二氧化碳可達(dá)15,000—20,000毫摩爾（mmol）。二氧化碳被認(rèn)為是一個(gè)“揮發(fā)性酸”，因?yàn)橐罁?jù)以下方程式，它能可逆性地和水結(jié)合，產(chǎn)生強(qiáng)酸性氫離子及弱堿性碳酸氫根離子（HCO3-）：通常經(jīng)以上路徑產(chǎn)生二氧化碳經(jīng)由肺呼吸去除，體內(nèi)無(wú)氫離子剩下。

當(dāng)呼吸和二氧化碳去除不足時(shí)，潴留二氧化碳將使上述方程式（1）向右移動(dòng)，產(chǎn)生更多強(qiáng)酸性氫離子。其結(jié)果是動(dòng)脈血變得更酸性（pH低于正常值范圍），這種情況稱(chēng)為呼吸性酸中毒。

過(guò)分通氣時(shí)，過(guò)多二氧化碳被排出，上述方程式（1）向左移動(dòng)，氫離子濃度下降。其結(jié)果是動(dòng)脈血變得更堿性（pH高于正常值范圍），這種情況稱(chēng)為呼吸性堿中毒。

血?dú)夥治鲠t(yī)學(xué)知識(shí)專(zhuān)家講座第17頁(yè)腎臟排出氫離子和碳酸氫根離子

腎臟在酸堿平衡中起關(guān)鍵作用。當(dāng)體內(nèi)氫離子負(fù)荷高于正常范圍時(shí)，它排出氫離子，回吸收碳酸氫根離子；當(dāng)體內(nèi)氫離子負(fù)荷低于正常范圍時(shí)，它排出碳酸氫根離子，回吸收氫離子。

當(dāng)腎臟排出氫離子，回吸收碳酸氫根離子能力仍不足以去除體內(nèi)氫離子負(fù)荷時(shí)，氫離子濃度就高于正常范圍，碳酸氫根離子低于正常范圍，動(dòng)脈血pH變得更酸，這種情況稱(chēng)之為代謝性酸中毒。

當(dāng)氫離子負(fù)荷太低，腎臟保留氫離子、排出碳酸氫根離子能力仍不足以維持體內(nèi)氫離子濃度于正常范圍時(shí)，動(dòng)脈血pH變得更堿，這種情況稱(chēng)之為代謝性堿中毒。

血?dú)夥治鲠t(yī)學(xué)知識(shí)專(zhuān)家講座第18頁(yè)動(dòng)脈血?dú)夥治鋈椒ǎ?/p>

簡(jiǎn)單地講，三步法包含：第一步，病人是否存在酸中毒或堿中毒？第二步，酸/堿中毒是呼吸性還是代謝性？第三步，假如是呼吸性酸/堿中毒，是單純呼吸原因，還是存在代謝成份？

詳細(xì)方法以下：

第一步，看PH值，正常值為7.4±0.05。PH≤7.35為酸中毒，PH≥7.45為堿中毒。

第二步，看PH值和PCO2改變方向。同向改變（PCO2增加，PH值也升高，反之亦然）為代謝性，異向改變?yōu)楹粑浴?/p>

血?dú)夥治鲠t(yī)學(xué)知識(shí)專(zhuān)家講座第19頁(yè)第三步，假如是呼吸性，再看PH值和PCO2改變百分比。正常PCO2為40±5mmHg，單純呼吸性酸/堿中毒，PCO2每改變10mmHg，則PH值反方向改變0.08±0.02。比如，假如PCO2是30mmHg（降低10mmHg），那么PH值應(yīng)該是7.48（增加0.08）；假如PCO2為60mmHg（增加20mmHg），則PH值應(yīng)為7.24（降低2×0.08）。血?dú)夥治鲠t(yī)學(xué)知識(shí)專(zhuān)家講座第20頁(yè)假如不符合這一百分比，表明還存在第二種原因，即代謝原因。這時(shí)，第三步就應(yīng)比較理論上PH值與實(shí)際PH值，假如實(shí)際PH值低于理論P(yáng)H值，說(shuō)明同時(shí)存在有代謝性酸中毒，反之，假如實(shí)際PH值高于理論P(yáng)H值，則說(shuō)明同時(shí)有代謝性堿中毒。需注意，依據(jù)公式推算出來(lái)PH值，能夠有±0.02波動(dòng)。血?dú)夥治鲠t(yī)學(xué)知識(shí)專(zhuān)家講座第21頁(yè)實(shí)例

例1：病人PH值為7.58，PCO2為20mmHg，PO2為110mmHg。

分析：

第一步,PH值大于7.45，提醒為堿中毒。

第二步，PCO2和PH值異向改變，表明為呼吸性。

第三步，PCO2降低20mmHg，PH值應(yīng)升高2×0.08（±0.02）即為7.56±0.02，與實(shí)際PH值相符，所以該病人為單純性呼吸性堿中毒。

結(jié)論：此病人為單純性呼吸性堿中毒。

血?dú)夥治鲠t(yī)學(xué)知識(shí)專(zhuān)家講座第22頁(yè)例2：病人PH值為7.16，PCO2為70mmHg，PO2為80mmHg。

分析：

第一步，PH值小于7.35，提醒為酸中毒。

第二步，PCO2和PH值異向改變，表明為呼吸性。

第三步，PCO2增加30mmHg，PH值應(yīng)降低3×0.08（±0.02）即為7.16±0.02，而該病人實(shí)際PH值恰好為7.16。

結(jié)論：此病人為單純性呼吸性酸中毒。血?dú)夥治鲠t(yī)學(xué)知識(shí)專(zhuān)家講座第23頁(yè)例3：病人PH值為7.50，PCO2為50mmHg，PO2為100mmHg。

分析：

第一步,PH值大于7.45，提醒為堿中毒。

第二步，PCO2和PH值同向改變，表明為代謝性。

第三步，不用，因該病人不是呼吸性酸堿平衡失調(diào)。

結(jié)論：此病人為代謝性堿中毒。血?dú)夥治鲠t(yī)學(xué)知識(shí)專(zhuān)家講座第24頁(yè)動(dòng)脈血氧分壓

PaO2

10.6～13.3KPa（80～100mmHg)

＜10.6KPa（80mmHg)；缺氧

判斷肌體是否缺氧及程度

＜60mmHg（8KPa)：呼吸衰竭

＜40mmHg：重度缺氧

＜20mmHg：生命難以維持血?dú)夥治鲠t(yī)學(xué)知識(shí)專(zhuān)家講座第25頁(yè)護(hù)理辦法：普通考慮缺氧，保持呼吸道通暢，給予吸氧。Cpap或呼吸機(jī)患兒考慮增加氧濃度參數(shù)。血?dú)夥治鲠t(yī)學(xué)知識(shí)專(zhuān)家講座第26頁(yè)動(dòng)脈血二氧化碳分壓

PaCO2

4.67～6.0KPa（35～45mmHg)

1.結(jié)合PaO2判斷呼吸衰竭類(lèi)型和程度：Ⅰ型呼吸衰竭

PaO2＜60mmHg，PaCO2＜45mmHg：Ⅱ型呼吸衰竭PaO2＜60mmHg，PaCO2＞50mmHg：

血?dú)夥治鲠t(yī)學(xué)知識(shí)專(zhuān)家講座第27頁(yè)2.判斷有否有呼吸性酸堿平衡失調(diào)

PaCO2＞6.67KPa（50mmHg)：呼吸性酸中毒

PaCO2＜4.67KPa（35mmHg)：呼吸性堿中毒

3.判斷有否有代謝性酸堿平衡失調(diào)

代謝性酸中毒：PaCO2↓，可減至10mmHg

代謝性堿中毒：PaCO2↑，可升至55mmHg

4.判斷肺泡通氣狀態(tài)

二氧化碳產(chǎn)生量（VCo2)不變

PaCO2↑肺泡通氣不足

PaCO2↓肺泡通氣過(guò)分血?dú)夥治鲠t(yī)學(xué)知識(shí)專(zhuān)家講座第28頁(yè)護(hù)理辦法：考慮二氧化碳潴留，呼吸機(jī)參數(shù)問(wèn)題？痰液排出困難呼吸道不暢？給予吸痰護(hù)理。觀察有沒(méi)有二氧化碳潴留表現(xiàn)，輕度煩躁，重度嗜睡（二氧化碳麻醉作用）瞳孔改變。血?dú)夥治鲠t(yī)學(xué)知識(shí)專(zhuān)家講座第29頁(yè)AB實(shí)際碳酸氫根（AB/HCO3-）和標(biāo)準(zhǔn)碳酸氫根（SB/StHCO3-）

實(shí)際碳酸氫根：病人實(shí)際血漿中HCO3-含量。

標(biāo)準(zhǔn)碳酸氫根：37℃，PCO25.3KPa，SaO2在100％條件下HCO3-量排除了呼吸原因改變對(duì)它影響，SB被認(rèn)為能夠準(zhǔn)確反應(yīng)代謝性酸堿平衡狀態(tài)。

血?dú)夥治鲠t(yī)學(xué)知識(shí)專(zhuān)家講座第30頁(yè)動(dòng)脈血氧飽和度

SaO2

95℅～98℅碳酸氫根

（HCO3－)

實(shí)際碳酸氫根

AB

22～27mmol∕L

呼吸性酸中毒：HCO3－↑,AB＞SB

呼吸性堿中毒：HCO3－↓,AB＜SB

代謝性酸中毒：HCO3－↓,AB＝SB＜正常值

代謝性堿中毒：HCO3－↑,AB＝SB＞正常值標(biāo)準(zhǔn)碳酸氫根

SB

是動(dòng)脈血在38℃、PaCO25.33KPa

SaO2100℅條件下，所測(cè)HCO3－含量。AB＝SB血?dú)夥治鲠t(yī)學(xué)知識(shí)專(zhuān)家講座第31頁(yè)全血緩沖堿

BB

是血液（全血或血漿)中一切含有緩沖作用堿（負(fù)離子)總和

45～55mmol∕L

代謝性酸中毒：BB↓,