顱腦損傷

Craniocerebralinjury臨床醫(yī)學顱腦損傷第1頁概念顱腦損傷是指顱腦在外力作用下所致?lián)p傷，不論在和平或戰(zhàn)爭時期都是一類極為常見損傷性疾病，其中心問題是腦損傷，且往往與頭皮、顱骨損傷同時發(fā)生，所以學習時，既要依據(jù)頭皮、顱骨、腦三者各自解剖特點、受傷機理分別分析，也要系統(tǒng)全方面整體了解。臨床醫(yī)學顱腦損傷第2頁第一節(jié)頭皮損傷一、頭皮血腫多因鈍器傷所致，按血腫存在于頭皮不一樣解剖部位可分以下類型（一）皮下血腫血腫位于皮下組織層之間，此層致密血腫不易擴散，體積小，周圍組織腫脹增厚，觸中心有凹感，血腫部位疼痛顯著。（二）帽狀腱膜下血腫多由小動脈或頭皮導血管破裂所致，此層組織疏松、血腫易擴散，甚至遍布全頭，疼痛不如皮下血腫顯著。（三）骨膜下血腫多因受傷時顱骨發(fā)生變形，顱骨與骨膜分離、骨折等，如新生兒產傷、凹陷性顱骨骨折，骨膜撕脫等，血腫范圍常受顱縫限制，局限于某一顱骨表面。3臨床醫(yī)學顱腦損傷第3頁皮下血腫無需特殊處理。帽狀腱膜下血腫、骨膜下血腫，小者可自行吸收皮，較大者需無菌穿刺加壓包扎，感染者切開引流。頭皮血腫治療臨床醫(yī)學顱腦損傷第4頁二、頭皮裂傷多由銳器所傷，此種傷因為頭皮血運豐富，血管位于帽狀腱膜與頭皮之間致密層，斷裂時不易回縮，故傷口不大，但出血較多。帽狀腱膜裂開時往往傷口裂開、帽狀腱膜未裂開時傷口普通對合良好。治療：爭取短時間內清創(chuàng)（二十四小時內）縫合。對有缺損者可行修補，感染嚴重者分期縫合。臨床醫(yī)學顱腦損傷第5頁三、頭皮撕脫傷指大塊頭皮自帽狀腱膜下或連同骨膜一并撕脫所致，往往傷口出血多，而發(fā)生失血性休克。治療：爭取12小時內清創(chuàng)、縫合，對全撕脫者、頭皮壞死者待感染控制后植皮，先止痛，搶救休克。臨床醫(yī)學顱腦損傷第6頁第二節(jié)顱骨損傷一、顱蓋骨折（按骨折形式分以下兩類）（一）線形骨折普通系外力直接作用顱骨所致，可單發(fā)或多發(fā)，除頭皮全層裂傷肉眼可見外，普通需經X線證實，但要警覺合并顱內出血及腦損傷。（二）顱骨凹陷骨折1.粉碎性凹陷骨折：多發(fā)于成年人，顱骨全層深入或內板深入顱腔，甚至刺破腦膜、腦組織。2.乒乓球樣骨折：普通發(fā)生在小兒，凹陷之顱骨普通不刺破硬膜。臨床醫(yī)學顱腦損傷第7頁顱蓋骨折治療凹陷骨折手術指征：①骨折伸入顱腔1cm以上②有腦損傷癥狀如癲癇、失語等癥狀③顱骨凹陷使顱腔縮小引發(fā)顱壓增高者有硬腦膜破裂者給予修補，包括大靜脈竇無顱壓增高者可不手術。臨床醫(yī)學顱腦損傷第8頁二、顱底骨折顱底外面觀顱底內面觀臨床醫(yī)學顱腦損傷第9頁（一）前顱底骨折：常累及眶頂及篩骨，常伴有鼻出血、腦脊液鼻漏、球結膜下出血、眼眶周圍淤血（熊貓眼）、外傷性氣腦，甚至損傷嗅、視神經。（二）中顱凹骨折蝶骨骨折伴腦膜破裂時，血液和腦脊液經蝶竇鼻腔流出，顳骨巖部骨折伴中耳鼓膜破裂時，腦脊液經外耳道流出，鼓膜完整時經耳咽管鼻腔流出、常合并顱神經周圍性損害，骨折涉及破裂孔時常造成致命性大出血。（三）后顱凹骨折骨折累及顳骨巖部后外側時，傷后2日出現(xiàn)乳突皮下淤血，如骨折在基底部，有枕下淤血腫脹，如在枕骨大孔感處可有后組顱神經損害。顱底骨折X線拍片時只有三分之一顱底骨折成陽性，三分之二顱底骨折拍片顯示不清。CT掃描對診療有幫助。臨床醫(yī)學顱腦損傷第10頁顱底骨折治療絕大多數(shù)顱底骨折無需特殊治療，主要治療腦損傷，但有腦脊液漏者，絕不可填塞，不可沖洗，以免引發(fā)顱內感染，對沒有自愈腦脊液漏可采取手術封閉漏口，骨折片壓迫顱神經時可進行手術減壓。臨床醫(yī)學顱腦損傷第11頁第三節(jié)腦損傷一、腦損傷方式和機理（一）直接損傷１.加速性損傷：運動物體撞擊于靜止頭部（打擊傷）。２.減速性損傷：運動頭部撞擊于靜止物體（墜落傷）。３.擠壓傷：頭部兩側同時擠壓所致腦損傷。臨床醫(yī)學顱腦損傷第12頁(二）間接損傷1.傳遞性損傷：如雙足或臀部著地，外力經過脊柱作用于頭部，所致腦損傷。2.甩鞭樣損傷：頭部運動落后于軀干所致腦損傷。3.胸部擠壓傷：胸內壓↑→靜脈壓↑→腦損傷。臨床醫(yī)學顱腦損傷第13頁二、腦損傷類型、病理與臨床表現(xiàn)（一）腦震蕩病理：腦震蕩后腦組織肉眼和鏡下觀察無病理改變。表現(xiàn)：傷后馬上出現(xiàn)短暫意識障或完全昏迷，但普通地說意識障礙時間不超出半小時，醒后對受傷當初情況或傷前一段時間內情況不能記憶，稱逆行健忘。在意識障礙期間出現(xiàn)皮膚蒼白、出汗、血壓↓、呼吸淺慢、心跳慢、肌張力↓、各種生理反射消失。意識恢復后以上情況消失，可有頭痛、頭昏、惡心、嘔吐等癥狀，普通在短期內恢復，神經系統(tǒng)檢驗無陽性體征，腦脊液中無紅細胞。臨床醫(yī)學顱腦損傷第14頁（二）腦挫裂傷病理：肉眼可見皮質下或深部腦組織內許多大小不等出血灶，聚合成一大片、呈紫紅色。鏡下可見軟膜裂傷，四面有碎爛腦組織及壞死腦組織、周圍腦組織水腫水腫普通3-7天達高峰，后漸好轉恢復，損傷出最終以膠質增生修復形成疤痕。臨床表現(xiàn)：①普通癥狀：意識障礙多較腦震蕩嚴重，而且連續(xù)時間長，多在半小時以上，但亦有個別特殊情況腦挫裂傷受傷時并無意識障礙。有甚至昏迷直至死亡。意識恢復后常有較嚴重頭痛、惡心、嘔吐及植物神經功效紊亂情況。②體征：腦膜刺激征（頸強直、克氏征陽性），偏癱、單癱、失語幾及顱神經改變、癲癇發(fā)作等，蛛網膜下腔腦脊液中有大量紅細胞。③繼發(fā)腦水腫、出血（血腫形成）、出現(xiàn)顱內壓增高癥狀，常表現(xiàn)為癥狀進行性加重，應警覺顱內血腫形成。臨床醫(yī)學顱腦損傷第15頁（三）腦干挫傷表現(xiàn)：傷后連續(xù)昏迷，有對應腦干損傷癥狀，如去腦強直、錐體束征，以及對應損傷腦干處顱神經癥狀，但相當一部分病人預后不良，部分損傷較輕病人昏迷可達數(shù)月，也有一部分最終形成植物人狀態(tài)。頭顱CT，MRI檢驗可清楚顯示腦挫裂傷部位及范圍。臨床醫(yī)學顱腦損傷第16頁三、腦損傷程度分類與分級(一)格拉斯哥昏迷分級(glasgowcomascale,G.C.S)睜眼反應言語反應運動反應正常睜眼4回答正確5遵命動作6呼喚睜眼3回答錯誤4定位動作5刺激睜眼2含混不清3肢體回縮4無反應1唯有聲嘆2肢體屈曲3無反應1肢體過伸2無反應1臨床醫(yī)學顱腦損傷第17頁格拉斯哥昏迷分級1.輕型腦損傷：G.C.S13—15分2.中型腦損傷：G.C.S9—12分3.重型腦損傷：G.C.S3—8分腦損傷可依據(jù)腦組織是否與外界相通普通可分為：1.閉合性損傷（跌墜傷、鈍器傷）2.開放性損傷（火器傷、槍傷、銳器傷）18臨床醫(yī)學顱腦損傷第18頁（二）急性腦損傷臨床分級指標第I級(輕型)第Ⅱ級(中型)第Ⅲ級(重型)Ⅲ1（普重型）Ⅲ2（特重型）Ⅲ3（瀕死型）意識狀態(tài)（G.C.S）13—159—126—84—53呼吸正?？烧Ｔ隹旎蜃兟?jié)律正?？沙讨芷谛圆灰?guī)則或停頓循環(huán)正常可正?？娠@著紊亂可顯著紊亂嚴重紊亂瞳孔大小正常正?？刹坏却罂刹坏却笊⒋蠊潭ㄍ追磻ＵＵ；驕p弱正?；驕p弱消失固定19臨床醫(yī)學顱腦損傷第19頁四.腦損傷治療（一）普通處理：嚴密觀察血壓、脈搏、呼吸等生命體征改變。重型病人應采取頭高位15°—30°，保持呼吸道通暢。水電介質平衡等。（二）降顱壓處理：脫水劑應用腦脊液連續(xù)引流冬眠低溫療法激素療法臨床醫(yī)學顱腦損傷第20頁（三）手術治療對開放性顱腦損傷爭取在12小時內清創(chuàng)使其變?yōu)殚]合性損傷，修復硬腦膜。對顱內血腫應爭取在腦疝放生前去除血腫。（四）神經營養(yǎng)藥細胞色素C(15-20mg)輔酶A(50u)A.T.P(20-40mg)正規(guī)胰島素(6-10u)KCL(1g)加入10%葡萄糖中500ml靜脈點滴腦活素、胞二磷膽鹼等(五)腰穿放血性腦脊液有腦脊液漏者禁做(六)抗感染對癥治療臨床醫(yī)學顱腦損傷第21頁第四節(jié)顱內血腫顱內血腫是顱腦損傷繼發(fā)性改變，出血量多時可起到占位效應，嚴重壓迫如不及時處理可危及病人生命。依據(jù)顱腦損傷后顱內血腫形成時間可分為急性（3天），亞急性（3-21天），慢性（21以上）。臨床醫(yī)學顱腦損傷第22頁硬腦膜外血腫硬腦膜下血腫腦內血腫臨床醫(yī)學顱腦損傷第23頁一、硬膜外血腫（一）形成機理出血部位常是頭部直接損傷處出血常為骨折板障出血顱骨變力變形復位時與硬膜分離導血管破裂腦膜血管破裂靜脈竇破裂（以上出血量幕上多為80-100ml,幕下多位20ml左右）臨床醫(yī)學顱腦損傷第24頁（二）癥狀與診療有頭部外傷史，頭皮有傷，骨折線跨過靜脈竇或血管溝，傷后無陽性體征，后出現(xiàn)繼發(fā)性體征因為血腫繼發(fā)于腦損傷后，部位常異因而表現(xiàn)不一樣。傷后出現(xiàn)中間清醒期或意識好轉期部分病人出現(xiàn)傷后進行性意識障礙加深。腦壓增高甚至出現(xiàn)腦受壓現(xiàn)象，如一側瞳孔散大脈搏變慢有力對側肢體輕癱深入生命功效隨之衰竭。腦血管造影，頭顱CT、MRI即可確診。臨床醫(yī)學顱腦損傷第25頁二、硬膜下血腫出血起源：腦挫裂處，腦表面大血管破裂處（一）急性硬膜下血腫癥狀：此種血腫患者普通腦挫裂傷重，因而原發(fā)損傷（腦挫裂傷）常重于硬膜外血腫，常缺乏經典中間清醒期或意識好轉期，血腫部位常與腦挫裂傷部位一致，癥狀與其它類型顱內出血難以區(qū)分診療：腦血管造影，頭顱CT、MRI檢驗可確診。臨床醫(yī)學顱腦損傷第26頁（二）亞急性硬膜下血腫出血起源：同前，但出血速度較前者慢。癥狀：癥狀同急性硬膜外血腫但出血時間晚。診療：硬膜下血腫在臨床上與腦挫裂傷腦水腫難以區(qū)分血管造影、CT、MRI檢驗即可確診。（三）慢性硬膜下血腫出血起源：腦表面小靜脈、橋靜脈，出血速度慢。癥狀：這類病人年紀較大，腦損傷輕或不顯著，類似腦腫瘤，如受傷史明確。診療：腦血管造影、CT、MRI可確診。治療：顱內血腫主要以手術去除血腫為主。臨床醫(yī)學顱腦損傷第27頁三、腦內血腫臨床表現(xiàn)以進行性意識障礙加重為主，與急性硬腦膜下血腫甚相同。其意識障礙過程受原發(fā)性腦損傷程度和血腫形成速度影響，由凹陷骨折所致者，可能有中間清醒期。四、腦室內出血與血腫病情常較復雜嚴重，除了有原發(fā)性腦損傷、腦水腫及顱內其它血腫臨床表現(xiàn)外，腦室內血腫可堵塞腦脊液循環(huán)通路發(fā)生腦積水，引發(fā)急性顱內壓增高，使意識障礙愈加嚴重；腦室受血液刺激可引