概況

哮喘已成為一個(gè)全球性慢性疾患全球有三億哮喘病患者我國(guó)約有二千萬(wàn)哮喘病患者哮喘病發(fā)病率和病死率呈上升趨勢(shì)據(jù)WHO預(yù)計(jì),全球每年因哮喘死亡人數(shù)達(dá)25萬(wàn),本病累及全部年紀(jì)組人群支氣管哮喘新編專家講座第1頁(yè)定義（definition）

是一個(gè)由嗜酸性粒細(xì)胞、肥大細(xì)胞和T淋巴細(xì)胞等各種炎癥細(xì)胞、氣道上皮細(xì)胞和細(xì)胞組分參加氣道慢性炎癥（chronicinflammationoftheairway）性疾病。氣道炎癥造成氣道高反應(yīng)性（airwayhyperresponsiveness，AHR）支氣管哮喘新編專家講座第2頁(yè)

廣泛多變可逆性氣流受限，可自行緩解或經(jīng)過(guò)治療緩解重復(fù)發(fā)作性喘息、呼氣性呼吸困難、胸悶或咳嗽,常在夜間和（或）清晨發(fā)作、加劇。支氣管哮喘新編專家講座第3頁(yè)1997年柯受良-飛越黃河支氣管哮喘新編專家講座第4頁(yè)(globalinitiativeforasthma，GINA)。GINA當(dāng)前已成為防治哮喘主要指南。支氣管哮喘新編專家講座第5頁(yè)病因?qū)W（etiology）

遺傳原因（宿主原因）環(huán)境原因

支氣管哮喘新編專家講座第6頁(yè)病因?qū)W

—遺傳原因哮喘是一個(gè)多基因遺傳病哮喘患者特異性體質(zhì)（atopy）、氣道高反應(yīng)性和血清總IgE水平與遺傳親密相關(guān)不少哮喘患者有哮喘家族史可能與第11號(hào)染色體上哮喘基因相關(guān)支氣管哮喘新編專家講座第7頁(yè)目前資料表明不一樣基因在不一樣種族中表示不一樣,對(duì)哮喘基因研究主要集中于4大領(lǐng)域:抗原特應(yīng)性IgE抗體、氣道高反應(yīng)性表示、炎癥介質(zhì)和輔助性T細(xì)胞(Th)1/Th2免疫反應(yīng)。與臨床相關(guān)基因研究包含哮喘易感性研究,及尋找一些影響哮喘治療反應(yīng)基因。

支氣管哮喘新編專家講座第8頁(yè)病因?qū)W

—環(huán)境原因支氣管哮喘新編專家講座第9頁(yè)發(fā)病機(jī)制（pathogenesis）

過(guò)敏反應(yīng)學(xué)說(shuō)氣道炎癥學(xué)說(shuō)神經(jīng)—受體失衡學(xué)說(shuō)其它機(jī)制支氣管哮喘新編專家講座第10頁(yè)發(fā)病機(jī)制-氣道炎癥學(xué)說(shuō)

氣道炎癥學(xué)說(shuō)認(rèn)為：哮喘是一個(gè)包括各種炎性細(xì)胞及炎癥介質(zhì)相互作用一個(gè)慢性氣道炎癥疾病。氣道炎癥是各型各期哮喘共同病理學(xué)特征，是哮喘本質(zhì)氣道炎癥是AHR病理基礎(chǔ)支氣管哮喘新編專家講座第11頁(yè)氣道高反應(yīng)（AHR）

AHR是指氣道對(duì)各種刺激原因表現(xiàn)出過(guò)強(qiáng)或過(guò)早收縮反應(yīng)。是哮喘主要病理生理學(xué)特征。支氣管哮喘新編專家講座第12頁(yè)氣道高反應(yīng)（AHR）當(dāng)存在AHR時(shí)，各種對(duì)正常人無(wú)影響刺激都可引發(fā)氣道強(qiáng)烈收縮，引發(fā)哮喘發(fā)作。哮喘患者氣道敏感性為正常人氣道100—1000倍。哮喘患者幾乎均存在AHR，但AHR者并非都是哮喘患者。經(jīng)支氣管組胺激發(fā)試驗(yàn)證實(shí)受試者氣道反應(yīng)性正常時(shí)，基本能夠排除哮喘診療。支氣管哮喘新編專家講座第13頁(yè)發(fā)病機(jī)制-------變態(tài)反應(yīng)學(xué)說(shuō)Ⅰ型變態(tài)反應(yīng)被公認(rèn)為過(guò)敏性哮喘主要發(fā)病機(jī)理支氣管哮喘新編專家講座第14頁(yè)發(fā)病機(jī)制----神經(jīng)受體失衡學(xué)說(shuō)β2腎上腺素受體(β2—AR)功效低下α腎上腺素能受體(α—AR)功效亢進(jìn)M—膽堿能受體功效失調(diào)非腎上腺素能非膽堿能神經(jīng)功效失調(diào)支氣管哮喘新編專家講座第15頁(yè)其它機(jī)制感染藥品運(yùn)動(dòng)胃-食管反流心理原因(舉例)支氣管哮喘新編專家講座第16頁(yè)哮喘本質(zhì)--氣道炎癥+平滑肌痙攣平滑肌上皮肺泡隔健康人氣道上皮脫落，受損炎癥，水腫粘液，血漿滲出哮喘病人氣道BarnesPJ平滑肌痙攣支氣管哮喘新編專家講座第17頁(yè)臨床表現(xiàn)病史(MedicalHistory)癥狀(Symptoms)體征(PhysicalSign)支氣管哮喘新編專家講座第18頁(yè)病史長(zhǎng)久性、發(fā)作性（周期性）、重復(fù)性、自限性、和可逆性發(fā)病多與季節(jié)、環(huán)境、過(guò)敏原接觸、飲食、運(yùn)動(dòng)、職業(yè)和精神心理原因相關(guān)過(guò)敏史和哮喘家族史有主要參考意義支氣管哮喘新編專家講座第19頁(yè)癥狀(Symptoms)

咳嗽（Cough）喘息（Wheezing）呼吸困難（ShortnessofBreath）胸悶（ChestTightness）痰液產(chǎn)生（SputumProduction）支氣管哮喘新編專家講座第20頁(yè)癥狀表現(xiàn)形式

周期表現(xiàn)形式：常年性哮喘、季節(jié)性哮喘、常年性哮喘季節(jié)性加重發(fā)作頻率表現(xiàn)形式：連續(xù)性哮喘、間斷性哮喘、連續(xù)性哮喘間斷性加重哮喘晝夜改變形式：哮喘病人出現(xiàn)夜間癥狀或晨起哮喘支氣管哮喘新編專家講座第21頁(yè)體征(PhysicalSign)呼氣延長(zhǎng)、雙肺以呼氣相為主哮鳴音心率增快、奇脈、胸腹反常運(yùn)動(dòng)、發(fā)紺而哮鳴音反而減弱或消失往往是嚴(yán)重哮喘病情危篤表現(xiàn)，應(yīng)主動(dòng)搶救支氣管哮喘新編專家講座第22頁(yè)試驗(yàn)室檢驗(yàn)血液常規(guī)檢驗(yàn)呼吸功效檢驗(yàn)胸部X線檢驗(yàn)動(dòng)脈血?dú)膺^(guò)敏原檢測(cè)痰細(xì)菌學(xué)及細(xì)胞學(xué)檢驗(yàn)支氣管哮喘新編專家講座第23頁(yè)呼吸功效檢驗(yàn)有利于哮喘診療結(jié)合臨床癥狀評(píng)定哮喘患者病情嚴(yán)重程度客觀評(píng)價(jià)藥品臨床療效FEV1、FEV1/FVC%、PEF、是主要觀察指標(biāo)氣道激發(fā)試驗(yàn)檢測(cè)氣道對(duì)某種外加刺激原因引發(fā)收縮反應(yīng)敏感性，判斷是否存在氣道高反應(yīng)性支氣管舒張?jiān)囼?yàn)檢測(cè)氣道阻塞可逆性支氣管哮喘新編專家講座第24頁(yè)P(yáng)EF測(cè)定支氣管哮喘新編專家講座第25頁(yè)胸部X線檢驗(yàn)缺乏特異性改變哮喘發(fā)作早期可見(jiàn)兩肺透亮度增加,呈過(guò)分充氣狀態(tài)；要注意氣胸或縱隔氣腫等并發(fā)癥存在。支氣管哮喘新編專家講座第26頁(yè)試驗(yàn)室檢驗(yàn)動(dòng)脈血?dú)夥治觯篜aO2↓、PCO2正?；颉aO2＜60mmHg,PCO2＞45mmHg時(shí)，提醒病情危重過(guò)敏原檢驗(yàn)：變應(yīng)原體內(nèi)診療、體外診療支氣管哮喘新編專家講座第27頁(yè)診療標(biāo)準(zhǔn)1.重復(fù)發(fā)作喘息、氣急、胸悶或咳嗽，多與接觸變應(yīng)原、冷空氣、物理、化學(xué)性刺激、病毒性上呼吸道感染，運(yùn)動(dòng)等相關(guān)。2.發(fā)作時(shí)在雙肺可聞及散在或彌漫性，以呼氣相為主哮鳴音，呼氣相延長(zhǎng)。3.上述癥狀可經(jīng)治療緩解或自行緩解。4.除外其它疾病所引發(fā)喘息、氣急、胸悶和咳嗽。支氣管哮喘新編專家講座第28頁(yè)診療標(biāo)準(zhǔn)癥狀不經(jīng)典者(如無(wú)顯著喘息或體征)應(yīng)最少具備以下1項(xiàng)試驗(yàn)陽(yáng)性。(1)支氣管激發(fā)試驗(yàn)或運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)陽(yáng)性(2)支氣管擴(kuò)張?jiān)囼?yàn)陽(yáng)性(FEVl增加15％以上,且大于200ml)。(3)PEF日內(nèi)變異率或晝夜波動(dòng)率＞20％。除外其它疾病引發(fā)喘息，胸悶，咳嗽。支氣管哮喘新編專家講座第29頁(yè)診療—咳嗽變異性哮喘咳嗽連續(xù)或重復(fù)發(fā)作大于一月，多于夜間發(fā)作或運(yùn)動(dòng)后加重沒(méi)有發(fā)燒等感染表現(xiàn)或經(jīng)抗感染治療無(wú)效支氣管舒張劑可緩解咳嗽癥狀呼吸功效確認(rèn)有氣道高反應(yīng)性個(gè)人過(guò)敏史或家族過(guò)敏史可輔助診療支氣管哮喘新編專家講座第30頁(yè)診療—哮喘分期

急性發(fā)作期：是指氣促咳嗽、胸悶等癥狀突然發(fā)生或加重，常有呼吸困難，以呼氣流量降低為特征，常因接觸變應(yīng)原或治療不妥所致。慢性連續(xù)期：哮喘沒(méi)有急性發(fā)作，但在相當(dāng)長(zhǎng)時(shí)期內(nèi)仍有不一樣頻率和（或）不一樣程度發(fā)作。

緩解期：經(jīng)過(guò)治療或未經(jīng)治療癥狀體征消失，肺功效恢復(fù)到急性發(fā)作前水平并維持4周以上。熟悉支氣管哮喘新編專家講座第31頁(yè)診療--哮喘病情嚴(yán)重程度分級(jí)：治療前哮喘病情嚴(yán)重程度分級(jí)(表1)治療期間哮喘病情嚴(yán)重程度分級(jí)(表2)哮喘急性發(fā)作時(shí)病情嚴(yán)重程度分級(jí)(表3)支氣管哮喘新編專家講座第32頁(yè)哮喘急性發(fā)作期分度診療標(biāo)準(zhǔn)

臨床特點(diǎn)

輕度 中度

重度

危重

氣短 步行、上樓時(shí) 稍事活動(dòng) 休息時(shí)體位 可平臥 喜坐位 端坐呼吸 講話方式 連續(xù)成句 常有中止 單字 不能講話精神狀態(tài) 可有焦慮/尚平靜時(shí)有焦慮或煩躁常有焦慮、煩躁嗜睡或意識(shí)含糊出汗 無(wú) 有 大汗淋漓呼吸頻率 輕度增加 增加 常>30次/分鐘三凹征 常無(wú) 可有 常有 胸腹矛盾運(yùn)動(dòng)哮鳴音 散在，呼吸末期 響亮、彌漫 響亮、彌漫 減弱、乃至無(wú)脈率 <100次/分鐘 100~120次/分鐘 >120次/分鐘 >120次/分鐘或變慢或不規(guī)則奇脈 無(wú)，<10mmHg可有，10~25mmHg常有，>25mmHg使用2激動(dòng)劑后 >70% 50%~70% <50%或PEF占正常預(yù)計(jì) <100升/分鐘或值或本人平素最高值% 作用時(shí)間<2小時(shí)PaO2（吸空氣）

正常 60~80mmHg <60mmHgPaCO2

<40mmHg 45mmHg >45mmHgSaO2（吸空氣） >95% 91%~95% 90%pH 降低熟悉支氣管哮喘新編專家講座第33頁(yè)鑒別診斷心源性哮喘喘息型慢性支氣管炎支氣管肺癌肺嗜酸粒細(xì)胞性肺浸潤(rùn)癥支氣管哮喘新編專家講座第34頁(yè)心源性哮喘多見(jiàn)于有心臟基礎(chǔ)疾病患者咳粉紅色泡沫痰，端坐呼吸兩肺廣泛粗濕羅音和哮鳴音左心界擴(kuò)大、心率增快、奔馬律胸X線示心界增大和肺淤血難以判別時(shí)，可注射氨茶堿。支氣管哮喘新編專家講座第35頁(yè)喘息型慢性支氣管炎多見(jiàn)于中老年人，病史與支氣管哮喘存有差異往往先咳后喘，緩解期也有咳嗽、咳痰和喘息，急性期癥狀加重，多發(fā)生于呼吸道感染后急性加重期單純支氣管擴(kuò)張劑治療往往效果不佳，需主動(dòng)控制呼吸道感染支氣管哮喘新編專家講座第36頁(yè)支氣管肺癌腫瘤壓迫造成支氣管狹窄時(shí)，可有喘鳴或哮喘樣呼吸困難喘鳴癥狀發(fā)作常無(wú)顯著誘因，常伴有痰中帶血或腫瘤消耗表現(xiàn)大氣道腫瘤肺部哮鳴音以吸氣相哮鳴為主支氣管擴(kuò)張劑治療效果不佳胸X線、胸CT、纖維支氣管鏡檢驗(yàn)可明確診療支氣管哮喘新編專家講座第37頁(yè)肺嗜酸粒細(xì)胞性肺浸潤(rùn)癥有變應(yīng)原接觸史癥狀較輕，伴有發(fā)燒外周血嗜酸粒細(xì)胞可增加胸X線表現(xiàn)病灶多發(fā)，多改變，遷徙肺活檢有利于判別支氣管哮喘新編專家講座第38頁(yè)治療---哮喘是可防可治疾病支氣管哮喘即使不能根治，但只要給予及時(shí)診療和科學(xué)治療，能夠得到完全控制，像正常人一樣地生活、工作、學(xué)習(xí)和運(yùn)動(dòng)如美國(guó)跳水名將洛加尼斯支氣管哮喘新編專家講座第39頁(yè)

哮喘防治目標(biāo)控制及消除癥狀；預(yù)防重復(fù)發(fā)作和加重；改進(jìn)肺功效至最正確水平；維持正常生活和工作能力；防止藥品副作用，β2受體激動(dòng)劑用量減至最小或不用；預(yù)防發(fā)展為不可逆性氣道阻塞；預(yù)防哮喘致命性后果；支氣管哮喘新編專家講座第40頁(yè)哮喘主要治療藥品哮喘治療藥品支氣管擴(kuò)張藥抗炎藥β2受體激動(dòng)劑茶堿類抗膽堿能藥品糖皮質(zhì)激素色苷酸鈉抗組胺藥白三烯調(diào)整劑支氣管哮喘新編專家講座第41頁(yè)β2受體激動(dòng)劑

興奮β2受體\舒張支氣管

短效劑：沙丁胺醇、特布他林長(zhǎng)期有效劑：沙美特羅、福莫特羅、班布特羅支氣管哮喘新編專家講座第42頁(yè)茶堿類抑制磷酸二酯酶，舒張支氣管平滑肌增強(qiáng)氣道纖毛去除功效和抗炎作用改進(jìn)呼吸肌功效，增加心搏出量氨茶堿、多索茶堿、注意影響茶堿代謝原因支氣管哮喘新編專家講座第43頁(yè)

抗膽堿能藥品阻斷支氣管平滑肌上M1受體降低迷走神經(jīng)張力促使氣道舒張溴化異丙托品支氣管哮喘新編專家講座第44頁(yè)糖皮質(zhì)激素抗炎降低氣道高反應(yīng)性減輕氣道水腫增強(qiáng)氣道平滑肌β2受體反應(yīng)性甲基強(qiáng)松龍、強(qiáng)松、地塞米松支氣管哮喘新編專家講座第45頁(yè)糖皮質(zhì)激素以吸入腎上腺皮質(zhì)激素為主抗炎治療應(yīng)是哮喘緩解期首要治療，以到達(dá)控制氣道慢性炎癥，預(yù)防哮喘急性發(fā)作目標(biāo)。支氣管哮喘新編專家講座第46頁(yè)糖皮質(zhì)激素吸入劑：易于在氣道形成有效濃度，所用劑量較小部分藥品入血后快速被肝臟滅活，全身副作用小。慣用吸入制劑：必可酮（丙酸培氯米松）、輔舒酮（氟替卡松）、普米克（布地奈德）

支氣管哮喘新編專家講座第47頁(yè)色苷酸鈉抑制炎癥介質(zhì)釋放副作用小可緩解和預(yù)防支氣管痙攣可降低激素用量支氣管哮喘新編專家講座第48頁(yè)其它藥抗組胺類藥如酮替酚白三烯調(diào)整劑如扎魯司特(安可來(lái))、孟魯司特(順爾寧)支氣管哮喘新編專家講座第49頁(yè)吸入療法裝置干粉吸入器

定量吸入氣霧器(MDI)霧化吸入器

支氣管哮喘新編專家講座第50頁(yè)作用方式分：霧化吸入：手持定量霧化吸入干粉吸入-準(zhǔn)納器氧驅(qū)動(dòng)霧化吸入超聲霧化吸入口服：班布特羅，福莫特羅靜脈注射：沙丁胺醇支氣管哮喘新編專家講座第51頁(yè)吸入療法與口服給藥相比，含有以下優(yōu)勢(shì)藥品直達(dá)肺部用量小作用快安全性高療效好支氣管哮喘新編專家講座第52頁(yè)變應(yīng)原特異性免疫治療對(duì)成人哮喘治療作用有限。只有在嚴(yán)格環(huán)境控制和藥品治療后哮喘仍未控制時(shí)才考慮應(yīng)用。支氣管哮喘新編專家講座第53頁(yè)哮喘急性發(fā)作治療1．氧療:普通吸入氧濃度為25％～40％，并應(yīng)注意濕化。2．短效β2受體激動(dòng)劑霧化吸入3．氨茶堿靜脈滴注或靜脈注射。4.異丙托溴銨溶液霧化吸入。5．糖皮質(zhì)激素:是控制和緩解哮喘嚴(yán)重發(fā)作重要治療辦法。支氣管哮喘新編專家講座第54頁(yè)重度哮喘發(fā)作搶救過(guò)去稱“哮喘連續(xù)狀態(tài)”,除了上述治療辦法外,還包含:補(bǔ)液糾正酸中毒注意電解質(zhì)平衡糾正二氧化碳潴留：提醒已經(jīng)有呼吸肌疲勞。必要時(shí)作經(jīng)鼻氣管插管或氣管切開(kāi)和機(jī)械通氣并發(fā)癥處理支氣管哮喘新編專家講座第55頁(yè)治療(Therapy)-哮喘緩解期治療（階梯治療）Step1輕度間歇一級(jí)

吸入短效支氣管解痙劑，必要時(shí)用，每七天＜1次在運(yùn)動(dòng)前、接觸變應(yīng)原前吸入β2—激動(dòng)劑或色甘酸鈉不需每日用藥支氣管哮喘新編專家講座第56頁(yè)治療(Therapy)-哮喘緩解期治療（階梯治療）Step2輕度持續(xù)二級(jí)每日用藥：吸入必可酮、普米克等糖皮質(zhì)激素氣霧劑，每日0.2—0.5mg或吸入色甘酸鈉80g／d，或吸入尼多考米鈉或口服茶堿緩釋片0.2—0.4g／d，或安可來(lái)40mg/d假如病情需要，能夠適當(dāng)增加糖皮質(zhì)激素吸入劑量至0.8mg／d，或加用吸入長(zhǎng)期有效β2—激動(dòng)劑／茶堿緩釋劑

必要時(shí)吸入短效β2—激動(dòng)劑每日＜3～4次

支氣管哮喘新編專家講座第57