第三節(jié)造影檢查教學(xué)目的與要求1.熟悉冠狀動(dòng)脈造影技術(shù)2.熟悉左心造影技術(shù)3.了解肺動(dòng)脈和腔靜脈造影技術(shù)4.了解乳腺導(dǎo)管造影技術(shù)一、心臟大血管造影可分為——選擇性右心造影——左心造影——肺動(dòng)脈造影——主動(dòng)脈造影——腔靜脈造影（上、下腔靜脈）（一）右心造影1.適應(yīng)證和禁忌證（1）適應(yīng)證：①先天性心臟病及血管畸形患者；②瓣膜性心臟病患者；③肺血管病、肺栓塞患者；④縮窄性心包炎、限制性心肌病患者的診斷和鑒別診斷。（2）禁忌證：①對(duì)碘過敏患者；②嚴(yán)重的肝、腎功能損害患者；③嚴(yán)重心力衰竭和肺動(dòng)脈高壓患者；④嚴(yán)重心律失常、電解質(zhì)紊亂患者；⑤急性或亞急性細(xì)菌性心內(nèi)膜炎患者。2.檢查前準(zhǔn)備①術(shù)前談話，簽署知情同意書；②測(cè)定出凝血時(shí)間及碘過敏試驗(yàn)；③訓(xùn)練術(shù)中呼吸和屏氣方法；④術(shù)前2～3小時(shí)禁食、禁飲；⑤對(duì)精神緊張者給予適當(dāng)鎮(zhèn)靜；⑥小兒應(yīng)做全身麻醉準(zhǔn)備；⑦防止出現(xiàn)意外所需搶救物資器械的儲(chǔ)備；⑧X線機(jī)及高壓注射器的正常工作；⑨常選用高濃度非離子型造影劑3.檢查方法多采用Seldinger穿刺技術(shù)，一般選用右側(cè)股靜脈，也可采用鎖骨下靜脈、頸內(nèi)靜脈或肘靜脈等。在監(jiān)視下經(jīng)下腔靜脈繼續(xù)推送至右心房或右心室，團(tuán)注造影劑，脈沖或連續(xù)攝影采集圖像。攝影技術(shù)：常規(guī)心臟前后位攝影，用以顯示上下腔靜脈、右心房、右心室及肺動(dòng)脈。心臟側(cè)位攝影常用于觀察肺動(dòng)脈圓錐部、肺動(dòng)脈干。4.術(shù)后及并發(fā)癥處理①術(shù)后4～6小時(shí)內(nèi)，觀察心率、呼吸、血壓、體溫變化，及時(shí)發(fā)現(xiàn)心功能變化、心律失常及造影劑不良反應(yīng)等；②肢體制動(dòng)并加壓包扎12小時(shí)；③臥床24小時(shí)；④實(shí)時(shí)監(jiān)測(cè)足背動(dòng)脈搏動(dòng)情況；⑤多飲水以利造影劑的及時(shí)排泄。5.標(biāo)準(zhǔn)影像顯示正位顯示下腔靜脈由右心膈角處進(jìn)入右心房。右心房呈橢圓形，位于脊柱右緣。右心室略呈三角形，居心影中間。肺動(dòng)脈和肺靜脈顯示為肺門伸向肺野的樹枝狀影。上腔靜脈位于上縱膈右緣，近似垂直向下，與右心房相連。側(cè)位采集影像顯示上、下腔靜脈均居胸廓中部，右心房在心影中下部略偏后，大致與左心室及左心房重疊。右心室構(gòu)成心影的前1/3，肺動(dòng)脈主干顯示在右心室上方，為向上后方走行的弧形帶狀影。（二）左心造影1.適應(yīng)證和禁忌證（1）適應(yīng)證：①左心先天性心臟病及血管畸形患者；②瓣膜性心臟疾病患者；③各種肥厚擴(kuò)張、限制性心肌?。虎苄呐K占位性疾病患者。（2）禁忌證：①對(duì)碘過敏患者；②嚴(yán)重的肝、腎功能損害患者；③嚴(yán)重心力衰竭和肺動(dòng)脈高壓患者；④嚴(yán)重心率失常、電解質(zhì)紊亂患者。⑤.急性或亞急性細(xì)菌性心內(nèi)膜炎患者。⑥嚴(yán)重的外周動(dòng)脈疾病患者。2.檢查前準(zhǔn)備同前3.檢查方法Seldinger穿刺技術(shù)，一般選用右側(cè)股動(dòng)脈，也可采用經(jīng)橈動(dòng)脈或肱動(dòng)脈等。將心導(dǎo)管通過擴(kuò)張管外鞘送入股動(dòng)脈，在監(jiān)視下繼續(xù)推送至左心室，團(tuán)注造影劑，脈沖或連續(xù)攝影采集圖像。心臟大血管造影體位：——正位——側(cè)位——長軸斜位——四腔心位——半坐位——延長右前斜位——其它攝影體位攝影技術(shù)：心臟左前斜位攝影對(duì)左心房、左心室及主動(dòng)脈顯示較好。心臟側(cè)位攝影常用于觀察主動(dòng)脈。4.術(shù)后及并發(fā)癥處理同前5.標(biāo)準(zhǔn)影像顯示左前斜位顯示為左心房呈橫置的橢圓形，位置較高略偏左。左心室呈橢圓形，斜置于心影左半部分的膈肌上方。側(cè)位影像顯示為左心房在心影后上部，呈前后扁上下長的橢圓形。左心室偏后，位于左心房之前。（三）胸主動(dòng)脈造影1.適應(yīng)證和禁忌證（1）適應(yīng)證：①胸主動(dòng)脈瘤患者；②主動(dòng)脈夾層患者；③胸主動(dòng)脈及其分支畸形或堵塞患者；④鑒別診斷縱膈腫瘤與主動(dòng)脈瘤；⑤了解主動(dòng)脈瓣病變及先天性心臟病心底部分流情況。（2）禁忌證：①對(duì)碘過敏患者；②嚴(yán)重的肝腎功能不全患者；③嚴(yán)重高血壓、冠心病及心肌疾病患者；④明顯的心力衰竭，頑固性心率不齊者（尤以室性）患者；⑤全身感染性疾病患者。2.檢查前準(zhǔn)備同前3.檢查方法操作步驟與上述左心造影基本相同。當(dāng)心導(dǎo)管送入股動(dòng)脈后，在監(jiān)視下經(jīng)腹主動(dòng)脈繼續(xù)推送至距離主動(dòng)脈瓣2～3cm處，團(tuán)注造影劑，脈沖或連續(xù)攝影采集圖像。攝影技術(shù)：常用心臟前后位及左側(cè)位攝影。如為動(dòng)脈導(dǎo)管未閉，則應(yīng)攝左前斜位或左側(cè)位。4.術(shù)后及并發(fā)癥處理同前5.標(biāo)準(zhǔn)影像顯示胸主動(dòng)脈及其主要分支清晰顯示。主動(dòng)脈升部與降部在前后位影像上略有重疊，側(cè)位影像顯示主動(dòng)脈展開。（四）腔靜脈造影1.適應(yīng)證和禁忌證（1）適應(yīng)證：①腔靜脈內(nèi)血栓；②腔靜脈位置異常；③周圍病變所致腔靜脈狹窄、梗阻及受累情況。（2）禁忌證：同前2.檢查前準(zhǔn)備同前3.檢查方法Seldinger穿刺技術(shù)，上腔靜脈一般在肘正中靜脈穿刺插管，下腔靜脈一般經(jīng)股靜脈穿刺插管，具體操作方法同選擇性右心血管造影。攝影技術(shù)：常規(guī)心臟前后位采集影像，必要時(shí)側(cè)位采集。4.術(shù)后及并發(fā)癥處理同前。5.標(biāo)準(zhǔn)影像顯示上、下腔靜脈及其部分分支清晰顯示布加氏綜合癥二、冠狀動(dòng)脈造影（1）適應(yīng)證：①不明原因的胸痛，臨床懷疑冠心病患者；②不明原因的心律失常，需冠狀動(dòng)脈造影者；③不明原因的左心功能不全患者；④經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療（PCI）或冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)后復(fù)發(fā)心絞痛患者；⑤高危職業(yè)無癥狀但疑有冠心病患者。（2）禁忌證：①對(duì)碘過敏患者；②有嚴(yán)重的心肺功能不全，不能耐受手術(shù)患者；③未控制的嚴(yán)重心律失常如室性心律失?；颊?；④電解質(zhì)紊亂患者；⑤嚴(yán)重的肝、腎功能不全患者。2.檢查前準(zhǔn)備①術(shù)前談話，簽署知情同意書；②測(cè)定出凝血時(shí)間及碘過敏試驗(yàn)；③訓(xùn)練術(shù)中呼吸和屏氣方法；④術(shù)前2～3小時(shí)禁食、禁飲；⑤對(duì)精神緊張者給予適當(dāng)鎮(zhèn)靜；⑥小兒應(yīng)做全身麻醉準(zhǔn)備；⑦防止出現(xiàn)意外所需搶救物資器械的儲(chǔ)備；⑧X線機(jī)及高壓注射器的正常工作；⑨常選用高濃度非離子型造影劑3.檢查方法常取四肢動(dòng)脈為入路，尤其經(jīng)皮穿刺橈動(dòng)脈最常用，也可穿刺股動(dòng)脈或肱動(dòng)脈。將心導(dǎo)管通過擴(kuò)張管外鞘送入橈動(dòng)脈（或股動(dòng)脈），在監(jiān)視下將導(dǎo)管繼續(xù)推進(jìn)，直至主動(dòng)脈竇部，在左、右冠狀動(dòng)脈口處團(tuán)注造影劑，脈沖或連續(xù)攝影采集圖像。冠狀動(dòng)脈造影體位：——左冠狀動(dòng)脈造影右肩位——左冠狀動(dòng)脈造影肝位——左冠狀動(dòng)脈造影左肩位——左冠狀動(dòng)脈造影蜘蛛位——補(bǔ)充體位。造影常用體位1、左冠狀動(dòng)脈造影右肩位：也稱右前斜頭位，即影像增強(qiáng)器置于右前斜（RAO）30～500，并向頭傾斜15～250（CRA）。顯示左前降支中、遠(yuǎn)段及左主干，抬高并重疊回旋支的影像。2、左冠狀動(dòng)脈造影肝位：也稱右前斜足位，即影像增強(qiáng)器置于右前斜（RAO）30～500，并向足傾斜15～250（CAU）。顯示左主干、左前降支及回旋支的關(guān)系。3、左冠狀動(dòng)脈造影左肩位：也稱左前斜頭位，即影像增強(qiáng)器置于左前斜（LAO）40～600，并向頭傾斜15～250（CRA）。顯示前降支及回旋支的夾角關(guān)系、分支走向。4、左冠狀動(dòng)脈造影蜘蛛位：也稱左前斜頭位，即影像增強(qiáng)器置于左前斜（LAO）40～600，并向足傾斜15～250（CAU）。顯示左主干、中間支、前降支及回旋支分叉部，及各分支近段。5、右冠狀動(dòng)脈造影LAO30～400位：也稱正位或攝影體位，右冠狀動(dòng)脈主干顯示呈“C”型切線位。4.術(shù)后及并發(fā)癥處理①橈動(dòng)脈穿刺點(diǎn)局部壓迫4-6小時(shí)后可拆除加壓繃帶。股動(dòng)脈穿刺者可即刻拔管，常規(guī)壓迫穿刺點(diǎn)20分鐘后，若無活動(dòng)性出血，則制動(dòng)并加壓包扎18-24小時(shí)后拆除繃帶；②監(jiān)測(cè)患者心電圖及生命體征；③監(jiān)測(cè)穿刺點(diǎn)有無滲血及穿刺動(dòng)脈搏動(dòng)情況；④多飲水以利造影劑的及時(shí)排泄。5.標(biāo)準(zhǔn)影像顯示左冠狀動(dòng)脈造影顯示左冠狀動(dòng)脈自主動(dòng)脈分出后向左行走，分為前降支和回旋支。右冠狀動(dòng)脈造影顯示右冠狀動(dòng)脈自主動(dòng)脈分出后向右下行走，較大分支有銳緣支和后降支。三、乳腺導(dǎo)管造影1.適應(yīng)證和禁忌證（1）適應(yīng)證：除分泌性溢乳外，所有的病理性（含血性、漿液性、黃色和清水樣等）乳頭溢液患者。（2）禁忌證：①急性乳腺炎癥患者；②孕期及哺乳期患者；③造影劑過敏患者。2.檢查前準(zhǔn)備包括：①常規(guī)采集乳腺側(cè)斜位及頭尾位圖像；②特制鈍頭穿刺針；③造影劑1～2ml；④向患者宣教告知，力爭(zhēng)在檢查過程中得到患者的最佳配合。3.檢查方法取坐位，將乳導(dǎo)管內(nèi)分泌物盡量擠出，清除乳頭分泌物，常規(guī)消毒乳頭及周圍皮膚。一手固定乳頭并輕微上提，將針頭垂直對(duì)準(zhǔn)溢液乳孔緩慢探入。當(dāng)穿刺針插進(jìn)乳孔1cm后固定。必要時(shí)分次逐個(gè)乳孔造影。應(yīng)緩慢持續(xù)不間斷注入造影劑。單孔注入量一般為0.1～0.8ml，以術(shù)者感到壓力增大及患者感到脹痛時(shí)終止推注造影劑。擦凈溢出造影劑并在乳孔處放置一棉球。攝影技術(shù)：造影劑推注完畢即行側(cè)斜位及頭尾位順序采集。加壓不宜過大，避免造影劑受壓溢出。攝影條件應(yīng)略高于