PICC安全維護(hù)的教案第1頁/共38頁第2頁/共38頁第3頁/共38頁主題2011INS靜脈輸液治療護(hù)理——實(shí)踐標(biāo)準(zhǔn)解讀DEHP的毒性與安全性評價(jià)第4頁/共38頁2011INS靜脈輸液治療護(hù)理——實(shí)踐標(biāo)準(zhǔn)解讀美國輸液治療護(hù)理學(xué)會(huì)（INS）是全球輸液治療領(lǐng)域的權(quán)威組織，它負(fù)責(zé)制定及完善輸液標(biāo)準(zhǔn)、推廣標(biāo)準(zhǔn)的施行、提供專業(yè)教育、倡導(dǎo)輸液新技術(shù)并研究護(hù)理效果，從而促進(jìn)輸液護(hù)理水平的提高。2011年《標(biāo)準(zhǔn)》不僅更新了臨床各類輸液工具的具體使用原則，從技術(shù)層面加以規(guī)范，而且明確了從業(yè)人員的資質(zhì)標(biāo)準(zhǔn)及從業(yè)權(quán)限，使得具備一定知識與技能的護(hù)理專業(yè)人員在特定的實(shí)踐范圍內(nèi)活動(dòng)。第5頁/共38頁2011INS靜脈輸液治療護(hù)理——實(shí)踐標(biāo)準(zhǔn)解讀2003年中華護(hù)理學(xué)會(huì)靜脈輸液治療護(hù)理委員會(huì)組織翻譯了美國2000版“輸液治療護(hù)理實(shí)踐標(biāo)準(zhǔn)”2006年再次翻譯了美國2006版“輸液治療護(hù)理實(shí)踐標(biāo)準(zhǔn)”2011年中華護(hù)理學(xué)會(huì)靜脈輸液治療護(hù)理委員會(huì)組織翻譯了美國2011版“輸液治療護(hù)理實(shí)踐標(biāo)準(zhǔn)”2009年中華護(hù)理學(xué)會(huì)靜脈輸液治療護(hù)理委員會(huì)編寫“輸液治療護(hù)理實(shí)踐指南與實(shí)施細(xì)則第6頁/共38頁DEHP的毒性與安全性評價(jià)聚氯已烯（PVC）類資料在醫(yī)療設(shè)備中廣泛應(yīng)用(輸液袋、輸液器、灌腸袋、引流袋、氣管插管）。為了增加醫(yī)療設(shè)備的柔軟性、彈性，同時(shí)便于殺菌，防止血液凝結(jié)，商家在（PVC)中添加了增塑劑。應(yīng)用最多的增塑劑是鄰苯二甲酸二乙酯（DEHP)第7頁/共38頁DEHP的毒性與安全性評價(jià)當(dāng)PVC接觸到血液、脂肪時(shí)，DEHP很容易釋出，并在血液、組織（肝臟、腎臟、肺）中蓄積。DEHP對動(dòng)物體和人體的毒性主要是肝臟和生殖毒性DEHP可經(jīng)胃腸道、肺和皮膚吸收，通常以胃腸道為主要吸收途徑DEHP的毒性：腎臟、心臟、肝臟、血液毒性、生殖毒性、胚胎毒性、致癌性等等DEHP增塑劑的應(yīng)用越來越受到人們的質(zhì)疑！第8頁/共38頁DEHP的毒性與安全性評價(jià)日本、美國、瑞士等國均對DEHP的臨床應(yīng)用進(jìn)行立法，禁止DEHP直接使用到人體。我國藥監(jiān)局在《關(guān)于（醫(yī)療機(jī)構(gòu)制劑許可證）換證補(bǔ)充規(guī)定和驗(yàn)收標(biāo)準(zhǔn)說明的通知》中明確指出，藥品生產(chǎn)企業(yè)和醫(yī)療制劑室新上或改造輸液生產(chǎn)項(xiàng)目時(shí)應(yīng)該考慮不宜采用PVC袋子灌裝輸液第9頁/共38頁

PICC的安全維護(hù)

心胸外科楊俠第10頁/共38頁問題PICC預(yù)防的目的PICC導(dǎo)管感染的相關(guān)因素有哪些在維護(hù)過程中75%酒精不能接觸導(dǎo)管的哪些部分？導(dǎo)管的接頭部分應(yīng)如何消毒？導(dǎo)致導(dǎo)管非凝血性堵塞有哪些因素？什么時(shí)候需要沖封管？第11頁/共38頁我院目前的靜脈治療現(xiàn)狀靜脈留置針應(yīng)用較廣，因?yàn)椴僮飨鄬唵?；CVC使用較多，一則：因?yàn)槭轻t(yī)生操作，護(hù)士不存在風(fēng)險(xiǎn)，二則：價(jià)格相對比較低廉，病人容易接受，有問題可以馬上拔掉；三則：維護(hù)沒有過多的要求；PICC主要是腫瘤科、老干科、針灸科、呼吸科在使用，其他科室因?yàn)椴∪藥朐?jīng)使用過。第12頁/共38頁為什么進(jìn)行PICC置管減輕病人痛苦，減少穿刺次數(shù)保留生命線，使治療通路暢通無阻依法行醫(yī)，使病人有選擇權(quán)提升護(hù)理品質(zhì)，提高護(hù)士學(xué)術(shù)地位第13頁/共38頁我院目前的靜脈治療現(xiàn)狀——

個(gè)人經(jīng)歷事例：CVC曾經(jīng)穿過多次，麻醉醫(yī)生已無法再穿，勉強(qiáng)置入PICC晚期腫瘤患者，凝血機(jī)制極差，置入CVC流血不止，拔管后選擇PICCPICC置入后維護(hù)不當(dāng)，導(dǎo)致導(dǎo)管脫出，導(dǎo)管感染而拔管置入一條PICC管后不用，再置入一根CVCCVC導(dǎo)管超過服役期，仍然在使用。第14頁/共38頁P(yáng)ICC維護(hù)中的注意要點(diǎn)感染堵管預(yù)防目的保障使用時(shí)間第15頁/共38頁感染的相關(guān)因素消毒液消毒面積貼膜大小及貼膜類型更換輸液連接器械——-如輸液器和針、正壓接頭、肝素帽等與導(dǎo)管連接的器械導(dǎo)管接頭消毒操作者手患者本身體質(zhì)氣候第16頁/共38頁正確選用消毒劑：

碘濃度低，消毒效果差

1%碘伏或者2%洗必肽最后不再脫碘0.5%活力碘碘濃度低安爾碘成分：0.2%碘或更低0.5%聚氯已定65%酒精第17頁/共38頁消毒液—導(dǎo)管、接頭、接口75%酒精

只能消毒硅膠類導(dǎo)管的管體不可以消毒聚氯乙烯或聚脲胺脂類導(dǎo)管的管體。如：抗高壓紫色導(dǎo)管、CVC導(dǎo)管等

酒精是消毒所有接頭、接口的消毒劑，但把握干濕程度。導(dǎo)管接頭接口第18頁/共38頁消毒液—導(dǎo)管、接頭、接口1%碘伏

可以消毒所有導(dǎo)管的管體

不要用碘伏消毒接頭與接口導(dǎo)管接頭接口第19頁/共38頁貼膜貼膜大?。翰坏眯∮?0*12使用透明貼膜或者有藥效的半透明貼膜，也可使用透氣的透明貼膜，但不要使用所有的紙膠布或傷口敷料。第20頁/共38頁導(dǎo)管接頭消毒的方法

用酒精正反著力摩擦消毒接頭一個(gè)酒精棉片5圈，三個(gè)15圈

注意：接頭處是最易藏細(xì)菌、繁殖細(xì)菌的地方第21頁/共38頁

強(qiáng)調(diào)要點(diǎn)每七天護(hù)理

（平時(shí)貼膜松動(dòng)、肝素帽破損或有血漬時(shí)隨時(shí)維護(hù)）

嚴(yán)格無菌操作洗手、帶口罩一定要順靜脈回流方向小心地拆除原有貼膜（避免牽動(dòng)導(dǎo)管。嚴(yán)禁回送導(dǎo)管，避免感染）第22頁/共38頁強(qiáng)調(diào)要點(diǎn)換藥維護(hù)前穿刺點(diǎn)處導(dǎo)管刻度。（最好使用棉球，以免刺傷導(dǎo)管。）檢查穿刺點(diǎn)有無發(fā)紅、腫脹或滲出物，發(fā)現(xiàn)應(yīng)及時(shí)局部處理。

從中心向外螺旋消毒，三遍酒精三遍碘伏，清潔穿刺點(diǎn)、皮膚、導(dǎo)管體外部分和連接器及肝素帽;（酒精起清潔皮脂的作用）消毒范圍：以穿刺點(diǎn)為中心，上下10cm、左右達(dá)到臂緣第23頁/共38頁導(dǎo)管堵塞的因素血凝性堵塞：靜脈血管內(nèi)膜損傷或?qū)Ч苣┒宋恢貌徽_導(dǎo)管易位導(dǎo)致血栓導(dǎo)管維護(hù)不當(dāng)，沖洗不充分病人高凝狀態(tài)胸腔內(nèi)壓力增加第24頁/共38頁導(dǎo)管堵塞的因素非血凝堵塞原因：導(dǎo)管維護(hù)不當(dāng)，未按要求正確沖封管藥物配伍禁忌，藥物沉積所致輸注黏稠藥液，如脂肪乳未及時(shí)沖管引起官腔阻塞導(dǎo)管易位第25頁/共38頁導(dǎo)管堵塞的因素纖維蛋白鞘形成導(dǎo)管打折第26頁/共38頁導(dǎo)管堵塞的預(yù)防置管選擇適宜的位置：如長期使用拐杖的患者、肘關(guān)節(jié)活動(dòng)較多的患者選擇適宜的PICC導(dǎo)管：開口式PICC管、三向瓣膜式PICC管置管后常規(guī)做X線胸片檢查，確定導(dǎo)管尖端位置定期復(fù)查X線胸片，確定是否發(fā)生導(dǎo)管易位沒有禁忌癥的患者可預(yù)防性使用華法林等抗凝劑盡量減少穿刺時(shí)靜脈損傷采用正確的沖封管技術(shù)注意藥物間的配伍禁忌，輸注兩瓶藥液間要用生理鹽水沖管輸注脂肪乳劑要定時(shí)沖管盡量減少可能導(dǎo)致胸腔內(nèi)壓力增加的活動(dòng)：劇烈咳嗽、頻繁嘔吐等第27頁/共38頁封管與沖管三向瓣膜閥脈沖：產(chǎn)生正、負(fù)壓形成渦流，可有力地將粘在導(dǎo)管壁上的內(nèi)容物沖洗干凈三向瓣膜閥直推：水注只能在導(dǎo)管中心流動(dòng)，無法沖洗導(dǎo)管壁，容易造成導(dǎo)管腔狹窄而堵塞導(dǎo)管；培養(yǎng)基脈沖直沖第28頁/共38頁正壓封管三向瓣膜閥正壓封管：脈沖會(huì)產(chǎn)生負(fù)壓，會(huì)使血液返流進(jìn)導(dǎo)管，若干個(gè)脈沖后必需在剩余1-2ml時(shí)邊直推注射器活塞邊拔注射器（撤離注射器時(shí)注射器的乳頭是出水狀態(tài)），第29頁/共38頁沖、封管的時(shí)刻沖管時(shí)刻1、當(dāng)天治療2、輸注完大分子后（如TPN、脂肪乳等）或前一組速度快+后一組速度慢的中間4、開口2-3天/瓣膜每七天護(hù)理（或平時(shí)貼膜松動(dòng)、肝素帽破損或有血漬時(shí)）日常使用及維護(hù)3、另有特別溶劑的藥物第30頁/共38頁沖、封管的時(shí)刻輸液前：輸液前，用10ml生理鹽水沖管，確認(rèn)導(dǎo)管通暢后再輸液。輸液后：輸液完后，預(yù)沖20ml生理鹽水如同發(fā)電報(bào)式以連續(xù)脈沖方式注入生理鹽水，當(dāng)剩余最后2ml鹽水時(shí)，邊直推注射器的活塞邊分離注射器。（即脈沖沖管正壓封管）第31頁/共38頁

日常使用及維護(hù)如果治療中：1、脂肪乳、白蛋白、TPN或甘露醇等后2、前組速度快+后組速度慢的中間隔一定要手動(dòng)脈沖沖管+正壓封管再接后一組輸液，不能直接接其它液體或靠靜滴方式?jīng)_管?。。。?！第32頁/共38頁—注射器和封管液?不能用10ml以下的注射器；?不能高壓注射造影劑；?不能用含有血液和藥液的鹽水沖洗導(dǎo)管；沖封管的注意要點(diǎn)

第33頁/共38頁導(dǎo)管固定的要點(diǎn)——偶有由于活動(dòng)和靜脈回流等原因?qū)Ч苓M(jìn)出體內(nèi)

擺放S狀彎曲扣上白色固定翼貼以無菌膠布固定白色固定翼無菌膠布固定連接器貼以透明貼膜膠布蝶形交叉加強(qiáng)固定再以膠布橫向固定肝素帽注意：N條橫向固定不如一條蝶形交叉加強(qiáng)固定

襪套和彈力繃帶的輔助固定第34頁/共38頁維護(hù)固定的要點(diǎn)在穿刺點(diǎn)置一塊1x1的方紗，貼以10x12cm抗過敏透明貼膜，排盡貼膜下的氣泡，使導(dǎo)管、皮膚、貼膜三者合一（注意：貼膜要將導(dǎo)管體外蘭色硅膠部分全部覆蓋在貼膜內(nèi)