腫瘤治療相關(guān)嘔吐進(jìn)展演示文稿當(dāng)前1頁，總共62頁。（優(yōu)選）腫瘤治療相關(guān)嘔吐進(jìn)展當(dāng)前2頁，總共62頁。提要一、化療所致惡心嘔吐二、放療所致惡心嘔吐三、腫瘤切除手術(shù)所致惡心和嘔吐四、阿片類藥物所致惡心嘔吐五、不良反應(yīng)和并發(fā)癥的處理六、臨床常用止吐藥物當(dāng)前3頁，總共62頁。關(guān)鍵詞風(fēng)險評估預(yù)防為主聯(lián)合用藥全程管理當(dāng)前4頁，總共62頁。當(dāng)前5頁，總共62頁。一、化療所致惡心嘔吐當(dāng)前6頁，總共62頁。CINV對患者的影響輕微：不適感、對治療恐懼感嚴(yán)重：代謝紊亂、營養(yǎng)失調(diào)、體重下降 胃腸道粘膜撕裂出血、吸入性肺炎治療依從性降低治療貽誤中止抗腫瘤治療情感體力社會當(dāng)前7頁，總共62頁。味覺改變SunCetal.SupportCareCancer.2005血小板減少癥MedianVASScores癥狀減輕化療引起的惡心嘔吐1級CurrentHealth脫發(fā)抑郁耳毒性體重增長性功能障礙記憶喪失便秘下肢痛疲勞Flu周圍神經(jīng)病變腹瀉排尿困難化療引起的惡心嘔吐4級化療引起的惡心嘔吐6級化療引起的惡心嘔吐5級死亡PerfectHealth化療引起的惡心嘔吐2級黏膜炎化療引起的惡心嘔吐3級粒缺性發(fā)熱完全控制黏膜炎死亡中度延遲性惡心急性和延遲性CINV未控ChemotherapyExperiencedPatientsRankSevereCINVNearDeathVisualanalogscale20%需要化療的患者拒絕化療的理由當(dāng)前8頁，總共62頁。5-羥色胺乙酰膽堿組胺內(nèi)啡肽類多巴胺P物質(zhì)GABA*Emetic

ReflexCINV的主要病理生理苯海拉明異丙嗪皮質(zhì)類固醇苯二氮卓類？甲氧氯普胺氯丙嗪維生素B6NavariRM.ExpertOpiniononPharmacotherapy.2009;10(4):629-644.當(dāng)前9頁，總共62頁。CINV=化療所致惡心和嘔吐.1.HeskethPJetal.EurJCancer.2003;39(8):1074–1080.IllustrationbyKirkMoldoff.中樞途徑經(jīng)P物質(zhì)激活由腦中高度聚集的神經(jīng)激肽-1(NK1)受體介導(dǎo)

經(jīng)5-羥色胺刺激由主要位于腸內(nèi)的5-HT3

受體介導(dǎo)外周途徑2條關(guān)鍵途徑，2種關(guān)鍵神經(jīng)遞質(zhì)當(dāng)前10頁，總共62頁。止吐藥的分類TortoricePV,etal.Pharmacotherapy.1990;10:129-145.NavariRM.JSupportOncol.2003;1:89-103.大腦皮質(zhì)層大麻苯二氮類藥物化學(xué)感受區(qū)吩噻嗪類丁酰苯類胃復(fù)安5-HT3受體拮抗劑嘔吐中樞抗組胺類抗膽堿類內(nèi)臟傳入系統(tǒng)胃復(fù)安（高劑量）5-HT3受體拮抗劑當(dāng)前11頁，總共62頁。預(yù)期性嘔吐Anticipatory急性嘔吐Acute

遲發(fā)性嘔吐

Delayed具有中高度催吐反應(yīng)的化療引起的惡心嘔吐反應(yīng)至少持續(xù)3天CINV的類型突破性嘔吐難治性嘔吐解救性止吐預(yù)防性止吐治療失敗治療失敗阿霉素類（根據(jù)嘔吐時間分類）當(dāng)前12頁，總共62頁。抗腫瘤藥物的催吐性分級腫瘤治療相關(guān)嘔吐防治指南（２０１４版）當(dāng)前13頁，總共62頁。腫瘤治療相關(guān)嘔吐防治指南（２０１４版）當(dāng)前14頁，總共62頁。2004年意大利佩魯賈會議達(dá)成共識

確立4個致吐風(fēng)險等級先后被MASCC/NCCN/ASCO所采用致吐風(fēng)險等級患者嘔吐發(fā)生風(fēng)險HIGH(高度致吐風(fēng)險)>90%MODERATE(中度致吐風(fēng)險)30-90%LOW(輕度致吐風(fēng)險)10-30%MINIMAL(輕微致吐風(fēng)險)<10%MASCC(MultinationalAssociationofSupportiveCareinCancer)當(dāng)前15頁，總共62頁。臨床試驗(yàn)中報告的惡心和嘔吐的定義分級1234惡心食欲缺乏，不伴有飲食習(xí)慣改變口服吸收下降，不伴有體重顯著下降、脫水或營養(yǎng)不良；需要靜脈補(bǔ)液（<24小時）口服熱量或液體攝入不足；

需要靜脈補(bǔ)液、管飼或TPN（≥24小時）危及生命的后果嘔吐24小時發(fā)作一次24小時發(fā)作2-5次；需要靜脈補(bǔ)液（<24小時）24小時發(fā)作≥6次；需要靜脈補(bǔ)液或TPN

（≥24小時）危及生命的后果IV=靜脈內(nèi);TPN=全腸外營養(yǎng).1.NCI不良事件通用術(shù)語標(biāo)準(zhǔn)v3.0；

當(dāng)前16頁，總共62頁。CINV的影響因素藥物因素化療藥物致吐作用的強(qiáng)弱藥物單次劑量和用法，是否聯(lián)合化療既往化療是否合理有效應(yīng)用鎮(zhèn)吐藥非藥物因素年齡較輕的女性、既往妊娠期嘔吐者暈動病病史、低酒精攝入量既往化療惡心嘔吐控制不良者胃腸道手術(shù)治療者電解質(zhì)紊亂焦慮當(dāng)前17頁，總共62頁。化療所致惡心嘔吐的治療原則

□預(yù)防為主

治療前給予預(yù)防性止吐治療。

接受高度、中度催吐風(fēng)險藥物進(jìn)行化療的惡心嘔吐反應(yīng)至少持續(xù)3天和2天。

□止吐藥的選擇：基于催吐風(fēng)險、既往使用止吐藥經(jīng)歷及個體因素。

□多藥聯(lián)合：基于催吐風(fēng)險最高的藥物，聯(lián)合應(yīng)用若干種止吐藥效果更好。

□注意避免止吐藥物副作用

□良好的生活方式

□注意可能導(dǎo)致或者加重腫瘤患者惡心嘔吐的其它因素當(dāng)前18頁，總共62頁。部分或完全性腸梗阻腦轉(zhuǎn)移電解質(zhì)紊亂：高鈣、高血糖、低鈉血癥尿毒癥伴隨治療用藥，如阿片類藥化療等引起的胃腸麻痹，如長春新堿前庭功能障礙，精神心理因素，如焦慮考慮非化療催吐性因素當(dāng)前19頁，總共62頁。抗腫瘤藥物所致惡心和嘔吐的預(yù)防當(dāng)前20頁，總共62頁。當(dāng)前21頁，總共62頁。當(dāng)前22頁，總共62頁。當(dāng)前23頁，總共62頁。當(dāng)前24頁，總共62頁。腫瘤治療相關(guān)嘔吐防治指南（２０１４版）當(dāng)前25頁，總共62頁。腫瘤治療相關(guān)嘔吐防治指南（２０１４版）當(dāng)前26頁，總共62頁。高致吐化療——預(yù)防嘔吐化療開始前Aprepitant125mgd180mgd2-3DXM12mgd18mgd2-45-HT3受體拮抗劑Granisetron

OndansetronDolasetronPalonosetronLorazepam(氯羥安定）0.5-2mgq6hd1-4當(dāng)前27頁，總共62頁。連續(xù)多天化療的管理原則連續(xù)多日化療期間，急性和遲發(fā)性嘔吐有可能重疊發(fā)生，故在制定每日止吐方案較為困難。中高致吐性化療，5-HT3受體拮抗劑應(yīng)該每天化療開始前給藥。中、高致吐性化療，應(yīng)該給予地塞米松每日一次，并在化療結(jié)束后持續(xù)應(yīng)用2-3天，以預(yù)防可能的遲發(fā)性惡心/嘔吐。阿瑞吡坦可以用于高致吐性藥物的多日化療，以預(yù)防延遲性惡心/嘔吐。阿瑞吡坦應(yīng)該在化療前1小時給藥，需同時給予5-HT3受體拮抗劑與地塞米松。當(dāng)前28頁，總共62頁。d1化療前DXM12mg5-HT3受體拮抗劑氯羥安定部分Aprepitantd2-4DXM8mgor5-HT3受體拮抗劑or胃復(fù)安0.5mg/kgor20mgq6h苯海拉敏25-50mgq4-6horAprepitant80mgd2-3氯羥安定中度致吐化療——預(yù)防嘔吐當(dāng)前29頁，總共62頁。低度致吐化療——預(yù)防嘔吐化療前DXM12mgor丙氯拉嗪10mgq4-6hor胃復(fù)安20－40mgq4-6h1-2mg/m2q3-4h苯海拉敏氯羥安定當(dāng)前30頁，總共62頁。輕微致吐化療不進(jìn)行預(yù)防嘔吐治療24小時內(nèi)惡心嘔吐，2級藥物當(dāng)前31頁，總共62頁。任何惡心嘔吐增加不同類型藥物丙氯拉嗪25mgq12h15mgq8-12h10mgq4-6h胃復(fù)安苯海拉敏氯羥安定5－HT3受體拮抗劑氟哌啶醇1－2mgq4-6h大麻酚DXM奧氮平2.5-5mgbid無N/V－治療方案不變NorV－本方案治療N/V未控制－5級治療突發(fā)性嘔吐治療當(dāng)前32頁，總共62頁。突破性惡心/嘔吐的管理原則預(yù)防比治療更重要。總的治療原則：添加一個其他種類的止吐藥。一般經(jīng)靜脈、肌注或經(jīng)肛門給藥，口服不適合。多種止吐藥同時應(yīng)用時，可能需要更換方案或給藥途徑。確保補(bǔ)充適當(dāng)水分及體液，監(jiān)測并及時糾正可能的電解質(zhì)異常。下一周期化療前應(yīng)進(jìn)行再評估，注意可能引起嘔吐的非化療因素：腦轉(zhuǎn)移電解質(zhì)失衡腸道腫瘤浸潤或其他胃腸道異常其他并發(fā)癥下一周期化療前，應(yīng)重新調(diào)整止吐方案。出現(xiàn)消化不良癥狀，考慮抗酸治療（H2受體阻斷藥或質(zhì)子泵抑制劑）當(dāng)前33頁，總共62頁。先期性嘔吐預(yù)防和治療預(yù)防：每周期化療前用最佳止吐治療行為治療：放松/全身脫敏催眠/誘導(dǎo)聯(lián)想音樂療法阿普唑侖0.5-2mg治療前夜氯羥安定0.5-2mg治療前夜或晨當(dāng)前34頁，總共62頁。解救性治療的管理原則總原則是必要時增加不同類型的止吐藥丙氯拉嗪25mg納肛每12hor10mgPOorIV每4或6h

或胃復(fù)安10-40mgPOorIV每4或6h

或勞拉西泮0.5-2mgPO每4或6h

或昂丹司瓊16mgPOor8mgIVdaily

或格拉司瓊1-2mgPOdailyor1mgPObidor0.01mg/kg(最大1mg)IVor透皮劑含34.3mg格拉司瓊或多拉司瓊100mgPOdailyor1.8mg/kgIVor100mgIV

或氟哌啶醇1-2mgPO每4-6hprn

或屈大麻酚5-10mgPO每3或6h

或大麻隆1-2mgPObid

或地塞米松12mgPOorIVdaily

或奧氮平2.5-5mgPObid(2B推薦)

或異丙嗪12.5-25mgPOorIV每4h有惡心嘔吐治療效果后續(xù)周期惡心嘔吐已控惡心和/或嘔吐未控有計劃地繼續(xù)按原方案進(jìn)行解救性治療，而不是必要時給藥升高止吐治療的級別當(dāng)前35頁，總共62頁。二、放療所致惡心嘔吐當(dāng)前36頁，總共62頁。□迄今尚不明確，多因素共同作用的結(jié)果。□胃腸道內(nèi)（尤其是小腸），對于放療特別敏感。在放療照射野之內(nèi)，可以直接刺激上消化道傳入神經(jīng)纖維?！跹铀枳詈髤^(qū)也可能涉及放療相關(guān)的惡心嘔吐?！醴派湔T導(dǎo)的組織崩解產(chǎn)物也可能刺激ＣＴＺ。RINV的機(jī)制當(dāng)前37頁，總共62頁。照射部位上腹部盆腔其它部位照射區(qū)面積大小多區(qū)照射多區(qū)單區(qū)發(fā)生率90%的全身放療患者會出現(xiàn)嘔吐RINV的風(fēng)險當(dāng)前38頁，總共62頁。分割劑量越高總劑量越高自身因素當(dāng)前39頁，總共62頁。催吐風(fēng)險以及預(yù)防與治療腫瘤治療相關(guān)嘔吐防治指南（２０１４版）當(dāng)前40頁，總共62頁。三、腫瘤切除手術(shù)所致惡心和嘔吐當(dāng)前41頁，總共62頁。具備上述任一種情況者即為低?；颊撸邆洌卜N情況為中?；颊?，３種或以上即為高危患者。PONV的高危因素腫瘤治療相關(guān)嘔吐防治指南（２０１４版）當(dāng)前42頁，總共62頁。□應(yīng)根據(jù)危險因素的多少酌情采用１～３種止吐藥物進(jìn)行預(yù)防；□聯(lián)合用藥的防治作用均優(yōu)于單一用藥；□增加藥物劑量或重復(fù)使用同作用機(jī)制的藥物不能顯著提高效果；□預(yù)防用藥應(yīng)考慮藥物起效和持續(xù)作用時間，一般應(yīng)于手術(shù)結(jié)束前給予靜脈負(fù)荷量，以后再持續(xù)或依據(jù)作用時間間斷給藥。PONV的藥物預(yù)防和治療原則當(dāng)前43頁，總共62頁。PONV的藥物推薦腫瘤治療相關(guān)嘔吐防治指南（２０１４版）當(dāng)前44頁，總共62頁。術(shù)后惡心、嘔吐管理指南

——美國門診麻醉學(xué)會

當(dāng)前45頁，總共62頁。當(dāng)前46頁，總共62頁。四、阿片類藥物所致惡心嘔吐當(dāng)前47頁，總共62頁?！鯂I吐中樞：接受來自阿片、大麻素、５?ＨＴ３、５?ＨＴ４、多巴胺Ｄ２、膽堿能及組胺等多種受體組成的化學(xué)感應(yīng)帶的刺激，可能是阿片類藥物導(dǎo)致惡心嘔吐的主要原因。□腸道５?ＨＴ受體以及阿片受體興奮導(dǎo)致胃腸運(yùn)動減少，并且使食道下端括約肌張力減低，是促發(fā)惡心、嘔吐的機(jī)制。阿片類藥所致嘔吐的機(jī)制當(dāng)前48頁，總共62頁?！跬扑]以５?ＨＴ３受體拮抗劑、地塞米松或氟哌啶的一種或兩種作為首選預(yù)防藥（２Ａ）?！跞绻园l(fā)生惡心嘔吐，可疊加另一種藥物（２Ｂ）。□或?qū)︻B固性惡心嘔吐加用小劑量酚噻嗪類藥，抗膽堿藥（東莨菪堿），或阿瑞匹坦（Ｃ）。藥物預(yù)防和治療原則當(dāng)前49頁，總共62頁。五、不良反應(yīng)和并發(fā)癥的處理當(dāng)前50頁，總共62頁。□電解質(zhì)紊亂：嘔吐及禁食□便秘：５?ＨＴ３受體拮抗劑最常見。□腹脹：□頭痛：５?ＨＴ３受體拮抗劑的常見?！蹂F體外系癥狀：見于甲氧氯普胺

當(dāng)前51頁，總共62頁。六、臨床常用止吐藥物當(dāng)前52頁，總共62頁。1960s1970s1980s1990s2000sPhenothiazines:第一個被證實(shí)有效的藥物證實(shí)高劑量胃復(fù)安增加療效證實(shí)聯(lián)合糖皮質(zhì)激素療效更佳第一個5HT3RA的臨床研究1st5HT3RAs開始廣泛應(yīng)用于臨床2nd5HT3RA批準(zhǔn)應(yīng)用于臨床NK1受體拮抗劑批準(zhǔn)應(yīng)用于臨床，國內(nèi)目前尚未上市CINV防治藥物的發(fā)展歷史當(dāng)前53頁，總共62頁。英文名通用中文名（商品名）上市時間生產(chǎn)公司Ondansetron恩丹西酮(樞復(fù)寧)1990年葛蘭素史克Granisetron格拉司瓊(凱特瑞)1994年羅氏Tropisetron托烷司瓊(嘔必停)1992年諾華公司Ramosetron雷莫司瓊(奈西雅)1996年日本山之內(nèi)公司Azasetron阿扎司瓊(蘇羅同)1994年日本煙草Dolasetron多拉司瓊1997年安萬特公司Palonosetron帕洛諾司瓊2003.7.25HelsinnHealthcare5-HT3受體拮抗劑當(dāng)前54頁，總共62頁。經(jīng)典結(jié)合位點(diǎn)帕洛諾司瓊特有新結(jié)合位點(diǎn)28%19%5-HT3受體3D構(gòu)型帕洛諾司瓊3D構(gòu)型帕洛諾司瓊特有新結(jié)合位點(diǎn)——高親和力和超長半衰期的基礎(chǔ)22%誘發(fā)5-HT3受體內(nèi)陷，受體結(jié)合位點(diǎn)減少54%，從而發(fā)揮長效拮抗作用當(dāng)前55頁，總共62頁。消除半衰期與5-HT3R親和力pKi（-㏒[Ki]）用法分類

恩丹西酮3－4h8.398mg，3次/日第一代多拉司瓊7.3h7.610mg/日第一代托烷司瓊8h/5mg/日第一代格拉司瓊9h8.913mg/日第一代雷莫司瓊6h/0.3mg/日第一代