甲狀腺惡性結(jié)節(jié)的超聲危險(xiǎn)因素探析,超聲醫(yī)學(xué)論文甲狀腺結(jié)節(jié)性在臨床上是常見的疾病，結(jié)節(jié)可呈單發(fā)或多發(fā)。有文獻(xiàn)報(bào)道人群中甲狀腺結(jié)節(jié)的患病率為20%~66%,華而不實(shí)惡性結(jié)節(jié)占5%~14%[1-2].隨著醫(yī)學(xué)檢查診斷技術(shù)不斷提高，超聲影像檢查對(duì)甲狀腺的敏感性最高，由于其具有高分辨率、無創(chuàng)、便宜和便捷等優(yōu)點(diǎn)，當(dāng)前已成為甲狀腺疾病術(shù)前檢查的首選方式方法。由于甲狀腺結(jié)節(jié)的病因尚未完全清楚，只要盡早通過檢查發(fā)現(xiàn)和確診，才能提高甲狀腺疾病的治愈率。本研究擬采用大樣本分析甲狀腺良惡性結(jié)節(jié)的超聲特點(diǎn)，旨在討論甲狀腺惡性結(jié)節(jié)的超聲危險(xiǎn)因素，以期早期發(fā)現(xiàn)并鑒別甲狀腺結(jié)節(jié)的良惡性，提高臨床綜合判定能力。1資料與方式方法1.1臨床資料選取本院2018年3月-2020年3月甲狀腺結(jié)節(jié)患者共1226例，所有患者均在術(shù)前做過超聲檢查，術(shù)后再經(jīng)病理證實(shí)。男性386例，女性840例。患者年齡17~83歲，平均年齡52.7歲。1.2方式方法對(duì)1226例甲狀腺結(jié)節(jié)行彩色多普勒檢查評(píng)估，觀察記錄的超聲影像特征有：結(jié)節(jié)數(shù)目、前后徑與橫徑的比值〔AP/TR〕、鈣化類型、結(jié)節(jié)的性質(zhì)、回聲、邊緣、結(jié)節(jié)內(nèi)及周邊血流信號(hào)。以術(shù)后病理為診斷金標(biāo)準(zhǔn)。1.3統(tǒng)計(jì)學(xué)處理應(yīng)用SPSS17.0數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行分析，對(duì)不同超聲影像特征小組中的甲狀腺結(jié)節(jié)惡性率分布行2檢驗(yàn)。應(yīng)用Logistic回歸分析法對(duì)甲狀腺惡性結(jié)節(jié)超聲危險(xiǎn)因素進(jìn)行單因素和多因素分析。以P0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。敏感性=真陽(yáng)性/〔真陽(yáng)性+假陰性〕；特異性=真陰性/〔真陰性+假陽(yáng)性〕。2結(jié)果2.1良惡性結(jié)節(jié)一般情況比擬1226例結(jié)節(jié)中，術(shù)前均行超聲檢查，術(shù)后再經(jīng)病理證實(shí)。性別比與年齡在良性與惡性結(jié)節(jié)患者間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，具有可比性。良性結(jié)節(jié)的平均直徑為2.39cm〔范圍0.2~7.4cm〕，惡性結(jié)節(jié)直徑明顯小于良性結(jié)節(jié)〔P0.05,表1〕。2.2結(jié)節(jié)的病理組織學(xué)診斷結(jié)果結(jié)節(jié)的病理組織學(xué)診斷顯示858例為良性結(jié)節(jié)，最多為結(jié)節(jié)性甲狀腺腫618例〔72.0%〕；368例惡性結(jié)節(jié)，華而不實(shí)最多為乳頭狀癌327例〔89.5%〕，其次為濾泡型乳頭狀癌18例、髓樣癌10例、未分化癌6例，濾泡狀癌4例，惡性淋巴瘤2例，轉(zhuǎn)移癌1例。2.3結(jié)節(jié)的超聲表現(xiàn)637例結(jié)節(jié)超聲構(gòu)造為實(shí)性，503例結(jié)節(jié)為混合性，86例結(jié)節(jié)為囊性。601例結(jié)節(jié)為低回聲，72例結(jié)節(jié)為等回聲，77例結(jié)節(jié)為高回聲，40例結(jié)節(jié)無回聲，436例混合回聲。882例結(jié)節(jié)邊緣規(guī)整，344例邊緣不規(guī)整。579例結(jié)節(jié)存在微小鈣化。231例結(jié)節(jié)AP/TR1.按結(jié)節(jié)良惡性，對(duì)不同超聲特征進(jìn)行比照分析，惡性結(jié)節(jié)中單發(fā)結(jié)節(jié)、AP/TR1、低回聲、微小鈣化、邊緣不規(guī)整、結(jié)節(jié)內(nèi)少或富含血流信號(hào)等超聲影像特點(diǎn)的發(fā)生率明顯高于良性結(jié)節(jié)〔P0.01〕。華而不實(shí)具有明顯統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的超聲影像參數(shù)為邊緣不規(guī)整〔2=109.839,P0.01〕、低回聲〔2=176.500,P0.01〕、微小鈣化〔2=166.729,P0.01〕和AP/TR1〔2=21.440,P0.01〕。而實(shí)性結(jié)節(jié)無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異〔2=1.185,P0.05〕〔表2〕。2.4結(jié)節(jié)超聲特點(diǎn)單因素分析單因素分析后顯示，當(dāng)超聲提示多發(fā)結(jié)節(jié)、囊實(shí)性結(jié)節(jié)、結(jié)節(jié)周邊具有豐富血流信號(hào)時(shí)，惡性結(jié)節(jié)發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)明顯降低，而當(dāng)AP/TR1、低回聲、微小鈣化、邊緣不規(guī)整、結(jié)節(jié)內(nèi)少或富含血流信號(hào)時(shí)，惡性結(jié)節(jié)發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)明顯升高〔表3〕。2.5結(jié)節(jié)超聲特點(diǎn)多因素分析Logistic回歸分析顯示超聲影像特征中，低回聲〔P=0.015,OR=7.659〕、微小鈣化〔P=0.005,OR=7.514〕具有強(qiáng)有力的預(yù)測(cè)性作用，實(shí)性〔P=0.019,OR=6.115〕具有較強(qiáng)的預(yù)測(cè)作用，AP/TR1〔P=0.000,OR=1.885〕、邊緣不規(guī)整〔P=0.000,OR=2.599〕也是惡性結(jié)節(jié)的獨(dú)立危險(xiǎn)因素〔表4〕。2.6結(jié)節(jié)超聲特點(diǎn)敏感性和特異性分析本研究中，AP/TR1、實(shí)性、微小鈣化、邊緣不規(guī)整、低回聲的敏感性分別為62.9%、87.9%、65.4%、51.4%、77.2%,特異性分別為84.1%、60.8%、62.1%、82.6%、64.5%.3討論甲狀腺結(jié)節(jié)是指在各種致病因素作用下甲狀腺內(nèi)出現(xiàn)單個(gè)或多個(gè)異常的組織團(tuán)塊。最新流行病學(xué)資料顯示成年人中有4.1%~7.9%可捫及甲狀腺結(jié)節(jié)，超聲檢出率高達(dá)67.1%.在全部甲狀腺結(jié)節(jié)中惡性者占10%~15%[1-2].臨床上一旦發(fā)現(xiàn)甲狀腺結(jié)節(jié)，其性質(zhì)應(yīng)該得到全面的評(píng)估和早期診斷，以指導(dǎo)臨床的有效治療。良性病變可采取保守治療或擇期手術(shù)，而惡性癌變則需采取以手術(shù)為主的綜合治療方式方法。因而，正確診斷甲狀腺結(jié)節(jié)的良惡性對(duì)于治療和評(píng)估預(yù)后具有重要意義[3-4].本研究中，1226例手術(shù)切除的甲狀腺結(jié)節(jié)，僅有30%患者的病理學(xué)結(jié)果為惡性，講明有不少的患者仍存在過度醫(yī)療.甲狀腺癌是一種特別常見的惡性腫瘤，手術(shù)作為一種有創(chuàng)治療，很可能會(huì)損傷喉返神經(jīng)、造成甲狀旁腺功能減退等并發(fā)癥，嚴(yán)重影響患者術(shù)后的生活質(zhì)量。盡管甲狀腺穿刺活檢作為一種有效的術(shù)前鑒別診斷方式方法，但因其有創(chuàng)性限制了其在臨床上的應(yīng)用。當(dāng)前，臨床檢查技術(shù)日新月異，甲狀腺結(jié)節(jié)的診斷方式方法也有很多，如高分辨超聲檢查、穿刺活檢、核素掃描以及其他影像學(xué)方式方法如CT、MRI等。超聲由于具有高分辨率、無創(chuàng)、便宜和便捷等優(yōu)點(diǎn)，當(dāng)前已作為評(píng)估甲狀腺結(jié)節(jié)性質(zhì)的首選檢查方式方法。當(dāng)前國(guó)內(nèi)外研究表示清楚彩色多普勒超聲可從結(jié)節(jié)數(shù)目、邊緣、鈣化類型、結(jié)節(jié)的血流分布情況及血流動(dòng)力學(xué)特征對(duì)結(jié)節(jié)的良惡性進(jìn)行初步診斷[5-6].本研究引入下面的超聲參數(shù)：結(jié)節(jié)的數(shù)目、前后徑與橫徑比〔AP/TR〕、鈣化形式、性質(zhì)、回聲、邊緣、結(jié)節(jié)內(nèi)及周邊血流信號(hào)，華而不實(shí)低回聲、微小鈣化具有很強(qiáng)的預(yù)測(cè)作用，實(shí)性結(jié)節(jié)也具有較強(qiáng)的預(yù)測(cè)作用，AP/TR1、邊緣不規(guī)整可以作為甲狀腺惡性結(jié)節(jié)的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，而多因素回歸分析結(jié)節(jié)內(nèi)及周邊血流信號(hào)無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。姜玨等報(bào)道低回聲是可靠的惡性征象[7-8].徐上妍等發(fā)現(xiàn)邊緣不規(guī)整、微鈣化是甲狀腺惡性結(jié)節(jié)有效的預(yù)測(cè)因子，而低回聲、AP/TR1是微小病變的獨(dú)立危險(xiǎn)因素[9-10].本研究中顯示低回聲敏感性為77.2%,特異性為64.5%,這與其他報(bào)道類似。惡性結(jié)節(jié)多呈浸潤(rùn)性生長(zhǎng)，其后方信號(hào)衰減使結(jié)節(jié)的前后徑變大，惡性結(jié)節(jié)周邊的微小浸潤(rùn)可以使AP/TR增大[11].在甲狀腺超聲圖像中，結(jié)節(jié)內(nèi)的鈣化是一種常見的病理改變，有研究報(bào)道鈣化對(duì)甲狀腺惡性結(jié)節(jié)具有較高的鑒別作用，不同的鈣化類型亦有不同的診斷意義[12].本研究中發(fā)現(xiàn)甲狀腺惡性結(jié)節(jié)的鈣化率58.4%,良性結(jié)節(jié)的鈣化率僅有19.9%,可見惡性結(jié)節(jié)較良性結(jié)節(jié)更傾向于發(fā)生鈣化，而華而不實(shí)只要微小點(diǎn)狀鈣化類型與甲狀腺癌相關(guān)。微小鈣化對(duì)甲狀腺癌的敏感性為65.4%,特異性為62.1%.諸多研究也發(fā)現(xiàn)微小鈣化與甲狀腺癌相關(guān)[13-14].國(guó)外研究發(fā)現(xiàn)實(shí)性結(jié)節(jié)的惡性風(fēng)險(xiǎn)高于囊性結(jié)節(jié)，在實(shí)性低回聲結(jié)節(jié)中只要15.1%~26.5%為惡性病變[15].而本研究中實(shí)性結(jié)節(jié)的敏感性和特異性略高于同類報(bào)道，在實(shí)性結(jié)節(jié)中有32.6%為惡性病變。盡管不同研究中有關(guān)甲狀腺惡性結(jié)節(jié)的超聲特征預(yù)測(cè)價(jià)值略有差異不同，但是總體上超聲對(duì)于結(jié)節(jié)術(shù)前良惡性的判定仍具有重要意義。由于甲狀腺結(jié)節(jié)的聲像圖復(fù)雜多變，不能以單一的指標(biāo)簡(jiǎn)單做出斷定，應(yīng)對(duì)其超聲中多個(gè)指標(biāo)進(jìn)行綜合考慮，提高