腹主動脈瘤

CTA

評估要點(diǎn)

當(dāng)前1頁，總共28頁。

背景知識我們知道，腹主動脈瘤是腹主動脈的異常擴(kuò)張，它的擴(kuò)張會帶來主動脈破裂的風(fēng)險，一旦破裂十分兇險，死亡率很高。傳統(tǒng)的開放式手術(shù)創(chuàng)傷較大，需要全麻，恢復(fù)時間較長，而動脈瘤腔內(nèi)修復(fù)術(shù)（AneurysmEndovascularAneurysmRepair,EVAR）具有創(chuàng)傷小、局麻、恢復(fù)快的特點(diǎn)。外科醫(yī)生閱讀腹主動脈CTA（Computedtomographyangiography）在術(shù)前評估、術(shù)后隨訪有著至關(guān)重要的作用當(dāng)前2頁，總共28頁。背景知識1.腹主動脈瘤的定義異常擴(kuò)張的主動脈直徑超過近端正常主動脈50%，或者擴(kuò)張超過3cm。2.腹主動脈瘤的直徑與破裂風(fēng)險的關(guān)系3.腹主動脈瘤腔內(nèi)治療的適應(yīng)證a.直徑超過5.5cm或者超過正常管徑的2.5倍；b.動脈瘤擴(kuò)張速度≥1cm/年。當(dāng)前3頁，總共28頁。

腹主動脈瘤分類1.Siegfried根據(jù)AAA與腎動脈的關(guān)系分為三型：（1）腎動脈上型（Suprarenalaorticaneurysm）：

AAA波及腎動脈開口或以上者

圖

1

綠色：腹腔干及腸系膜上動脈；紅色：腎動脈瘤累及腎動脈上方。當(dāng)前4頁，總共28頁。（2）腎動脈旁型（Juxtarenalaorticaneurysm）：動脈瘤上緣至腎動脈距離＜1cm。當(dāng)前5頁，總共28頁。（3）腎動脈下型（Infrarenalaorticaneurysm）:動脈瘤上緣至腎動脈距離≥1cm。當(dāng)前6頁，總共28頁。腎動脈下方至瘤體上方的區(qū)域?yàn)橹Ъ艿摹钢憛^(qū)」（landingzone），此區(qū)至關(guān)重要。當(dāng)前7頁，總共28頁。2.按照髂動脈是否受累，分為2類：（1）髂動脈受累型。當(dāng)前8頁，總共28頁。（2）髂動脈未受累型。當(dāng)前9頁，總共28頁。Schumacher分型Ⅰ型:近端瘤頸﹥1.5cm,遠(yuǎn)端瘤頸﹥1.0cmⅡA型:近端瘤頸﹥1.5cm,AAA累及主動脈分叉ⅡB型:近端瘤頸﹥1.5cm,AAA累及髂總動脈ⅡC型:近端瘤頸﹥1.5cm,AAA累及髂動脈分叉Ⅲ:近端瘤頸﹤1.5cm當(dāng)前10頁，總共28頁。醫(yī)生閱讀腹主動脈CTA診斷腹主動脈瘤時，需要注意三大方面：主動脈頸、動脈瘤體、髂動脈1.主動脈頸的評估（1）長度：這是最重要的徑線，當(dāng)動脈瘤體上緣距離腎動脈水平下緣≥1.5cm時，較易進(jìn)行腔內(nèi)修復(fù)。當(dāng)前11頁，總共28頁。（2）角度：是指腎動脈水平上方的主動脈與下方的主動脈的夾角，＞150°時表示較平直，腔內(nèi)修復(fù)術(shù)易進(jìn)行。當(dāng)前12頁，總共28頁。（3）動脈頸的粥樣硬化情況，當(dāng)鈣化斑塊及粥樣斑塊＞50%時，為重度粥樣硬化；25%～50%為中度，＜25%為輕度。當(dāng)前13頁，總共28頁。（4）主動脈頸的形態(tài)：平直型較易進(jìn)行腔內(nèi)修復(fù)，錐形和倒錐型較難。當(dāng)前14頁，總共28頁。2.

動脈瘤體的評估（1）動脈瘤彎曲指數(shù)（AorticAneurysmTortuosityIndex）：是指從腎動脈下方沿管腔表面至動脈分叉處的曲線L1與直線L2的長度比，比值＜1.2時代表較平直，易進(jìn)行腔內(nèi)修復(fù)術(shù)。當(dāng)前15頁，總共28頁。（2）動脈瘤角度（AorticAneurysmAngle）：此角度越小，腔內(nèi)修復(fù)術(shù)越困難。當(dāng)前16頁，總共28頁。（3）動脈瘤分支血管（AneurysmBranchVessels）：包括副腎動脈、腰動脈、腸系膜下動脈，仔細(xì)評估是否有側(cè)枝血管，如：有重要的副腎動脈，可行副腎動脈開窗術(shù)，如累及腸系膜下動脈，覆膜支架蓋住腸系膜下動脈前，應(yīng)預(yù)先評估及處理腸系膜上動脈，防止腸缺血壞死。當(dāng)前17頁，總共28頁。

開窗支架

/多分支支架

/髂動脈分支支架當(dāng)前18頁，總共28頁。3.髂動脈的評估（1）髂總動脈受累情況左圖：右側(cè)髂總動脈瘤，雙側(cè)髂內(nèi)動脈正常，擬于右側(cè)植入的支架可以蓋住髂內(nèi)動脈開口，盆腔由左側(cè)髂內(nèi)動脈供血；右圖：左側(cè)髂總動脈瘤，右側(cè)髂內(nèi)動脈已經(jīng)閉塞，擬于植入的支架不能蓋住左側(cè)髂內(nèi)動脈，以防止盆腔喪失血供當(dāng)前19頁，總共28頁。（2）髂總動脈長度：髂總動脈總長度＞3cm時，支架可以不延伸至髂外動脈。當(dāng)前20頁，總共28頁。（3）髂總動脈的直徑和鈣化情況：鈣化較重或管腔較細(xì)時，腔內(nèi)修復(fù)術(shù)困難。當(dāng)前21頁，總共28頁。（4）髂總動脈的彎曲指數(shù)，角度。彎曲指數(shù)<1.25時，手術(shù)較易；＞1.6時，手術(shù)較難。角度越大，表示越平直，手術(shù)較容易。當(dāng)前22頁，總共28頁。當(dāng)前23頁，總共28頁。腔內(nèi)治療當(dāng)前24頁，總共28頁。人造血管內(nèi)支架及輸送系統(tǒng)人造血管通常為尼龍、滌綸或聚四氟乙烯支架材料多為鎳鈦記憶合金。內(nèi)支架附在人造血管的內(nèi)壁，主要起支撐作用。輸送系統(tǒng)由外鞘管和內(nèi)導(dǎo)管組成，內(nèi)導(dǎo)管前部帶有球囊和人造血管內(nèi)支架，與外鞘管組成同軸結(jié)構(gòu)。當(dāng)前25頁，總共28頁。并發(fā)癥1．死亡：Harris報告，住院期間死亡率2.3%，大部分死亡與手術(shù)操作無關(guān)。死亡率高與病人本身的條件有關(guān)。介入治療可以致死的有：腎功衰竭、感染、中風(fēng)等。2．腎功能衰竭：血栓栓塞及人造血管阻塞是發(fā)生腎功能衰竭的主要原因。3．栓塞：是人造血管支架置入術(shù)的主要并發(fā)癥。4．癱瘓：一般發(fā)生在胸主動脈遠(yuǎn)端帶膜支架置入術(shù)，因?yàn)?0%的脊髓前動脈從8~12肋間動脈發(fā)出。5．移植后綜合癥：移植后綜合癥出現(xiàn)在人造血管內(nèi)支架移植術(shù)后7天內(nèi)，發(fā)生率達(dá)50%?；颊叱８斜巢刻弁窗榘l(fā)熱?？赡芘c瘤腔內(nèi)血栓形成有關(guān)。當(dāng)前26頁，總共28頁。并發(fā)癥內(nèi)瘺：在人造血管內(nèi)支架腔外且在腹主動脈瘤腔及臨近動脈腔內(nèi)出現(xiàn)持續(xù)性血流的現(xiàn)象稱為內(nèi)瘺。發(fā)生率10%~40%之間。Ⅰ型內(nèi)瘺：又稱為移植物周圍內(nèi)瘺或移植物相關(guān)內(nèi)瘺。因人造血管內(nèi)支架近端或遠(yuǎn)端與病變動脈之間未能完全封閉，或者相互重疊的人造血管內(nèi)支架之間出現(xiàn)空隙，導(dǎo)致血流持續(xù)性流入動脈瘤腔內(nèi)。Ⅱ型內(nèi)瘺：又稱為反流內(nèi)瘺或非移植物相關(guān)內(nèi)瘺，從腰動脈，腸系膜下動脈，或其他側(cè)枝血管逆行灌注動脈瘤。