血管炎性腎損害定義和分類(lèi)血管炎是一組根據(jù)病理和臨床特點(diǎn)而分類(lèi)的疾病綜合征，它們的共同病理基礎(chǔ)是大小不等的動(dòng)脈、靜脈、微血管管壁或其周?chē)醒装Y性改變，使管腔變窄、循環(huán)受阻、受累器官出現(xiàn)功能障礙。按血管受損范圍可分為局限性和系統(tǒng)性。按有否繼發(fā)因素分為原發(fā)性和繼發(fā)性原發(fā)性血管炎的分類(lèi)大動(dòng)脈：大動(dòng)脈炎、顳動(dòng)脈炎(巨細(xì)胞動(dòng)脈炎)中動(dòng)脈：顳動(dòng)脈炎、變應(yīng)性肉芽腫血管炎、結(jié)節(jié)性多動(dòng)脈炎、孤立性中樞性血管炎小動(dòng)脈：結(jié)節(jié)性多動(dòng)脈炎、變應(yīng)性肉芽腫血管炎Wegener肉芽腫、顯微鏡下多動(dòng)脈炎毛細(xì)動(dòng)脈、靜脈：Wegener肉芽腫、過(guò)敏性紫癜顯微鏡下多動(dòng)脈炎、超敏性血管炎微靜、動(dòng)脈：白塞病繼發(fā)性血管炎彌漫性結(jié)締組織?。篠LE、SS、RA感染過(guò)敏性紫癜腫瘤病因和發(fā)病機(jī)制病因不清楚，亦不相同免疫復(fù)合物在血管壁的沉積（循環(huán)或局部）細(xì)胞免疫異?？怪行粤＜?xì)胞胞漿抗體（ANCA）易累及腎臟的血管炎顯微鏡下多動(dòng)脈炎（MPA）Wegener肉芽腫(WG)結(jié)節(jié)性多動(dòng)脈炎（PAN）大動(dòng)脈炎——主腎動(dòng)脈型變應(yīng)性肉芽腫血管炎——輕超敏性血管炎——少見(jiàn)過(guò)敏性紫癜、SLE病例舉例病例1：老年男性——發(fā)熱，水腫，乏力，ARF70歲老年男性2月前起病雙下肢水腫，皮膚青紫，發(fā)熱(抗生素?zé)o效)尿常規(guī)（-），腎功能正常強(qiáng)的松40mg/日治療后緩解1月前尿蛋白（＋＋），RBC（＋＋）20天前Scr130~160umol/L10天前乏力、納差、消瘦、尿少2天前大便失禁，Scr280umol/L入院后繼續(xù)激素治療及對(duì)癥支持日尿量400~500ml入院后第3天出現(xiàn)神志淡漠、四肢無(wú)力加重喝水嗆咳、發(fā)音不清,頸阻(＋)，克氏征(＋)皮膚青紫，尿量進(jìn)一步減少Scr559.4umol/L，鈉123.1mmol/L，鉀5.82mmol/L，CO2結(jié)合力10.4mmol/L第6天昏迷，無(wú)尿，心律失常第7天循環(huán)呼吸衰竭死亡死后免疫及ANCA檢查結(jié)果回報(bào)免疫檢查（-）p-ANCA(＋)1:3.2抗原MPO（＋）6.01腦解剖病理結(jié)果右顳葉蛛網(wǎng)膜下腔出血（范圍4.0cmx3.5cm）伴有血管炎，腦實(shí)質(zhì)未見(jiàn)出血輕度腦水腫，腦神經(jīng)有退行性變伴較多淀粉樣小體形成腦動(dòng)脈（基底動(dòng)脈環(huán)、大腦中后動(dòng)脈）粥樣硬化（I-II級(jí)）本案的經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)對(duì)血管炎腎損害這類(lèi)疾病的認(rèn)識(shí)不足實(shí)驗(yàn)室查ANCA后等待結(jié)果所需的時(shí)間太長(zhǎng)對(duì)血管炎的治療力度不夠血管炎的基本病理改變血管纖維素樣壞死炎性細(xì)胞浸潤(rùn)微動(dòng)脈瘤個(gè)別有肉芽腫病變ANCA-抗中性粒細(xì)胞胞漿抗體c-ANCA—classic,胞漿中呈顆粒樣的或小團(tuán)塊狀的p-ANCA—perinuclear,核周的相應(yīng)的抗原?PR3—蛋白酶3－－－－WG－－－cANCA?MPO—髓過(guò)氧化物酶－－－－MPA--------pANCA?CG—組蛋白酶?LF—乳鐵蛋白?BIP—?dú)⒕?通透性增加蛋白?HLE—人白細(xì)胞彈力蛋白酶Asmallintrarenalarteryinmicrocopicpolyarteritis.Notethefibrinoidnecrosisandtheinflammatorycellsinfiltratingthearterialwall.Theprocessinvolvestheentirethicknessoftheartery.Inmoreseverecases,theinflammatorycellinfiltratinginvolvestheentirethicknessofthevascularwallandisusuallyassociatedwithfibrinoidnecrosis,asisdemonstratedinthisarcuateartery.血管炎的臨床表現(xiàn)????????發(fā)病率并不低多系統(tǒng)損害發(fā)熱,乏力,關(guān)節(jié)疼痛,納差,肌痛,消瘦皮膚改變腎臟損害肺損害：惟妙惟肖地模擬肺部感染和肺結(jié)核神經(jīng)系統(tǒng)損害內(nèi)臟缺血的表現(xiàn)血管炎的預(yù)后?皮膚血管炎預(yù)后良好?累及腎、心、肺的血管炎往往病情嚴(yán)重?引起急性腎功能衰竭者治療應(yīng)爭(zhēng)分奪秒?主要的治療藥物為糖皮質(zhì)激素和細(xì)胞毒藥物的聯(lián)合應(yīng)用?易引起腎臟損害的血管炎常見(jiàn)類(lèi)型?結(jié)節(jié)性多動(dòng)脈炎（PAN）?顯微鏡下動(dòng)脈炎（MPA）?Wegener肉芽腫（WG）?SLE?過(guò)敏性紫癜顯微鏡下多動(dòng)脈炎MPA?顯微鏡下多動(dòng)脈炎（MPA）是累及微動(dòng)脈、毛細(xì)血管、微靜脈，伴有或不伴有中、小動(dòng)脈受累的寡免疫復(fù)合物沉積的壞死性血管炎，此類(lèi)病人大多以血清抗中性粒細(xì)胞胞漿抗體（ANCA）陽(yáng)性為主要特點(diǎn)，隨著糖皮質(zhì)激素和細(xì)胞毒藥物強(qiáng)化治療，已成為少數(shù)經(jīng)治療可大大改善其預(yù)后的腎臟病之一。MPA的臨床表現(xiàn)及診斷腎臟損害：1、MPA約80%累及腎臟2、臨床表現(xiàn)為急進(jìn)性腎小球腎炎3、病理類(lèi)型為腎小球壞死性新月體病變4、蛋白尿（<10%的病人有NS）5、鏡下血尿或肉眼血尿6、數(shù)日或數(shù)周發(fā)展為少尿、無(wú)尿、ARFMPA的腎外表現(xiàn)????????肺出血發(fā)熱關(guān)節(jié)痛，肌痛消瘦眼、耳、喉、皮膚改變消化道出血周?chē)窠?jīng)炎腦出血MPA的診斷1、臨床上MPA表現(xiàn)多樣性，缺乏特征2、p—ANCA陽(yáng)性與MPA密切相關(guān)3、腎組織活檢是診斷MPA的必備條件MPA的診斷必須臨床、實(shí)驗(yàn)室，病理檢查三方面結(jié)合，全面考慮，全面判斷。MPA診斷標(biāo)準(zhǔn)（參照1994國(guó)際ChappelHill會(huì)議）1、組織學(xué)檢查有動(dòng)脈纖維素樣變性或壞死，無(wú)肉芽腫病變2、全身多個(gè)臟器受累，腎臟病變常見(jiàn)壞死性腎小球腎炎3、排除其他類(lèi)型的繼發(fā)性血管炎MPA的病理改變（基本病變）小型血管(如毛細(xì)血管，靜脈或小動(dòng)脈)受累導(dǎo)致血管壁增厚，局灶節(jié)段壞死，增殖，硬化及微血栓形成；無(wú)肉芽形成。MPA的病理改變（腎臟）以腎小球環(huán)死性新月體病變?yōu)樘攸c(diǎn)①光鏡?局灶節(jié)段性腎小球毛細(xì)血管袢壞死（89%）有新月體形成（92%）診斷新月體腎炎（40%）?纖維素樣壞死性小動(dòng)脈炎（12％～50%）?髓質(zhì)腎小管周?chē)?xì)血管炎?腎小管間質(zhì)病變，炎細(xì)胞浸潤(rùn)②免疫熒光，無(wú)免疫復(fù)合物發(fā)現(xiàn)或僅微量存在ANCA與MPA?自1982年Davies首先發(fā)現(xiàn)，至今已證實(shí)ANCA是原發(fā)性小血管炎診斷的特異指標(biāo)，在MPA中ANCA的陽(yáng)性率一般為75%，多為p-ANCA，其滴度變化與疾病活動(dòng)性相關(guān)，但與其病理?yè)p害程度不相關(guān)。MPA與PAN的鑒別診斷

組織學(xué)

血管炎類(lèi)型

壞死、混合型細(xì)胞，

肉芽腫罕見(jiàn)

中型及小型動(dòng)脈

有時(shí)累及微動(dòng)脈

有

無(wú)

無(wú)

50%~80%罕見(jiàn)

<20%有（不常見(jiàn)）

存在（可變）

PAN

壞死性、混合型細(xì)胞

無(wú)肉芽腫

小血管（毛細(xì)血管，靜脈或微動(dòng)脈）

小型及中型動(dòng)脈亦可受累

無(wú)

很常見(jiàn)

有

10%~20%常見(jiàn)

50%~80%無(wú)

無(wú)

MPA

受累血管類(lèi)型

分布及定位

腎血管炎伴腎性高血壓、腎梗塞及微血管瘤

RPGN

肺出血

周?chē)窠?jīng)病變

復(fù)發(fā)

實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)

P-ANCA，抗MPO

HBV感染

異常血管顯影(微動(dòng)脈瘤，狹窄)

此外，Goodpastue's及WG有呼吸困難，咯血和貧血及腎損害，也是需要鑒別Wegener肉芽腫的特點(diǎn)?全身小血管的肉芽腫性壞死性血管炎?主要侵犯上、下呼吸道和生殖泌尿系統(tǒng)?經(jīng)典型（鼻/鼻竇炎，肺部浸潤(rùn)和壞死性腎小球腎炎）和局限型（局限于鼻/鼻竇）?常為c-ANCA（＋），PR3（＋）?胸片特征性改變?yōu)殡p側(cè)多發(fā)性結(jié)節(jié)樣浸潤(rùn)灶，常見(jiàn)空洞?活體組織檢查上下呼吸道有壞死性肉芽腫性病變，纖維素樣血管炎，灶性、節(jié)斷性或新月體腎炎ANCA檢測(cè)的指征1、腎小球腎炎，尤其是急進(jìn)性腎小球腎炎2、肺出血，尤其是肺腎綜合征3、具有系統(tǒng)性特征的皮膚血管炎4、多發(fā)肺結(jié)節(jié)5、上呼吸道慢性破壞性疾病6、長(zhǎng)期鼻竇炎和中耳炎7、聲門(mén)下氣管狹窄8、多發(fā)性神經(jīng)炎和外周神經(jīng)病變9、眼眶后腫物（1999年ANCA和血管炎的澳大利亞國(guó)際會(huì)議）MPA的治療現(xiàn)狀?MPA可累及多個(gè)血管，在應(yīng)用免疫抑制劑前，預(yù)后較差?目前國(guó)際上尚無(wú)統(tǒng)一治療方案?糖皮質(zhì)激素加細(xì)胞毒藥物聯(lián)合治療可明顯提高生存率?治療分為初期誘導(dǎo)治療和鞏固維持治療誘導(dǎo)緩解治療※MPA一般病情較重，當(dāng)腎活檢以急性病變?yōu)橹?，采用MP+CTX“雙沖擊治療”?MP(甲基強(qiáng)的松龍)1g/次，連用三天，一周后重復(fù)?CTX1g/次，每月一次，累計(jì)6-8g?間歇期用強(qiáng)的松30-50mg/d※病情不太重的，可用強(qiáng)的松1mg/kg/d，?4-8周后減量?當(dāng)強(qiáng)的松治療10-14天時(shí),口服CTX2mg/kg/d共12周維持階段的治療※MPA易于復(fù)發(fā)，因此其治療不宜過(guò)早停藥※可用硫唑嘌呤長(zhǎng)期維持1-2年※或小劑量強(qiáng)的松聯(lián)合硫唑嘌呤其他治療※血漿置換用于MP+CTX治療欠佳的病例3-4L/d連續(xù)7天;同時(shí)給予強(qiáng)的松和CTX※血漿吸附※特異性單克隆抗體(campath-1H,CD4+細(xì)胞單抗)※選擇性的免疫抑制劑環(huán)孢素A（CsA）或驍悉※靜注大劑量免疫球蛋白（0.4g/kg/d）※終末期腎衰竭者可透析或腎移植，ANCA陽(yáng)性不影響移植腎存活治療中的注意事項(xiàng)?治療中，動(dòng)態(tài)觀察ANCA、MPO-ANCA滴度變化?動(dòng)態(tài)觀察腎組織的病理變化，分析腎組織中炎細(xì)胞浸潤(rùn)的種類(lèi)、數(shù)量、增殖狀態(tài)?治療中不宜過(guò)早停藥，以免病情復(fù)發(fā)(有人治療5年后,腎功穩(wěn)定,尿檢正常，ANCA陰轉(zhuǎn)才逐漸停藥)?已進(jìn)行透析者，仍應(yīng)積極創(chuàng)造條件做腎活檢?腎活檢病變屬急性活動(dòng)期，主張積極治療?腎活檢組織示腎小球硬化間質(zhì)纖維化，業(yè)已形成瘢痕狹窄等慢性病變，“積極治療”則弊多利少。病例二（會(huì)診1）????72歲的老年男性因發(fā)熱、咳嗽1＋月于我院感染科住院入院后使用過(guò)丁胺卡拉抗感染因尿量減少，血肌酐升高（180umol/l），尿中蛋白（＋），輕度貧血請(qǐng)第一次會(huì)診?會(huì)診意見(jiàn)：肺部感染，藥物性腎損害，結(jié)核、狼瘡待排，建議停用腎損藥物觀察病例二（會(huì)診2）?????血肌酐繼續(xù)升高請(qǐng)第二次會(huì)診貧血加重，血肌酐250umol/l尿量1000＋ml/d免疫檢查（－）其間因發(fā)熱久治不愈，CT考慮有陳舊性結(jié)核而試行抗癆治療后，體溫降至正常?會(huì)診意見(jiàn)：肺結(jié)核，抗癆藥性腎損傷？建議調(diào)整抗癆方案，查ANCA排除小血管炎病例二（會(huì)診3）?血肌酐進(jìn)行性升高請(qǐng)第三次會(huì)診?Hb80g/l，Scr600ummol/l，尿量尚可?p-ANCA(+),MPO(+)?會(huì)診考慮小血管炎轉(zhuǎn)我科治療病例二（全科討論意見(jiàn)）?小血管炎診斷明確，以MPA可能