臨床病案用藥討論之案例一第1頁/共33頁病情陳述診斷用藥討論總結(jié)第2頁/共33頁

患者李某，男性，24歲，農(nóng)民，發(fā)現(xiàn)時(shí)，已暈倒在田間，只見全身大汗淋漓、口吐白沫、兩眼上翻，四肢抽搐等，身旁藥筒倒地，空氣中彌漫有極大農(nóng)藥氣味，后被緊急送往醫(yī)院。據(jù)反映，以往體健，無任何疾病史。醫(yī)生體檢時(shí)，解開衣物可聞及大蒜樣氣味，口鼻內(nèi)有大量分泌物流出，兩側(cè)瞳孔明顯縮小，頸胸部肌束顫動(dòng)，呼吸困難，兩肺可聞及濕啰音，心率緩慢，血壓下降，大小便失禁。化驗(yàn)血膽堿酯酶活力為正常值的30%，毒物分析檢出敵百蟲。病情陳述第3頁/共33頁

：中毒機(jī)制、癥狀

：作用機(jī)制、用藥診斷用藥診斷

治療

第4頁/共33頁診斷

中毒機(jī)制：Ach積聚

乙酸+膽堿受阻有機(jī)磷脂類+AchE→磷酰化AchEAchE第5頁/共33頁診斷

AchR分布及激動(dòng)效應(yīng)：MR：眼睛心血管肺胃腸膀胱腺體

括約肌收縮，縮瞳自律性、傳導(dǎo)性、收縮性↓，血壓下降支氣管平滑肌收縮，分泌增加運(yùn)動(dòng)及張力增強(qiáng)，分泌增加逼尿肌收縮，括約肌舒張淚腺、鼻腔腺體、唾液腺、支氣管和胃腸道腺體、汗腺分泌增多第6頁/共33頁診斷

AchR分布及激動(dòng)效應(yīng)：NR：交感節(jié)后纖維

骨骼肌

交感神經(jīng)作用，Adr↑，總體血壓可能會上升（少見）骨骼肌運(yùn)動(dòng)終板興奮，肌束顫動(dòng)（眼瞼、顏面易發(fā)），最后轉(zhuǎn)為肌無力，并可導(dǎo)致肌肉麻痹第7頁/共33頁診斷

Ach中樞作用：CNS：雙相反應(yīng)，先興奮（躁動(dòng)、驚厥）后抑制（昏迷），嚴(yán)重時(shí)呼吸中樞、血管運(yùn)動(dòng)中樞抑制，造成呼吸停止、循環(huán)衰竭。第8頁/共33頁

患者李某，男性，24歲，農(nóng)民，發(fā)現(xiàn)時(shí)，已暈倒在田間，只見全身大汗淋漓、口吐白沫、兩眼上翻，四肢抽搐等，身旁藥筒倒地，空氣中彌漫有極大農(nóng)藥氣味，后被緊急送往醫(yī)院。據(jù)反映，以往體健，無任何疾病史。醫(yī)生體檢時(shí)，解開衣物可聞及大蒜樣氣味，口鼻內(nèi)有大量分泌物流出，兩側(cè)瞳孔明顯縮小，頸胸部肌束顫動(dòng)，呼吸困難，兩肺可聞及濕啰音，心率緩慢，血壓下降，大小便失禁?；?yàn)血膽堿酯酶活力為正常值的30%，毒物分析檢出敵百蟲。病情陳述第9頁/共33頁

患者李某，男性，24歲，農(nóng)民，發(fā)現(xiàn)時(shí)，已暈倒在田間，只見全身大汗淋漓、口吐白沫、兩眼上翻，四肢抽搐等，身旁藥筒倒地，空氣中彌漫有極大農(nóng)藥氣味，后被緊急送往醫(yī)院。據(jù)反映，以往體健，無任何疾病史。醫(yī)生體檢時(shí)，解開衣物可聞及大蒜樣氣味，口鼻內(nèi)有大量分泌物流出，兩側(cè)瞳孔明顯縮小，頸胸部肌束顫動(dòng)，呼吸困難，兩肺可聞及濕啰音，心率緩慢，血壓下降，大小便失禁?；?yàn)血膽堿酯酶活力為正常值的30%，毒物分析檢出敵百蟲。病情陳述第10頁/共33頁

急性有機(jī)磷農(nóng)藥中毒

（重度）

藥理作用、用藥診斷用藥治療

診斷

第11頁/共33頁

急性有機(jī)磷農(nóng)藥中毒（重度）

藥理作用、用藥診斷用藥治療

診斷第12頁/共33頁治療

解救思路：M樣癥狀有機(jī)磷脂類+AchE→磷酰化AchEAchEAch積聚

乙酸+膽堿受阻N樣癥狀CNS癥狀促進(jìn)

×切斷毒源（洗導(dǎo)排）AchE復(fù)活劑氯解磷定×M受體阻斷劑阿托品促進(jìn)Ach酶解對癥治療×第13頁/共33頁解救三大原則治療

第14頁/共33頁解救三大原則治療

1）迅速切斷毒源第15頁/共33頁解救三大原則治療

2）解毒藥物：

MR阻斷藥：阿托品AchE復(fù)活藥：氯解磷定1）迅速切斷毒源第16頁/共33頁解救三大原則治療

2）解毒藥物：

MR阻斷藥（阿托品）AchE復(fù)活藥：氯解磷定1）迅速切斷毒源3）對癥治療缺氧、毒物排泄、電解質(zhì)紊亂、休克、呼吸停止等，要及時(shí)給予正確治療。第17頁/共33頁分析急性有機(jī)磷農(nóng)藥中毒（重度）治療

脫去衣物，清洗皮膚。（越早越好）阿托品10mg靜注，隨后每5～10min靜注5mg，直至"阿托品化"后調(diào)整劑量。氯解磷定1g，緩慢靜脈注射，1小時(shí)后重復(fù)1次，連續(xù)三次,然后每隔2小時(shí)給一次,連續(xù)三次；然后每隔三小時(shí)給一次,連續(xù)三次。注意首劑加量和反復(fù)用藥！第18頁/共33頁

有機(jī)磷農(nóng)藥中毒的主要癥狀有哪些?有機(jī)磷的中毒機(jī)制是什么?（索麗萍）

該病人為何要清洗皮膚？清洗皮膚時(shí)應(yīng)注意哪些問題？阿托品能解除病人哪些癥狀?"阿托品化"的標(biāo)志是什么？（楊格格）

氯磷定解救有機(jī)磷中毒的機(jī)制是什么?能否取代阿托品或被阿托品取代？（付冉）討論總結(jié)第19頁/共33頁

有機(jī)磷農(nóng)藥中毒的主要癥狀有哪些?

有機(jī)磷的中毒機(jī)制是什么?（索利萍）討論總結(jié)第20頁/共33頁

有機(jī)磷農(nóng)藥中毒的主要癥狀有哪些?

有機(jī)磷的中毒機(jī)制是什么?（索利萍）討論總結(jié)

中毒癥狀：1.急性中毒，輕度可出現(xiàn)M癥狀，中度M和N癥狀，重度還可出現(xiàn)CNS癥狀1）M癥狀：瞳孔縮小、消化系統(tǒng)、腺體分泌、呼吸困難、小便失禁、心血管系統(tǒng)癥狀2）N樣癥狀：激動(dòng)N受體，引起交感節(jié)后纖維興奮，可出現(xiàn)血壓升高。骨骼肌運(yùn)動(dòng)終板N受體被激動(dòng)表現(xiàn)為肌肉顫動(dòng)，最后可轉(zhuǎn)為肌無力，嚴(yán)重時(shí)可因呼吸肌麻痹而死。3）CNS癥狀：除脂溶性極低的毒物外其他毒物可通過血腦屏障產(chǎn)生中樞癥狀。早期以CNS興奮為主，表現(xiàn)為躁動(dòng)甚至為抽搐、驚厥。后期轉(zhuǎn)為抑制，出現(xiàn)意識模糊，反射消失，昏迷等癥狀。嚴(yán)重中毒晚期，可出現(xiàn)呼吸抑制甚至停止，血壓下降或循環(huán)衰竭，危機(jī)生命。2.慢性中毒：表現(xiàn)為血中AChE活性下降，臨床癥狀不明顯。主要有頭暈，視力模糊，思想不集中，記憶力減退，乏力等，類似神經(jīng)衰竭癥候群，偶見肌束顫動(dòng)和瞳孔縮小。第21頁/共33頁

有機(jī)磷農(nóng)藥中毒的主要癥狀有哪些?

有機(jī)磷的中毒機(jī)制是什么?（索利萍）討論總結(jié)

作用機(jī)制：有機(jī)磷酸酯進(jìn)入人體后，其親電子性的磷原子與AChE酯解部位絲氨酸羧基上具有親核性的氧原子形成共價(jià)鍵結(jié)合，生成難以水解的磷?；憠A酯酶，使膽堿酯酶失去水解ACh能力，導(dǎo)致ACh在體內(nèi)積累形成一系列中毒癥狀。第22頁/共33頁

該病人為何要清洗皮膚？清洗皮膚時(shí)應(yīng)注意哪些問題？阿托品能解除病人哪些癥狀?"阿托品化"的標(biāo)志是什么？

（楊格格）討論總結(jié)第23頁/共33頁

該病人為何要清洗皮膚？清洗皮膚時(shí)應(yīng)注意哪些問題？阿托品能解除病人哪些癥狀?"阿托品化"的標(biāo)志是什么？

（楊格格）討論總結(jié)

清洗皮膚：a.該病人明顯屬于經(jīng)皮膚吸收中毒，因此需要用大量溫水和肥皂徹底清洗皮膚，必要時(shí)還要洗頭。b.注意事項(xiàng)：切勿使用熱水，以免皮膚血管擴(kuò)張，加速毒物吸收。解除的癥狀：阿托品為阻斷M膽堿受體的抗膽堿藥，能解除平滑肌的痙攣（包括血管痙攣，可改善微血管循環(huán)），抑制腺體分泌，解除迷走神經(jīng)對心臟的抑制，是心跳加快，散大瞳孔，使眼壓升高，興奮呼吸中樞。阿托品化標(biāo)志：瞳孔較前散大，不再縮小，顏面潮紅，皮膚干燥，肺部濕性啰音顯著減少或消失，意識障礙減輕或昏迷患者開始蘇醒。第24頁/共33頁

氯磷定解救有機(jī)磷中毒的機(jī)制是什么?能否取代阿托品或被阿托品取代（付冉）

討論總結(jié)第25頁/共33頁

氯磷定解救有機(jī)磷中毒的機(jī)制是什么?能否取代阿托品或被阿托品取代（付冉）討論總結(jié)氯解磷定作用機(jī)制

1.分子中帶正電荷的季銨氮與磷?；疉ChE的陰離子部位以靜電引力相結(jié)合，結(jié)合后是肟基趨向磷酰化AChE的磷原子，進(jìn)而與磷酰基進(jìn)行共價(jià)鍵結(jié)合，生成磷?；疉ChE和氯解磷定的復(fù)合物，后者經(jīng)裂解產(chǎn)生磷酰化氯解磷定，同時(shí)使AChE游離出來，恢復(fù)其水解AChE的能力。2.與體內(nèi)游離的有機(jī)磷酸酯類直接結(jié)合，形成無毒的磷?；冉饬锥?，隨尿液排出，從而阻止游離的有機(jī)磷酸酯類與AChE繼續(xù)結(jié)合，故對其解毒作用也有一定意義。第26頁/共33頁

氯磷定解救有機(jī)磷中毒的機(jī)制是什么?能否取代阿托品或被阿托品取代（付冉）討論總結(jié)第二問答案不可1.氯解磷定對體內(nèi)聚積的ACh無直接對抗作用，故必須與阿托品合用，以便及時(shí)控制癥狀。2.阿托品不能使AChE復(fù)活，故必須早期合用AChE復(fù)活藥。3.氯解磷定對N2樣癥狀顯著，M樣癥狀療效差。阿托品對M樣癥狀療效顯著，對N1樣癥狀，大劑量有阻斷作用，部分緩解，對N2樣癥狀無效，因此需二藥合用相互替補(bǔ)療效弱的一面，產(chǎn)生協(xié)同作用。第27頁/共33頁病情陳述診斷用藥討論總結(jié)第28頁/共33頁

謝謝祝大家期末考個(gè)好心情第29頁/共33頁有機(jī)磷中毒（1）輕度中毒有頭暈、頭痛、惡心、嘔吐、多汗、胸悶、視力模糊、無力、瞳孔縮小癥狀。膽堿酯酶活力一般在50%～70%。（2）中度中毒除上述癥狀外，還有肌纖維顫動(dòng)、瞳孔明顯縮小、輕度呼吸困難、流涎、腹痛、步態(tài)蹣跚，意識清楚。膽堿酯酶活力一般在30%～50%。（3）重度中毒除上述癥狀外，出現(xiàn)昏迷、肺水腫、呼吸麻痹、腦水腫。膽堿酯酶活力一般在30%以下。第30頁/共33頁阿托品：MR阻斷劑眼睛心血管肺胃腸膀胱腺體CNS

阻斷括約肌收縮，擴(kuò)瞳，眼內(nèi)壓↑，調(diào)節(jié)麻痹解除抑制性的突觸前膜M受體作用，大劑量時(shí)皮膚血管舒張（面部明顯），解除血管痙攣支氣管平滑肌解痙不明顯解痙（最明顯）松弛逼尿肌，增加括約肌張力，作用較次對唾液腺、汗腺抑制明顯，出現(xiàn)口干、皮膚干燥可以進(jìn)入CNS，大劑量（1~2mg）興奮大腦和延髓，5mg中樞興奮作用明顯，10mg以上，中毒，幻覺、共濟(jì)障礙，驚厥等第31頁/共33頁阿托品