#鄉(xiāng)村醫(yī)生執(zhí)業(yè)注冊(cè)申請(qǐng)審批表姓名:鄉(xiāng)村醫(yī)生執(zhí)業(yè)證書(shū)編碼:_填表時(shí)間：20XX年XX月XX日貴州省衛(wèi)生和計(jì)劃生育委員會(huì)制

姓名王XX性別男民族漢出生年月19XX年X月照片初始學(xué)歷中、大專(zhuān)最高學(xué)歷中、大政治面貌黨、團(tuán)員從事鄉(xiāng)村醫(yī)生時(shí)間XX年X月X日?qǐng)?zhí)業(yè)機(jī)構(gòu)名稱(chēng)XX鄉(xiāng)（鎮(zhèn)）XX村衛(wèi)生室身份證號(hào)碼52242319XXXXXXXXX個(gè)人簡(jiǎn)歷（填寫(xiě)初中畢業(yè)后的經(jīng)歷）XX年X月X日至XX年X月X日在XX職業(yè)技術(shù)學(xué)院（校）學(xué)習(xí)XX專(zhuān)業(yè)畢業(yè)。原鄉(xiāng)村醫(yī)生證書(shū)頒發(fā)部門(mén)及編號(hào)52XXXXXXXXX何時(shí)何地參加繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育或培訓(xùn)，是否取得合格證書(shū)填表人自己填寫(xiě)

受過(guò)何種獎(jiǎng)勵(lì)或處分填表人自己填寫(xiě)參加本次執(zhí)業(yè)注冊(cè)前培訓(xùn)情況填表人自己填寫(xiě)20XX年XX月XX日（章）村級(jí)擬聘任機(jī)構(gòu)意見(jiàn)擬同意聘用。簽字：劉XX20XX年XX月XX日（章）執(zhí)業(yè)注冊(cè)考核、考試情況20XX年XX月XX日（章）成績(jī)20XX年XX月XX日鄉(xiāng)（鎮(zhèn)）衛(wèi)計(jì)院初審意見(jiàn)同意聘用。簽字：張XX20XX年XX月XX日（章）縣級(jí)衛(wèi)生行政部門(mén)準(zhǔn)予注冊(cè)的意見(jiàn)（如準(zhǔn)予注冊(cè)、填寫(xiě)證書(shū)編號(hào)）20XX年XX月XX日（章）附：身份證、畢業(yè)證書(shū)、鄉(xiāng)村醫(yī)生中專(zhuān)水平資格證復(fù)印件，1寸免冠正面照片2張。

醫(yī)療、預(yù)防、保健機(jī)構(gòu)擬聘用證明姓名王XX性別男出生年月X年X月X日相片畢業(yè)學(xué)校XX學(xué)院（校）畢業(yè)時(shí)間X年X月X日醫(yī)學(xué)學(xué)歷中、大專(zhuān)所學(xué)系專(zhuān)業(yè)XX醫(yī)學(xué)住所地址X市X縣X鄉(xiāng)X村郵政編碼5515xx聯(lián)系電話(huà)422XXXX移動(dòng)電話(huà)138XXXXXXXX鄉(xiāng)村醫(yī)生證書(shū)編碼522423XXXXXXXX擬聘用單位名稱(chēng)XX鄉(xiāng)（鎮(zhèn)）XX村衛(wèi)生室擬聘用單位地址XX縣XX鄉(xiāng)（鎮(zhèn)）XX村任職經(jīng)歷填表人自己填寫(xiě)鄉(xiāng)（