陜西省申請認定教師資格人員體檢表姓

名

性別

出生

年

月

日半身一寸身份證號

民族

婚否

脫帽照片聯(lián)系電話現(xiàn)住所及通訊

工作單位或畢業(yè)學(xué)校

（教師資格認定辦公室印章）既往病史

：20

日左

醫(yī)師簽字視力

辨色右眼矯正視力

左右

其他眼病五

左

米

醫(yī)師簽字官

耳

聽力

耳疾右

米科口鼻

嗅覺口吃唇顎

鼻及鼻竇咽喉門齒顏面部

其他身高

公分

體重

公斤

醫(yī)師簽字外科

淋巴四肢關(guān)節(jié)外貌異常

皮膚甲狀腺胸廓脊柱1—

平跖足血壓

其他千帕

毫米汞柱

醫(yī)師簽字內(nèi)

心率（次）/分發(fā)育及營養(yǎng)狀況肺及呼吸道心臟科

肝腹部B超脾神經(jīng)及精神其他婦科檢查心電圖胸部X線

醫(yī)師簽字醫(yī)師簽字醫(yī)師簽字化驗檢查（另附化驗單

血液

化驗員簽字

尿液

化驗員簽字（填寫合格格結(jié)論格和受限的須注明原

負責(zé)醫(yī)師簽字體檢結(jié)論體檢醫(yī)院意見

醫(yī)院公章

年

月

日陜西省教育廳制說明）既往病史一欄，必須如實填寫，在病名上“間如發(fā)現(xiàn)有隱瞞嚴重病史，不符合認定條件者，即使取得資格，一經(jīng)發(fā)現(xiàn)取消教師資格體檢時攜帶本人身份證，在教師資格認定機構(gòu)規(guī)定的體檢時間空腹到指定醫(yī)院參加體檢。由于本人不按規(guī)定時間和要求進行檢，造成不能體檢或體檢項目不完整的視為體檢不合格）各種檢驗單隨表貼。2—

附件：陜西省申請認定教師資格人員體檢參考標(biāo)準一、凡有列情況之一，視為教師資體檢不合格1．有下列病史之一者：癲癇病、癔病、夜癥、惡性腫瘤、嚴重血液病、嚴重神官能癥、精神病、精神活性物質(zhì)濫用和依者。2．凡有下列疾病之一且未洽愈者：結(jié)核病、氣管擴張、慢性腎炎、麻風(fēng)病、甲肝炎、晚期血吸蟲病。3．性身高不低于米，女性身高不低于厘米。其中申請幼兒園教師資者可放寬至男性不低于厘米性低于厘米。二、凡有列疾病者，為教師資格體不合格。1．器質(zhì)性心臟?。猴L(fēng)濕性心臟病、先天性心病，心肌病，頻發(fā)性期前收縮、其器質(zhì)性心臟病。2．種結(jié)締組織疾病（膠原疾病脈，內(nèi)分泌系統(tǒng)疾病（如糖尿病、尿崩、肢端肥大癥等伴有并發(fā)癥者。3．風(fēng)濕脊柱強直、嚴重慢性骨髓炎。3—

4．大、質(zhì)中等硬度以上；肝脾同時觸及，在肋下2厘米以內(nèi)（肝生理下垂除在肋下2厘米以，肝功能不正常；單純脾大超過厘，脾功能亢進；單純脾大厘米以上。5．病、梅毒、軟下疳、性病性巴肉芽腫、淋菌性尿道炎、生殖器皰疹，尖銳濕未愈者，艾滋病患者。6．納入體檢標(biāo)準的其他影響健康和教學(xué)工的嚴重疾病。三、凡有列情形者，為教師資格體不合格。1．切除超過一葉；肺不張一葉以上。2．壓大于或者小于90/60mmHg，并伴有器質(zhì)性改變者，具體情況由體檢醫(yī)院認定。3．青光眼；視網(wǎng)膜、視神經(jīng)疾?。惻f性或定性眼底病除外盲、色弱，請幼兒園、特殊教育或相關(guān)專業(yè)教師資格。4．眼矯正視力之和低于5.0者（體檢實施中遇此情況用標(biāo)準對數(shù)視力表中相的小數(shù)記錄法錄兩眼視力之和再折算5記錄數(shù)值）或明顯視功能損害眼病者。5．耳聽力均低于米或一耳聽力低于5米、另一耳全聾6．上肢或兩下肢不能運用；兩下肢不等長過5厘米脊4—

柱側(cè)彎超過厘米，肌力三級，顯著胸畸形。7．嚴重的口吃、嘶啞，口腔有生理性缺陷及、鼻、喉疾病之一，妨礙教學(xué)工作。8．部畸形在3cm以的疤、麻、血管瘤或白風(fēng)、痣或身上明顯紋身等。四、凡有列情況者，作進一步檢查1．發(fā)音異常，應(yīng)進一步檢查聲帶。2．若心電圖不正?；蛐穆蓢乐禺惓；蛐呐K雜明顯，均應(yīng)再做心電圖或心臟彩超3．肝、脾腫大或腹部有腫塊，應(yīng)做腹B或CT等檢。4．肝功能ALT及AST高于正常值需進行肝炎相關(guān)檢查，所有關(guān)于肝炎項目的查中一律不得進行乙肝項目檢除國家律、行政法規(guī)和衛(wèi)生規(guī)定禁止從事的工作外5．血糖異常，應(yīng)進一步檢查是否糖尿病。五、附加查項目。1