關(guān)于咯血嘔血便血第一頁，共四十八頁，編輯于2023年，星期日第五節(jié)、咯血（hemoptysis）

教學(xué)要求重點(diǎn)：咯血常見病因、發(fā)生機(jī)制、臨床表現(xiàn)、伴隨癥狀、問診要點(diǎn)及診斷方法?？┭c嘔血的鑒別。

第二頁，共四十八頁，編輯于2023年，星期日一、咯血的定義

喉及喉部以下的呼吸道任何部位的出血，經(jīng)口腔咯出稱為咯血。第三頁，共四十八頁，編輯于2023年，星期日二、咯血的病因與機(jī)制（1）1. 支氣管疾?。撼Ｒ娪谥夤軘U(kuò)張癥、支氣管肺癌、支氣管內(nèi)膜結(jié)核、和慢性支氣管炎等。其發(fā)生機(jī)制主要是炎癥、腫瘤、結(jié)石導(dǎo)致支氣管粘膜或毛細(xì)血管通透性增強(qiáng)或粘膜下血管破裂所致。第四頁，共四十八頁，編輯于2023年，星期日咯血的病因與機(jī)制（2）

2、肺部疾?。悍谓Y(jié)核、肺膿腫、肺炎。在我國，咯血的原因首推肺結(jié)核(尤其是浸潤型、空洞和干酪性肺炎)。第五頁，共四十八頁，編輯于2023年，星期日肺部疾病咯血的出血機(jī)制：(1)少量咯血：毛細(xì)血管通透性增高，血液滲出；(2)中等量咯血：病變侵蝕小血管破裂；

(3)大量咯血：小動(dòng)脈或TB性支擴(kuò)繼發(fā)的動(dòng)靜脈瘺破裂。第六頁，共四十八頁，編輯于2023年，星期日咯血的病因與機(jī)制（3）3.心血管疾?。撼Ｒ娪诙獍戟M窄、肺動(dòng)脈高壓、肺栓塞、高血壓病等。心血管疾病引起的咯血表現(xiàn)為小量咯血或痰中帶血、大量咯血、粉紅色泡沫樣血痰。發(fā)生機(jī)制多因肺淤血造成肺泡壁或支氣管內(nèi)膜毛細(xì)血管破裂和支氣管粘膜下層支氣管靜脈曲張破裂所致。第七頁，共四十八頁，編輯于2023年，星期日咯血的病因與機(jī)制（4）4.其他：血液?。籽　⒀“鍦p少性紫癜、血友病、再生障礙性貧血；急性傳染?。餍行猿鲅獰帷⒎纬鲅豌^端螺旋體?。伙L(fēng)濕?。Y(jié)節(jié)性多動(dòng)脈炎、SLE、白塞病、Wegener肉芽腫；婦科病－氣管、支氣管子宮內(nèi)膜異位癥。第八頁，共四十八頁，編輯于2023年，星期日四、臨床特點(diǎn)（1）年齡：

青壯年→肺結(jié)核、支氣管擴(kuò)張、二尖瓣狹窄

40歲以上＋長期大量吸煙者→支氣管肺癌

兒童慢性咳嗽伴少量咯血與低色素貧血→特發(fā)性含鐵血黃素沉著癥

第九頁，共四十八頁，編輯于2023年，星期日臨床特點(diǎn)（2）

咯血量：

小量→100ml以下/d；

中等量→100-500ml/d；

大量→500ml/d以上或一次咯血300ml以上

第十頁，共四十八頁，編輯于2023年，星期日大量咯血→空洞型肺結(jié)核、支氣管擴(kuò)張癥和慢性肺膿腫

痰中帶血→支氣管肺癌

痰中帶血＋劇烈咳嗽→慢性支氣管炎和支原體肺炎第十一頁，共四十八頁，編輯于2023年，星期日臨床特點(diǎn)（3）

顏色和性狀：鮮紅色→肺結(jié)核、支氣管擴(kuò)張、肺膿腫和出血性疾病鐵銹色血痰→典型的肺炎球菌肺炎，亦可見于肺吸蟲病和肺泡出血磚紅色膠凍樣痰→典型的肺炎克雷伯干菌肺炎暗紅色痰→二尖瓣狹窄漿液性粉紅色泡沫痰→左心衰竭粘稠暗紅色血痰→肺梗死第十二頁，共四十八頁，編輯于2023年，星期日五、伴隨癥狀1、發(fā)熱：感染性疾??；

2、胸痛：大葉性肺炎、肺TB、肺梗塞、支氣管肺癌等；

3、嗆咳：支氣管肺癌、支原體肺炎等；

4、膿痰：支擴(kuò)、肺膿腫、肺TB空洞、化膿性肺炎等；

5、皮膚粘膜出血：血液病、流行性出血熱等。

6、黃疸：鉤端螺旋體病、大葉性肺炎、肺梗塞等。7、杵狀指：支擴(kuò)、肺膿腫、支氣管肺癌等。第十三頁，共四十八頁，編輯于2023年，星期日

六、問診要點(diǎn)1、咯出還是嘔出；

2、發(fā)病年齡、病程、咯血量、色和性狀，是否伴有咳痰及痰量及其性狀與嗅味。

3、有無發(fā)熱、胸痛、呼吸困難及其程度和與咯血癥狀之間的關(guān)系。

4、有無周身出血及黃疸表現(xiàn)。

5、女性詢問與月經(jīng)的關(guān)系。第十四頁，共四十八頁，編輯于2023年，星期日

復(fù)習(xí)題1.咯血（Hemoptysis）2.每日咯血量在——為大咯血，主要見于——、——和——。3.在我國，咯血的主要原因首推——。4.如何從咯血的特點(diǎn)和臨床表現(xiàn)來分析咯血的原因？例一：一位48歲的女性過度嗜煙而咯血，她可能患有何種疾??？第十五頁，共四十八頁，編輯于2023年，星期日第十一節(jié)嘔血(hematemesis)

教學(xué)要求掌握嘔血的常見病因、臨床表現(xiàn)、伴隨癥狀、問診要點(diǎn)及診斷方法。第十六頁，共四十八頁，編輯于2023年，星期日第十七頁，共四十八頁，編輯于2023年，星期日第十八頁，共四十八頁，編輯于2023年，星期日第十九頁，共四十八頁，編輯于2023年，星期日一、嘔血的定義

是指上消化道疾?。ㄖ盖享g帶以上的消化器官，包括食管、胃、十二指腸、肝、膽、胰疾?。┗蛉硇约膊∷碌募毙陨舷莱鲅?，血液經(jīng)口腔嘔出。第二十頁，共四十八頁，編輯于2023年，星期日二、嘔血的病因（1）

1、食管疾?。菏车漓o脈曲張破裂、食管炎、食管憩室炎、食管癌、食管異物等。大量嘔血常見于門脈高壓所致的食管靜脈曲張破裂出血。

2、消化性潰瘍：十二指腸潰瘍最常見。第二十一頁，共四十八頁，編輯于2023年，星期日嘔血的病因（2）3、急性胃粘膜出血：急性糜爛性胃炎：酗酒、藥物

急性應(yīng)激性潰瘍：嚴(yán)重感染、外傷、手術(shù)、休克、燒傷等。4、肝、膽道疾?。焊斡不?、肝癌、肝膿腫或肝A瘤破裂；膽囊和膽道結(jié)石、膽管癌、寄生蟲等。第二十二頁，共四十八頁，編輯于2023年，星期日嘔血的病因（3）

5、胰腺疾?。杭毙砸认傺缀喜⒛撃[或囊

腫、胰腺癌破裂出血。6、其他：血液病、急性傳染病、尿毒癥、肝功衰竭、呼吸功能衰竭。第二十三頁，共四十八頁，編輯于2023年，星期日

嘔血的三大病因消化性潰瘍出血肝硬化并食道下端及胃底靜脈曲張破裂出血急性胃粘膜出血第二十四頁，共四十八頁，編輯于2023年，星期日三、嘔血的臨床表現(xiàn)（1）

1、嘔血前惡心、嘔吐：胃內(nèi)潴留的血液在250-300ml以上就可引起嘔血，嘔血后伴黑便。第二十五頁，共四十八頁，編輯于2023年，星期日嘔血的臨床表現(xiàn)（2）2、嘔血的性狀：取決于出血量及在胃內(nèi)停留的時(shí)間。出血少、時(shí)間長：棕黑色、咖啡渣樣(Hb與胃酸作用形成酸化正鐵Hb)

出血多、時(shí)間短：鮮紅色。第二十六頁，共四十八頁，編輯于2023年，星期日嘔血的臨床表現(xiàn)（3）(1)800-1000ml急性失血性貧血，頭昏、乏力、心悸、出汗、皮膚粘膜蒼白；

(2)>1000ml，除上述癥狀外，出現(xiàn)失血性休克，心率↑四肢厥冷、出冷汗、血壓<90/60mmHg或低于原來血壓的25%；

3病人的全身癥狀：取決于出血量及出血速度。第二十七頁，共四十八頁，編輯于2023年，星期日

嘔血的臨床表現(xiàn)（4）4、上消化道出血后病人常有便意，大便可為血便，也可為正常便，可因失血而昏倒。

血常規(guī)：早期Hb及RBC仍可正常，所以不能反應(yīng)出血程度，而應(yīng)根據(jù)心率、血壓來判斷。5、消化道大出血后病人常有低熱。第二十八頁，共四十八頁，編輯于2023年，星期日

四、伴隨癥狀(1)1.上腹痛：中青年人，慢性反復(fù)發(fā)作，具有一定的周期性與節(jié)律性，多見于消化性潰瘍。

2.肝脾腫大：肝硬化門脈高壓、肝癌。3.黃疸：肝膽疾病、感染性疾病。第二十九頁，共四十八頁，編輯于2023年，星期日四、伴隨癥狀(2)4.皮膚粘膜出血：血液病、凝血功能障礙的疾病。

5.頭暈、黑朦、口渴、冷汗：提示血容量不足。6.其他：近期有服用非甾體類抗炎藥物史、大面積燒傷、顱腦手術(shù)、腦血管疾病和嚴(yán)重外傷伴嘔血者，應(yīng)考慮急性胃粘膜出血。第三十頁，共四十八頁，編輯于2023年，星期日五、咯血與嘔血的鑒別

咯血嘔血病因肺結(jié)核、支氣管擴(kuò)張、肺癌、消化性潰瘍、急性胃黏膜病史肺炎、肺膿腫、心臟病等肝硬化食管靜脈曲張、胃癌等出血癥狀喉部癢感、胸悶、咳嗽等上腹部不適、惡心、嘔吐等出血方式咯出嘔出出血的顏色鮮紅暗紅色、棕色、有時(shí)為鮮紅色血中混有物痰、泡沫食物殘?jiān)?、胃液酸堿反應(yīng)堿性酸性黑便無或有有，可為柏油樣便，嘔血停止后仍可持續(xù)數(shù)日出血后痰的性狀常有血痰數(shù)日無痰第三十一頁，共四十八頁，編輯于2023年，星期日

六、診斷和問診要點(diǎn)1.確定是否嘔血；2.嘔血的誘因；3.嘔血的顏色；4.嘔血量多少；5.患者的一般情況及伴隨癥狀；6.過去是否有上腹痛、返酸、噯氣史，是否有肝病和長期藥物攝入史。

第三十二頁，共四十八頁，編輯于2023年，星期日

復(fù)習(xí)題1.嘔血（hematemesis）2.嘔血的原因以—最為常見，其次為—

再次為——。3.如何從嘔血的特點(diǎn)和臨床表現(xiàn)來分析出血部位和出血量？4.咯血與嘔血的鑒別要點(diǎn)有哪些？例一：如果病人是一位酗酒者，而且有肝硬化的特征，因大量嘔血而入院，其出血的最可能原因是什么？第三十三頁，共四十八頁，編輯于2023年，星期日第十二節(jié)便血（hematochezia）

教學(xué)要求重點(diǎn)：便血性狀與消化道出血量的關(guān)系。便血的病因、臨床表現(xiàn)、問診要點(diǎn)及診斷方法。第三十四頁，共四十八頁，編輯于2023年，星期日

一、便血的定義是指消化道出血，血液由肛門排出。便血顏色可呈鮮紅、喑紅、柏油樣便或糞便帶血。第三十五頁，共四十八頁，編輯于2023年，星期日

二、便血的病因（1）1、上消化道疾病，視出血的量與速度的不同，可表現(xiàn)為便血或黑便。2、小腸疾病：腸結(jié)核、腸傷寒、急性出血性壞死性腸炎、鉤蟲病、小腸腫瘤或潰瘍、小腸血管瘤、腸套疊。3、結(jié)腸疾?。杭毙约?xì)菌性痢疾、阿米巴痢疾、潰瘍性結(jié)腸炎、結(jié)腸癌、結(jié)腸炎。第三十六頁，共四十八頁，編輯于2023年，星期日

便血的病因（2）4、直腸肛管疾?。褐蹦c肛管損傷、非特異性結(jié)腸炎、直腸癌、直腸息肉、痔、肛裂、肛瘺等。5、全身性疾?。喊籽　⒀“鍦p少性紫癜、血友病、維生素C及K缺乏癥、肝臟疾病、流行性出血熱、敗血癥、SLE等。第三十七頁，共四十八頁，編輯于2023年，星期日

三、臨床表現(xiàn)（1）

便血顏色可因出血部位不同、出血量的多少，以及血液在腸腔內(nèi)停留時(shí)間的長短而異。全身情況視出血量而定。1、鮮血便：下消化道出血量多而且停留時(shí)間短為鮮紅色，停留時(shí)間長可為暗紅色。直腸肛管疾病出血量少鮮紅，可為便后滴血或射出。痢疾、直腸癌，常有里急后重感，血便常常帶有粘液。第三十八頁，共四十八頁，編輯于2023年，星期日

臨床表現(xiàn)（2）2、柏油樣便：黑、亮，不成形。如果成形則稱為黑便。上消化道出血，由于血液中

RBC破壞后，血紅蛋白在腸道內(nèi)與硫化物結(jié)合形成硫化亞鐵，使糞便呈黑色，更因?yàn)楦接姓骋憾l(fā)亮，類似柏油而得名。上消化道出血>50ml即可出現(xiàn)黑便。第三十九頁，共四十八頁，編輯于2023年，星期日

臨床表現(xiàn)（3）3、暗紅色果醬樣膿血便：阿米巴痢疾。4、粘液膿血便：急性細(xì)菌性疾病。5、洗肉水樣血便并有特殊的腥臭味：急性出血性壞死性結(jié)腸炎。6、隱血便：少量的消化道出血(每日<5ml)，無肉眼可見的糞便顏色改變者，須用隱血試驗(yàn)才能確定。第四十頁，共四十八頁，編輯于2023年，星期日

伴隨癥狀（1）1、腹痛：慢性反復(fù)上腹痛，且呈周期性與節(jié)律性，出血后疼痛減輕者，見于消化性潰瘍。上腹絞痛或有黃疸伴便血者，應(yīng)考慮肝、膽道出血。2、里急后重：肛門、直腸疾病。3、發(fā)熱：傳染性疾病、惡性腫瘤。4