福利院托養(yǎng)入住合同書甲方（福利院）：

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合同編號：__________________法定代表人：

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簽訂地址:___________________乙方（托養(yǎng)人）： ____________________期:_____年____月____日

簽訂日身份證號碼：________________________丙方（監(jiān)護(hù)人）： ____________________身份證號碼：________________________丁方（擔(dān)保人）： ____________________身份證號碼：________________________為了明確各方之間的權(quán)利、義務(wù)和責(zé)任，現(xiàn)經(jīng)甲、乙、丙、丁四方自愿協(xié)商，達(dá)成如下合同（如乙方屬無行為能力對象，由丙方代理簽訂合同），共同遵守。第一條 甲方的權(quán)利與義務(wù)1．甲方根據(jù)乙方的身體狀況、年齡、生活自理能力確定和變更護(hù)理等級并提供相應(yīng)的生活護(hù)理服務(wù)，同時向乙方及丙方收取與護(hù)理等級相應(yīng)的費用。2．變更乙方護(hù)理等級的，甲方可調(diào)整乙方床位并當(dāng)面通知乙方；在變更______日內(nèi)書面或電話方式通知丙方。3．丙方從應(yīng)交費之日起，拖欠費用超過 ____個月未交的，甲方有權(quán)終止合同。4．如乙方患病需去醫(yī)院治療時，應(yīng)及時通知丙方，特殊情況，甲方有權(quán)緊急處置；甲方不承擔(dān)乙方在外治療期間的醫(yī)療費和護(hù)工費及其他一切費用。5．如乙方因故請假外出或因其它原因暫時中斷住養(yǎng)的，中斷時間超過_____個月的，甲方視乙方為自動出院并按規(guī)定收取中斷期的有關(guān)費用。6．在乙方入院住養(yǎng)期間，如發(fā)現(xiàn)有以下情況之一的，甲方有權(quán)終止合同，并通知丙方接納乙方出院或去其它醫(yī)院治療；丙方在_____天內(nèi)（傳染病等特殊情況除外）無回應(yīng)，甲方可轉(zhuǎn)送乙方至相關(guān)適合的地方治療養(yǎng)護(hù)：（1）患有傳染性疾病的；（2）患有精神病且病情不穩(wěn)的；（3）隱瞞病史的；（4）嚴(yán)重妨礙其他人員正常生活的；（5）不按時繳納入住費用（超過 _____天）的；（6）無視甲方規(guī)章制度的。7．甲方按約定向乙方提供相應(yīng)護(hù)理等級之服務(wù)，但不承擔(dān)監(jiān)護(hù)人之法定義務(wù)。第二條 乙方的權(quán)利及義務(wù)1．接受甲方提供的住宿、膳食及所定護(hù)理級別相應(yīng)的生活護(hù)理服務(wù)。2．對甲方人員的服務(wù)質(zhì)量和服務(wù)態(tài)度有權(quán)提出批評、建議。3．自覺遵守甲方的各項規(guī)章制度，服從工作人員的護(hù)理安排，并與其他人員和睦相處。4．不擅自外出，確需外出的，須向甲方請假。5．乙方因身體不適時，應(yīng)接受甲方治療，甲方認(rèn)為確需去外院治療時，乙方應(yīng)主動配合并由丙方負(fù)責(zé)轉(zhuǎn)院治療；乙方住本院期間，因生理機能衰退、骨質(zhì)疏松、癡呆以及心理、情緒失調(diào)等引起突發(fā)性心腦血管等危重病、傷殘、猝死、因老死亡等非甲方所能保證不使發(fā)生的事件，乙方包括丙、丁方保證不追究甲方責(zé)任。6．本合同終止時，乙方及丙方應(yīng)自覺向甲方辦理手續(xù)，結(jié)清費用并出院。7．乙方應(yīng)如實反映自己的心理特征、健康狀況及思維內(nèi)容有無障礙等情況，不得隱瞞有關(guān)病史情節(jié)，如有特殊生活習(xí)慣，應(yīng)事先聲明，乙方入住時需要清楚填寫醫(yī)療意向書（由監(jiān)護(hù)人填寫）。8．乙方如需外出，經(jīng)甲方批準(zhǔn)后需由丙方陪護(hù)，在外出期間發(fā)生一切傷害或事故，甲方不負(fù)任何責(zé)任。如乙方私自外出或由自身行為引起的一切后果由乙方、丙方承擔(dān)，與甲方無關(guān)。9．按級別能自由外出的乙方，外出期間發(fā)生的意外情況均由乙、丙方負(fù)責(zé)。第三條 丙方丁方的權(quán)利及義務(wù)1．乙方在住養(yǎng)期間住宿、膳食及日常護(hù)理工作，丙方均有權(quán)要求甲方提供相應(yīng)服務(wù)內(nèi)容。2．丙、丁方在不違反與甲方合同的前提下并取得乙方同意，可以為乙方選擇及變更新的收養(yǎng)場所安排乙方的去向，但必須提前_____天通知甲方。3．丙、丁方應(yīng)如實反映乙方的心理特征、健康情況及思維內(nèi)容有無障礙等情況，不得隱瞞相關(guān)病史情節(jié)。4．收到甲方變更護(hù)理級別的通知后，如有異議，丙、丁方應(yīng)在收到通知之日起_____日內(nèi)書面提出，否則視為同意，丙、丁方應(yīng)按變更后的護(hù)理級別支付相應(yīng)的費用。5．甲方認(rèn)為乙方應(yīng)去醫(yī)院就醫(yī)時，丙、丁方有義務(wù)將乙方送往醫(yī)院治療，乙方由此產(chǎn)生的一切事宜由丙、丁方處置。6．如乙方不幸在甲方住養(yǎng)期間去世的，由丙、丁方處理善后事宜。7．甲方終止合同時，丙、丁方應(yīng)無條件接納乙方出院。8．丙、丁方應(yīng)關(guān)心乙方，經(jīng)常來院探望，并及時提供乙方所需的日常生活用品。9．在乙方住養(yǎng)期間，丙、丁方收到甲方發(fā)出的有關(guān)處理乙方事宜的電話、傳真、信件時，務(wù)必與甲方配合，按時辦理，并給甲方答復(fù)；反之由丙、丁方承擔(dān)產(chǎn)生的后果和相應(yīng)的責(zé)任。10．丙、丁方自愿為乙方承擔(dān)付費擔(dān)保義務(wù)，并保證按時交付乙方在甲方住養(yǎng)期間所需的應(yīng)付費用。第四條 費用結(jié)算及支付方式1．乙方被確定為_____級護(hù)理，乙、丙方按規(guī)定應(yīng)支付每月護(hù)管費（含床位費）為 _____元，護(hù)理費為_____元，伙食費為_____元，及特殊服務(wù)費（護(hù)工工資）為 _____元。乙方不滿_____天的以半月付費。2．入院前乙、丙、丁方需支付住院一次性安置費 _____元整；預(yù)交壹個月的托養(yǎng)費 _____元整（不計息）作為后備住院費用；預(yù)付醫(yī)療備用金 _____元整，用于在院或轉(zhuǎn)院急診時所需費用的墊付；備用金不足時，由丙、丁方補足；以上費用乙方離院時，乙方向甲方及時結(jié)清。3．乙方和丙、丁方選擇 _____方式支付乙方住養(yǎng)費用。4．乙方因故請假外出或因其它原因暫時中斷住養(yǎng)的，其收費標(biāo)準(zhǔn)如下：__________________。5．乙方在甲方住養(yǎng)期間，在院醫(yī)療所發(fā)生的醫(yī)療費用均由丙方、丁方支付并按規(guī)定時間內(nèi)支付。6．乙方入住后_____天內(nèi)退住的，甲方將一次性安置費的_____％退回給乙方，設(shè)備歸甲方所有；入住超過 _____天的，甲方不退一次性安置費。7．乙方入住甲方可享有每人每月 _____度電的限額，超出的部分的電費由丙、丁方自付。第五條 擔(dān)保金如乙方無丙、丁方擔(dān)保，乙方欲入住我院，須出示個人具有正常月支付能力的證明，并以公證機構(gòu)所作的個人私有財產(chǎn)公證證明作入院擔(dān)保。乙方在甲方住養(yǎng)期間，一旦喪失行為能力或拖欠住養(yǎng)費用，甲方可動用擔(dān)保金，用于乙方墊付的一切費用。第六條 住養(yǎng)期本合同規(guī)定的乙方住養(yǎng)期，自 _____年_____月_____日起至_____年_____月_____日止。期滿后，經(jīng)甲、乙、丙、丁四方同意，可續(xù)簽本合同并可享受減免一次性安置費 _____％的優(yōu)惠。第七條 違約責(zé)任違反本合同約定，或無故終止合同視為違約，違約方應(yīng)按合同法有關(guān)規(guī)定，承擔(dān)違約責(zé)任。第八條 補充與變更1．如丙、丁方一旦喪失履約能力，乙方的其它第三人自愿履行丙、丁方義務(wù)的，可另行簽定合同。2．本合同可根據(jù)各方意見進(jìn)行書面修改或補充，由此形成的補充合同，與合同具有相同法律效力。第九條 爭議的解決本合同各方當(dāng)事人對本合同有關(guān)條款的解釋或履行發(fā)生爭議時，應(yīng)通過友好協(xié)商的方式予以解決。如果各方通過友好協(xié)商不能解決爭議，則可通過選擇下列第____種方式解決：（1）將爭議提交____仲裁委員會仲裁；（2）依法向____人民法院提起訴訟。第十條 生效條件1．本合同自各方的法定代表人或其授權(quán)代理人在本合同上簽字并加蓋公章之日起生效。2．本合同—式_____份，具有相同法律效力。各方當(dāng)事人各執(zhí)_____份，其他用于履行相關(guān)法律手續(xù)。甲方（蓋章）：____________________乙方（蓋章）：____________________授權(quán)代理人：（簽字） ______________授權(quán)代理人：（簽字）______________住址：____________________________住址：____________________________郵政編碼：________________________郵政編碼：________________________聯(lián)系電話：________________________聯(lián)系電話：________________________傳真：____________________________傳真：____________________________日期：____________________________日期：____________________________電子信箱：________________________電子信箱：________________________開戶銀行：________________________開戶銀行：________________________賬號：____________________________賬號：____________________________丙方（蓋章）：____________________丁方（簽字）：____________________授權(quán)代理人：（簽字） ______________授權(quán)代理人：（簽字）______________住址：____________________________住址：____________________________郵政編碼：________________________郵政編碼：________________________聯(lián)系電話：________________________聯(lián)系電話：________________________傳真：____________________________傳真：____________________________日期：____________________________日期：_