常規(guī)中剖宮產(chǎn)產(chǎn)婦的容量管理第一頁(yè)，共二十九頁(yè)，編輯于2023年，星期一

1CSEA的作用特點(diǎn)

2不同的容量管理方案

3目前我的做法2第二頁(yè)，共二十九頁(yè)，編輯于2023年，星期一

兼?zhèn)浼顾杪樽砼c硬膜外麻醉的

優(yōu)點(diǎn)（快、長(zhǎng)）

阻滯不同類(lèi)型的神經(jīng)對(duì)應(yīng)產(chǎn)生不同的效果（低血壓、鎮(zhèn)痛、肌松）

不同比重、不同局麻藥的效果

CSEA是目前常規(guī)剖宮產(chǎn)術(shù)最常用的麻醉方式

1

CSEA的作用特點(diǎn)第三頁(yè)，共二十九頁(yè)，編輯于2023年，星期一麻醉前15—30分鐘內(nèi)靜脈輸入10—20ml/kg的液體常規(guī)做法——擴(kuò)容第四頁(yè)，共二十九頁(yè)，編輯于2023年，星期一

2

有關(guān)擴(kuò)容容量的爭(zhēng)論

*

預(yù)充10ml/kg與20ml/kg的乳酸林格

液對(duì)產(chǎn)婦腰麻后低血壓的預(yù)防效果

相當(dāng)，且不宜再增加

*即使擴(kuò)容使產(chǎn)婦的CO增加，仍不足

以代償椎管內(nèi)麻醉后動(dòng)脈血壓的下降

MedJMalaysia.

2009Jun;64(2):114-117AnesthAnalg,2009,109(6):1916-1921不同的容量管理方案第五頁(yè)，共二十九頁(yè)，編輯于2023年，星期一

2關(guān)于晶/膠體的爭(zhēng)論

膠體液更有利于血管內(nèi)容量的維持

晶體液的成分則與人體體液更為接近

使用何種液體取決于麻醉醫(yī)師對(duì)產(chǎn)婦具體情況的判斷不同的容量管理方案第六頁(yè)，共二十九頁(yè)，編輯于2023年，星期一

2升壓藥——α受體激動(dòng)劑

*

麻黃堿：升血壓與心率

*去氧腎上腺：升血壓并反射性降心率，可能對(duì)心動(dòng)過(guò)速的產(chǎn)婦與酸堿失衡的胎兒更有利

Anesthesiology,2007,106(4)843-863不同的容量管理方案第七頁(yè)，共二十九頁(yè)，編輯于2023年，星期一

2升壓藥聯(lián)合擴(kuò)容

*

聯(lián)合使用去氧腎上腺素時(shí)，以1L膠體或晶體擴(kuò)容，產(chǎn)婦的CO、低血壓發(fā)生率、臍動(dòng)靜脈血?dú)獾膒H與BE無(wú)差異

*腰麻后1.25mg/min麻黃堿聯(lián)合晶體1000ml與麻醉前預(yù)充20ml/kg晶體或500ml膠體的產(chǎn)婦相比，低血壓與惡心嘔吐發(fā)生率明顯降低，臍動(dòng)、靜脈血?dú)鉄o(wú)差異

AnesthAnalg.2011,113(4):803-810AnaesthIntensiveCare,2010,38(4):647-653

不同的容量管理方案第八頁(yè)，共二十九頁(yè)，編輯于2023年，星期一

低血壓發(fā)生人次=0.218—34.206x去氧腎上腺素的持續(xù)

+1.096x去氧腎上腺素總量—0.214x腰麻用藥種類(lèi)

各系數(shù)經(jīng)標(biāo)準(zhǔn)化后為：

去氧腎上腺素的持續(xù)量（-2.200）

去氧腎上腺素總量（1.837）

腰麻用藥種類(lèi)（-0.059）

多元線(xiàn)性回歸方程：調(diào)整R2=0.889共線(xiàn)性分析：條件索引值<15

3我的做法第九頁(yè)，共二十九頁(yè)，編輯于2023年，星期一

1、麻醉前不快速擴(kuò)容，按常規(guī)根據(jù)術(shù)前缺失量+生理需要量+術(shù)中缺失量計(jì)算以晶體勻速靜滴

2、在注射腰麻藥物的同時(shí)，靜注去氧腎上腺素1μg/kg的負(fù)荷劑量、并繼以0.25—0.35μg/kg/min的持續(xù)量

3、去氧腎上腺素維持至手術(shù)縫合子宮時(shí)開(kāi)始減量、至關(guān)腹時(shí)停藥具體做法

3我的做法第十頁(yè)，共二十九頁(yè)，編輯于2023年，星期一

從生理角度看：

1、出嬰后，即會(huì)有600-800ml的血液進(jìn)

入中樞循環(huán)*

2、隨著麻醉平面的下降，回心血量增加

——麻醉后使用短效縮血管藥物既能維持血壓穩(wěn)定，又可能較麻醉前快速擴(kuò)容的做法更有利于減少產(chǎn)婦心臟的負(fù)擔(dān)

從經(jīng)濟(jì)角度看：減少昂貴的膠體用量，

節(jié)省醫(yī)療費(fèi)用

*斯坦福臨床麻醉全書(shū)，2005:770

3我的做法第十一頁(yè)，共二十九頁(yè)，編輯于2023年，星期一關(guān)于妊高癥產(chǎn)婦

剖宮產(chǎn)術(shù)的麻醉體會(huì)第十二頁(yè)，共二十九頁(yè)，編輯于2023年，星期一

1、病史（合并癥、心衰史等）

2、心、肺代償潛力

3、凝血功能

4、水、電解質(zhì)、酸堿情況評(píng)估第十三頁(yè)，共二十九頁(yè)，編輯于2023年，星期一

1、擴(kuò)張受阻滯區(qū)域的血管，減輕心臟的前負(fù)荷（靜脈系統(tǒng)）與后負(fù)荷（動(dòng)脈系統(tǒng)）

2、起效迅速、鎮(zhèn)痛完善、抑制交感神經(jīng)興奮性、減輕應(yīng)激反應(yīng)、具有一定的鎮(zhèn)靜作用

3、產(chǎn)婦清醒、反流誤吸風(fēng)險(xiǎn)較全麻低

優(yōu)點(diǎn)1

CSEA在妊高征中的使用第十四頁(yè)，共二十九頁(yè)，編輯于2023年，星期一

1、術(shù)前抗凝劑的使用情況

2、麻醉穿刺困難：水腫（白蛋白低）、

不配合

3、維持合理的血壓：短效降壓藥應(yīng)維

持至麻醉前方可停藥、升/降壓藥

物的使用、補(bǔ)充膠體

4、出嬰后子宮收縮導(dǎo)致回心血量增加：

必要時(shí)重啟降壓藥或/和使用B受體

阻滯劑、利尿劑、強(qiáng)心（西地蘭、

小劑量多巴胺）、加強(qiáng)鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛

注意事項(xiàng)1

CSEA在妊高征中的使用第十五頁(yè)，共二十九頁(yè)，編輯于2023年，星期一

第十六頁(yè)，共二十九頁(yè)，編輯于2023年，星期一

2優(yōu)點(diǎn)

1、適用于各種危重、緊急的情況

2、控制呼吸道、保證氧供

缺點(diǎn)

1、產(chǎn)婦氣道保護(hù)性反射受抑制，氣管

插管與拔管階段反流誤吸風(fēng)險(xiǎn)高；

若遇到困難插管/通氣，窒息風(fēng)險(xiǎn)高

2、全麻藥物對(duì)胎兒的抑制

3、拔管階段、拔管后因循環(huán)、疼痛控

制不佳易誘發(fā)心衰優(yōu)點(diǎn)

與缺點(diǎn)全麻在妊高征中的使用第十七頁(yè)，共二十九頁(yè)，編輯于2023年，星期一

21、麻醉前評(píng)估產(chǎn)婦的氣道情況、充

分準(zhǔn)備（纖支鏡、喉罩、清醒插

管等）

2、給予產(chǎn)婦充分吸氧去氮；盡量縮

短胎兒接觸全麻藥物的時(shí)間；使

用超短效阿片類(lèi)藥物（瑞芬太尼）

誘導(dǎo)

3、胎兒斷臍后使用芬太尼/舒芬太尼

加強(qiáng)鎮(zhèn)痛注意事項(xiàng)全麻在妊高征中的使用第十八頁(yè)，共二十九頁(yè)，編輯于2023年，星期一

24、肌松藥的使用：誘導(dǎo)時(shí)給予足量，

術(shù)中盡量不追加、術(shù)畢盡量不拮抗

5、麻醉復(fù)蘇階段須控制血壓、心率防

止心衰，多需重啟降壓藥

6、拔管后須小心血壓過(guò)高或過(guò)低，做

好重新插管的準(zhǔn)備

7、CVP的意義：重趨勢(shì)輕數(shù)值、應(yīng)結(jié)

合血壓與心率作綜合評(píng)估

外周動(dòng)脈置管測(cè)壓注意事項(xiàng)全麻在妊高征中的使用第十九頁(yè)，共二十九頁(yè)，編輯于2023年，星期一麻醉科陳郡興

關(guān)于胎盤(pán)植入

剖宮產(chǎn)術(shù)的麻醉體會(huì)第二十頁(yè)，共二十九頁(yè)，編輯于2023年，星期一

1、短時(shí)間內(nèi)出血量巨大

2、一部分出血量較隱蔽，易導(dǎo)致誤判

3、可能損傷鄰近臟器（腸管、膀胱等）

4、術(shù)后出血可能需再次手術(shù)手術(shù)特點(diǎn)第二十一頁(yè)，共二十九頁(yè)，編輯于2023年，星期一

第二十二頁(yè)，共二十九頁(yè)，編輯于2023年，星期一

兼?zhèn)浼顾杪樽砼c硬膜外麻醉的

優(yōu)點(diǎn)（快、長(zhǎng)）

阻滯不同類(lèi)型的神經(jīng)對(duì)應(yīng)產(chǎn)生不同的效果（低血壓、鎮(zhèn)痛、肌松）

不同比重、不同局麻藥的效果

手術(shù)基本步驟1

CSEA的作用特點(diǎn)第二十三頁(yè)，共二十九頁(yè)，編輯于2023年，星期一

21、先腰硬聯(lián)合麻（輸尿管置管），

后全麻（剖宮產(chǎn)）

2、監(jiān)測(cè)：ABP、CVP、動(dòng)脈血?dú)饧半?/p>

解質(zhì)、凝血功能、體溫、

氣道壓力等

3、術(shù)前及輸尿管置管時(shí)：急性超容

性血液稀釋?zhuān)ˋHHD）

術(shù)中：循環(huán)支持

關(guān)腹：恢復(fù)Hct

其他：保溫麻醉要點(diǎn)第二十四頁(yè)，共二十九頁(yè)，編輯于2023年，星期一超容性血液稀釋?zhuān)ˋHHD）1、CSEA痛覺(jué)阻滯平面達(dá)胸6水平2、晶體/膠體≤1

CVP<18cmH2OPH7.30—7.45、BE>-6umol/l、

Hct>25%、Hb>8.5g/dl

產(chǎn)婦無(wú)不適主訴3、液體加溫25第二十五頁(yè)，共二十九頁(yè)，編輯于2023年，星期一循環(huán)支持：維持尿量>0.5ml/kg/h、

MAP>55-60mmHg1、雙腔深靜脈導(dǎo)管、2條外周靜脈通道(16-18G)2、血管活性藥物：

去氧腎上腺素(0.2-2ug/kg/min)去甲腎上腺素(0.01-0.2ug/kg/min)腎上腺素(0.01-0.2ug/kg/min)

多巴胺(3-10ug/kg/min)3、NaHCO3:建議PH<7.2,BE<-6umol/l才用4、糖皮質(zhì)激素：甲強(qiáng)龍40-80mg、地米5、加溫輸液、保溫毯6、利尿：甘露醇、速尿7、其他：護(hù)胃、降血糖（<10umol/l）第二十六頁(yè)，共二十九頁(yè)，編輯于2023年，星期一血液保護(hù)1、AHHD2、止血三聯(lián)：氨甲苯酸（抗纖溶）

酚磺乙胺（提高血小板功能）

VitK（促進(jìn)第2、7、9、10因子