繼2002年ACC/AHA和ESC分別發(fā)表關(guān)于NSTE-ACS的治療指南以來，NSTE-ACS的抗栓有多項(xiàng)進(jìn)展2007年6月《EuropeanHeartJournal》發(fā)表“ESCGuidelinesfortheManagementofNSTE-ACS”2007年8月《Circulation》刊登“ACC/AHAGuidelinesfortheManagementofUA/NSTEMI”第一頁，共64頁。從循證到實(shí)踐指南

臨床調(diào)研/注冊研究隨機(jī)臨床試驗(yàn)臨床實(shí)踐第二頁，共64頁。NSTEMI發(fā)病率在增加

第三頁，共64頁。p<0.01p<0.01NSTEMI院內(nèi)死亡率/1年死亡率GoldbergRJ

etal.AmJCardiol2004;93:288-93.第四頁，共64頁。多個(gè)血管床出現(xiàn)動(dòng)脈粥樣硬化血栓形成病變的患者事件發(fā)生率較高更新的發(fā)生率按年齡和風(fēng)險(xiǎn)因素調(diào)整*TIA、穩(wěn)定心絞痛、其它動(dòng)脈缺血性事件，包括外周動(dòng)脈疾病惡化StegPGetal.JAMA2007;297(11):1197–1206第五頁，共64頁。2007年ACC/AHA和ESC指南

危險(xiǎn)評估成為治療推薦中初始而關(guān)鍵的一環(huán)：2007ACC/AHANSTEACSCLASSIIa1.Useofrisk-stratificationmodels,suchastheTIMIorGRACEriskscoreorthePURSUITriskmodel,canbeusefultoassistindecisionmakingwithregardtotreatmentoptionsinpatientswithsuspectedACS.(LevelofEvidence:B)第六頁，共64頁。雙重抗血小板治療是NSTEACS治療的基石

第七頁，共64頁。

新指南特別強(qiáng)調(diào)兩聯(lián)抗血小板治療，為什么？LibbyP.Circ2001;104:365,介入/溶栓治療加強(qiáng)抗血小板肝素/LMWHBeta受體阻滯劑改善生活方式控制危險(xiǎn)因素抗血小板他汀類控制危險(xiǎn)因素抗血小板Beta受體阻滯劑ACEI他汀類一級預(yù)防ACS急性期處理二級預(yù)防第八頁，共64頁。阿司匹林顯著降低

NSTEACS患者的死亡或心梗發(fā)生率4個(gè)隨機(jī)研究的Meta分析：死亡/心梗相對降低53％TherouxP,etal.NEnglJMed1988;319:1105–1111.TherouxP,etal.Circulation1993;88:2045–2048.CairnsJA,etal.CanJCardiol1989;5:239–246.AntithromboticTrialistsCollaboration.BMJ2002;324:71–86ECSNSTEACSguideline2007.第九頁，共64頁。不同地區(qū)ASA常用劑量差異較大

ASAdose≤100mg101–199mg≥200mgN(%)5320(42.4)3109(24.8)4110(32.8)Canada/USA232(10.5)78(3.5)1906(86.0)LatinAmerica187(13.8)144(10.7)1019(75.5)Australia-NewZealand-SouthAfrica209(18.4)832(73.4)93(8.2)WesternEurope3096(61.6)954(19.0)979(19.5)EasternEurope1596(56.8)1101(39.2)113(4.0)PetersRJ,etal.Circulation2003;108:1682–7.ESC2008satellitesymposium-withpermissionofPr.Mehta第十頁，共64頁。不同研究間接比較：

高劑量ASA不能帶來更多獲益00.51.01.52.0500–1500mg 34 19160–325mg 19 2675–150mg 12 32<75mg 3 13Anyaspirin 65 23AntiplateletBetterAntiplateletWorseASADose #TrialsOR*(%)*Oddsreduction.Treatmenteffectp<0.0001.OddsRatioAntithromboticTrialists’Collaboration.BMJ2002;324:71-86.ESC2008satellitesymposium-withpermissionofPr.Mehta第十一頁，共64頁。2007年ESCNSTE-ACS指南對阿司匹林的建議I IIa IIb III

如無禁忌，所有患者都應(yīng)服用阿司匹林，

起始負(fù)荷劑量160-325mg(非腸溶)

，長期維持劑量為75–100mgA2007年AHA/ACCNSTE-ACS指南對阿司匹林的建議I IIa IIb IIIA

患者應(yīng)盡早服用阿司匹林75-162mg/天，如無禁忌，應(yīng)長期服用第十二頁，共64頁。雙重抗血小板治療，理由？ASA的安全性和有效性已經(jīng)過百年證明ASA已為超過3億人服用ASA已成為治療動(dòng)脈血栓病(AT)的金標(biāo)準(zhǔn)約10%的病人不能耐受ASA（美國50000例CAD病人18%）約8~38%的病人有ASA抵抗對急性期患者，單用ASA作用較弱不耐受患者需要可替代ASA的抗血小板藥急性期患者需要可增強(qiáng)ASA的抗血小板藥第十三頁，共64頁。NSTE-ACS的雙重抗血小板治療

--為什么要用氯吡格雷？試驗(yàn)依據(jù)！NSTE--ACSSTE--ACS非介入治療PCI溶栓治療AntithromboticTrialists’CollaborationCUREAntithromboticTrialists’CollaborationCLASSICSPCI-CURECREDOARMYDA2ISAR–REACTISAR–SWEETBASKET-LATE保守治療AntithromboticTrialists’CollaborationCLARITYCOMMITAntithromboticTrialists’CollaborationCOMMIT非介入治療第十四頁，共64頁。Meta-Analysis:ClopidogrelPretreatmentConvincinglyReducesMIBeforeandAfterPCI Clopidogrel NoTrial

Pretreatment

Pretreatment

PCI-CURE 3.6 5.1CREDO n/a n/aPCI-CLARITY 4.0 6.1Overall 3.7 5.5 Clopidogrel NoTrial

Pretreatment

PretreatmentPCI-CURE 2.9 4.4CREDO 6.0 7.1PCI-CLARITY 3.3 5.4Overall 3.9 5.51.00.252.00.51.00.252.00.5OR(95%CI)CVDeathorMIafterPCI(%)MIbeforePCI(%)OR0.67p=0.005FavorsPretreatmentOR0.71p=0.004ESC2008satellitesymposium-withpermissionofPr.MehtaSabatineMS,etal.JAMA2005;294(10):1224-32第十五頁，共64頁。氯吡格雷顯著降低NSTE-ACS保守治療

患者的死亡/心梗/卒中發(fā)生率NEJM2001;345:494CURE研究：

12,563例病人,不鼓勵(lì)GPIIb/IIIa&早期侵入性治療

RRR20%,p<0.001氯吡格雷+ASA(9.3%)安慰劑+ASA(11.4%)死亡、心梗和卒中隨訪時(shí)間（月）0369120.00.020.040.060.04第十六頁，共64頁。50.00100200300400Daysoffollow-up12.6%8.8%P=0.002

N=2658Clopidogrel+ASA*Placebo+ASA*累積事件發(fā)生率*Inadditiontootherstandardtherapies.MehtaetalfortheCUREInvestigators.Lancet.2001;358:527-533.PCI-CURE：氯吡格雷顯著降低PCI患者的

死亡/心梗/卒中發(fā)生率31%RRR隨訪時(shí)間（天）第十七頁，共64頁。在采用不同治療策略的NSTEMI/UA患者中

氯吡格雷治療的1年終點(diǎn)事件*發(fā)生率均明顯降低Foxetal.Circulation2004;110(10):1202-50.100.050.0 0 100 200 300PlaceboClopidogrelRR:0.80(0.69-0.92)藥物治療隨訪時(shí)間(天)累積風(fēng)險(xiǎn)(%)00.050.0 0 100 200 300PlaceboClopidogrelRR:0.82(0.69-0.96)血運(yùn)重建

00.050.0 0 100 200 300PlaceboClopidogrelRR:0.72(0.57-0.90)PCI00.050.0 0 100 200 300PlaceboClopidogrelRR:0.89(0.71-1.11)CABG隨訪時(shí)間(天)累積風(fēng)險(xiǎn)(%)*主要終點(diǎn)事件:死亡/MI/卒中第十八頁，共64頁。雙重抗血小板治療并不增加中、重度出血風(fēng)險(xiǎn)隨機(jī)分組后時(shí)間(天)

中、重度出血危險(xiǎn)度/天安慰劑+阿司匹林氯吡格雷+阿司匹林BhattDL,FlatherMD,etal.JAmCollCardiol.2007May15;49(19):1982-8

第十九頁，共64頁。2007年NSTEACS指南

對氯吡格雷的推薦進(jìn)一步加強(qiáng)和明確Clopidogrel:recommendations(ESC2002)-對ACS病人,推薦

Clopidogrel作為急性期和長期治療至少9-12個(gè)月。超過這一水平的治療則取決于病人的風(fēng)險(xiǎn)狀況和醫(yī)生的個(gè)人判斷

(I-B)

Clopidogrel:recommendations(ESC2007)

-所有病人立即給以

300mg負(fù)荷劑量，隨后每天給以75mg,除非有過高的出血風(fēng)險(xiǎn)

Clopidogrel應(yīng)維持12個(gè)月

(I–A).開始使用時(shí)間？負(fù)荷劑量？持續(xù)用藥的時(shí)間？特殊情況的建議：如外科手術(shù)、停藥、與他汀類合用、血小板抑制率的監(jiān)測等等第二十頁，共64頁。事件發(fā)生率隨機(jī)分組后時(shí)間（小時(shí)）0.00.0050.0100.0150.0200.025024681012141618202224RR=0.66p=0.003Placebo+ASA2.1％Clopidogrel+ASA1.4％

什么時(shí)間用？氯吡格雷減少嚴(yán)重缺血事件的作用在24小時(shí)內(nèi)就顯現(xiàn)34%RRRYusufS.Circulation2003;107:966*隨機(jī)分組后24小時(shí)內(nèi)的CV死亡/MI/卒中/嚴(yán)重缺血事件發(fā)生率第二十一頁，共64頁。用多大負(fù)荷劑量？

Meta分析結(jié)果顯示高負(fù)荷劑量的臨床效果更好高負(fù)荷劑量標(biāo)準(zhǔn)負(fù)荷劑量研究項(xiàng)目高負(fù)荷劑量更好OR標(biāo)準(zhǔn)負(fù)荷劑量更好評價(jià)終點(diǎn)：1個(gè)月內(nèi)的心血管死亡/MI第二十二頁，共64頁。高劑量、盡早用的現(xiàn)實(shí)意義

NSTE--ACS：PCI的合適時(shí)機(jī)？時(shí)光匆匆，腳步匆匆GUSTOIVFRISCIIRITA3TACTICSISAR

<30d<7d<72h4~48h<2.5h高危病人早期(<48h)CAG/PCI病人在等待冠脈重建術(shù)時(shí)需面對再發(fā)心血管事件的風(fēng)險(xiǎn)：

一個(gè)不安全期(aperiodoftroubledwater)。術(shù)前采用LMWH作抗凝治療NSTE-ACS病人安全過渡到冠脈重建術(shù)的橋梁NSTE-ACS極高危病人即刻(<2.5h)行PCI治療ISAR-COOL證明，即刻介入(<2.5h)優(yōu)于延遲介入(86h)

其一級終點(diǎn)分別為5.9%和11.6%(p=0.04)；第二十三頁，共64頁。P<0.05vs.300mgLDALBION研究：高負(fù)荷劑量氯吡格雷起效更快103名NSTEACS患者隨機(jī)接受300,600or900mg氯吡格雷治療比較最大血小板抑制(5μMADP)率和起效時(shí)間時(shí)間(小時(shí))(%)抑制率300mg負(fù)荷劑量達(dá)到血小板最大抑制的時(shí)間MontalescotGetal.JAmCollCardiol2006;48:931-938.600~900mg負(fù)荷劑量達(dá)到同等血小板抑制的時(shí)間第二十四頁，共64頁。2007年ESCNSTE-ACS指南對氯吡格雷的推薦I IIa IIb III

所有患者立即給予300mg負(fù)荷劑量氯吡格雷，再以每天75mg維持劑量治療。除非有極高出血風(fēng)險(xiǎn)，否則應(yīng)維持使用12個(gè)月阿司匹林禁忌，改用氯吡格雷考慮進(jìn)行介入或PCI治療的患者，可采用600mg負(fù)荷劑量

以更快達(dá)到抑制血小板功能BAA2007年AHA/ACCNSTE-ACS指南對氯吡格雷的建議I IIa IIb IIIBAA如對阿司匹林過敏或胃腸道不耐受，應(yīng)服用氯吡格雷（負(fù)荷劑量300～600mg，維持劑量75mg/天）

采用介入治療的患者在冠脈造影診斷之前應(yīng)在阿司匹林的基礎(chǔ)上聯(lián)合使用氯吡格雷（負(fù)荷劑量300～600mg，維持劑量75mg/天）或靜脈GPIIb/IIIa受體抑制劑。采用保守治療患者，應(yīng)在其入院后盡早聯(lián)合使用氯吡格雷（負(fù)荷劑量300～600mg，維持劑量75mg/天）阿司匹林和抗凝治療，至少持續(xù)1個(gè)月，最好持續(xù)1年第二十五頁，共64頁。我們應(yīng)該繼續(xù)使用雙重抗血小板治療多長時(shí)間?美國心血管協(xié)會(huì)、美國心血管病學(xué)會(huì)、美國心血管血管造影和介入?yún)f(xié)會(huì)、美國外科醫(yī)師學(xué)會(huì)和美國牙科醫(yī)學(xué)會(huì)及美國醫(yī)師學(xué)會(huì)聯(lián)合發(fā)表聲明(Circulation.2007;115:&NA;-.)建議強(qiáng)調(diào)，高危病人藥物洗脫支架植入后雙重抗血小板治療至少持續(xù)12個(gè)月的重要性同時(shí)強(qiáng)調(diào)，應(yīng)根據(jù)不同病人的情況小心選擇植入藥物洗脫支架或普通支架、決定長期抗血小板治療的可能性和獲益第二十六頁，共64頁。用多久？

氯吡格雷+ASA改善NSTE-ACS

預(yù)后的作用的近期和遠(yuǎn)期都存在

氯吡格雷＋阿司匹林安慰劑＋阿司匹林每治療1000例患者增加1例出血(p=0.66)每治療1000例患者可減少10例事件發(fā)生(p=0.01)長期(30天-1年)012345678死亡/MI/卒中危及生命的出血每治療1000例患者可減少12例事件發(fā)生(p=0.002)每治療1000例患者增加3例出血

(p=0.10)發(fā)生率%急性期(<30天)012345678死亡/MI/卒中危及生命的出血CourtesyGMontalescot第二十七頁，共64頁。Bertrand.Inpress.-氯吡格雷組的患者平均用藥時(shí)間為3個(gè)月氯吡格雷安慰劑CURE試驗(yàn)中退出研究的患者分析

停用氯吡格雷后原有的臨床獲益逐漸消失第二十八頁，共64頁。CREDO研究證實(shí)：BMS后使用氯吡格雷1年可明顯減少嚴(yán)重缺血事件的發(fā)生27%RRRp=0.02氯吡格雷*安慰劑*#心梗，中風(fēng)或死亡(%)隨機(jī)化后的月數(shù)0369128.5%11.5%*OntopofstandardtherapyincludingASA#Allpatientsreceived氯吡格雷postPCIuptoday28051015SteinhublS,etal.JAMA,November20,2002–Vol288,No19:2411–2420

受益隨著時(shí)間增加已接受良好治療的病人第二十九頁，共64頁。0.070.060.050.040.030.020.010246810121416180.0000.080.060.040.020246810121416180.00死亡/MI(%)TVR(%)隨訪(月)BMSBMSDESDESP=0.06P=0.02AB早期（6個(gè)月）停用氯吡格雷后DES的死亡/MI增加BASKET-LATE隨訪(月)*TVR＝因再狹窄的靶血管血運(yùn)重建J.Am.Coll.Cardiol.,2006,48(1),CS7-CS8第三十頁，共64頁。Eisenstein,JAMA.2007;297:(doi:10.1001/jama.297.2.joc60179)藥物支架后長期（>12個(gè)月）應(yīng)用氯吡格雷的臨床效益DES+氯吡格雷<12個(gè)月(n=276)0%-3.5%P=0.0043.5%藥物洗脫支架使用氯吡格雷未使用氯吡格雷裸金屬支架使用氯吡格雷未使用氯吡格雷累計(jì)事件率月在術(shù)后12個(gè)月無事件的病人中，至少使用波立維12個(gè)月的患者（252例）24個(gè)月死亡率明顯低于未使用波立維不足12個(gè)月的DES（276例）患者DES+氯吡格雷>12個(gè)月(n=252)第三十一頁，共64頁。氯吡格雷使用的特殊問題？--停藥？

出院后抗血小板治療情況TRADE中期報(bào)告，2007第三十二頁，共64頁。YusufCirculation2003;107:966增加的危及生命的出血例數(shù)減少的事件數(shù)（心血管死亡/心梗/卒中）隨訪時(shí)間（月）036912-50510152025氯吡格雷的臨床凈獲益高于出血的風(fēng)險(xiǎn)預(yù)防或增加的事件數(shù)（每10000例)*氯吡格雷每治療1000例第三十三頁，共64頁。中斷氯吡格雷治療對1年存活率的影響全組存活率%1.00.950.90.850.8060120180240300360(天)ASA+PlavixASAP<0.001保守組存活率%ASA+PlavixASAP<0.001溶栓組存活率%ASA+PlavixASAP<0.001介入組存活率%ASA+PlavixASAP<0.0011.00.950.90.850.81.00.950.90.850.81.00.950.90.850.8060120180240300360(天)060120180240300360(天)060120180240300360(天)Foxetal.Circulation2004;110(10):1202-8.第三十四頁，共64頁。遲發(fā)性支架內(nèi)血栓風(fēng)險(xiǎn)比P提前終止抗血小板治療57.13<0.001分叉病變8.110.001LVEF每降低10%1.060.03Iakovou.JAMA2005;293:2126過早停用氯吡格雷是DES遲發(fā)性血栓的重要危險(xiǎn)因素支架內(nèi)血栓的死亡率為

45%

內(nèi)皮生長不良血小板激活支架內(nèi)血栓第三十五頁，共64頁。CABG術(shù)前5天停用氯吡格雷，可有效避免大出血安慰劑氯吡格雷R(shí)RpCABG前5天內(nèi)停藥或繼續(xù)用藥N=565N=519大出血/危及生命出血5.7%8.5%1.500.07CABG前5天以上停藥N=454N=456大出血/危及生命出血5.3%4.4%0.830.53第三十六頁，共64頁。2007年ESCNSTE-ACS指南對中止抗血小板治療的建議I IIa IIb III

不主張癥狀初現(xiàn)后12個(gè)月內(nèi)暫停雙重抗血小板治療（阿司匹林＋氯吡格雷）由于大的出血、或威脅生命的出血、或因?yàn)樾枰心承┘词剐〕鲅部赡芤l(fā)嚴(yán)重后果的外科手術(shù)（如顱腦或脊柱手術(shù)），應(yīng)暫時(shí)停藥。CABG應(yīng)提前5天停藥。除非有臨床指針，不主張?jiān)谥委熎趦?nèi)長期、或提前撤除阿司匹林、氯吡格雷或兩者治療。如欲停藥、應(yīng)對再發(fā)缺血事件的風(fēng)險(xiǎn)（取決于基線的風(fēng)險(xiǎn)、是否植入/植入何種支架、以及計(jì)劃停藥與初發(fā)事件和/或血運(yùn)重建之間的時(shí)間窗）作慎重考量氯吡格雷可以同所有的他汀類降脂藥合用CCCB第三十七頁，共64頁。低分子肝素抗凝治療是NSTEACS抗栓中重要部分

依諾肝素（克賽）是ACC/AHA指南唯一被推薦使用的低分子肝素第三十八頁，共64頁。保守治療策略緊急介入策略普通肝素IAIA依諾肝素IAIA戊聚糖鈉IBIB比伐盧定IB依諾肝素（克賽）是唯一被指南推薦使用的低分子肝素，并且是最高級別的推薦2007ACC/AHA指南對于抗凝治療更新的內(nèi)容和依據(jù)一

----抗凝治療選擇更明確AndersonJL,etal.Circulation.2007;116:e148-304.第三十九頁，共64頁。指南更新依據(jù)依諾肝素抗凝優(yōu)勢明確

----薈萃分析依諾肝素對比UFH療效的6項(xiàng)研究BassandJP,etal.EurHeartJ.28:1598-1660.AndersonJL,etal.Circulation.2007;116:e148-304.第四十頁，共64頁。指南更新的內(nèi)容和依據(jù)二

----延長抗凝未被推薦ACC/AHA指南對于延長抗凝的建議對于出院后延長LMWH治療與急性期抗凝相比，目前的試驗(yàn)研究提示無獲益或未帶來進(jìn)一步獲益最終，對于延長抗凝治療暫未納入治療推薦建議。BassandJP,etal.EurHeartJ.28:1598-1660.AndersonJL,etal.Circulation.2007;116:e148-304.第四十一頁，共64頁。指南更新的內(nèi)容和依據(jù)三

----抗凝藥物不宜交叉ACC/AHA指南對于抗凝交叉的建議從PCI前到整個(gè)PCI治療過程中應(yīng)維持一致的抗凝用藥ESC指南對于抗凝交叉的建議無論應(yīng)用哪種抗凝藥物，在PCI治療過程中應(yīng)維持初始用藥，使用磺達(dá)肝癸鈉者，可加用標(biāo)準(zhǔn)劑量的UFH（50-100IU/kg，靜推）BassandJP,etal.EurHeartJ.28:1598-1660.AndersonJL,etal.Circulation.2007;116:e148-304.第四十二頁，共64頁。依諾肝素的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)覆蓋了全部NSTEACS低危人群中到高危高危到極高危僅用ASA缺乏依諾肝素或普通肝素的使用指征ESSENCE&TIMI11BEnoxaparinissuperiortoUFHUA/NSTEMI聯(lián)合GPIIb/IIIa早期介入治療SYNERGYINTERACTACUTEII第四十三頁，共64頁。不穩(wěn)定型心絞痛和非Q波心梗N=3,171依諾肝素1mg/kgq12H皮下+阿司匹林普通肝素靜脈，調(diào)整劑量+阿司匹林14天14天30天30天治療期至少48小時(shí),最長8天隨訪期1年1年MI,myocardialinfarctionASA,acetylsalicylicacidUFH,unfractionatedheparinIV,intravenousCohenM,etal.NEnglJMed1997;337:447-52?GoodmanSG,etal.JAmCollCardiol2000平均治療時(shí)間 依諾肝素3.5天 UFH3.7天ESSENCE皮下注射依諾肝素對非ST段抬高心梗的有效性和安全性的研究TheEfficacyandSafetyofSubcutaneousEnoxaparininNon-Q-waveCoronaryEvents(unstableanginaandnon-Q-wavemyocardialinfarction)第四十四頁，共64頁。ESSENCE:依諾肝素顯著降低UA和非ST段抬高心梗患者

14天，30天時(shí)的三重終點(diǎn)事件的發(fā)生25201510502468101214161820222426283030普通肝素依諾肝素入組后天數(shù)三重終點(diǎn)事件%三重終點(diǎn)事件:死亡，心?；蛟侔l(fā)心絞痛RRR16.2%RRR15.0%CohenM,etal.NEnglJMed1997;337:447-52p=0.019p=0.016第四十五頁，共64頁。依諾肝素的安全性與普通肝素相當(dāng)，

不增加大出血風(fēng)險(xiǎn)出血

大出血 107(7.0%) 102(6.5%) 0.57

小出血 110(7.2%) 188(11.9%) <0.001卒中 7(0.5%) 7(0.4%) NS

出血性

1(0.1%) 0 NS

非出血性

6(0.4%) 7(0.4%) NSTIA 8(0.5%) 1(0.1%) NS血小板減少

56(3.7%) 39(2.5%) 0.08

(>50%frombaseline)

UFH 依諾肝素P值

(n=1529) (n=1578)CohenM,etal.NEnglJMed1997;337:447-52第四十六頁，共64頁。ESSENCE中依諾肝素的卓越療效持續(xù)至1年

與普通肝素相比相對風(fēng)險(xiǎn)下降10％普通肝素依諾肝素02468101214月0510152025303540死亡，心梗和再發(fā)心絞痛%RRR=10%P=0.02235.7%,32.0%,FoxKAA.Heart1998;82:I12-I14依諾肝素在ESSENCE研究中所顯示(14和30天)的早期臨床收益，一直維持到1年后；1年時(shí)，依諾肝素組病人發(fā)生死亡，心梗和再發(fā)心絞痛的危險(xiǎn)性顯著低于普通肝素組；1年時(shí)，依諾肝素組病人在藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)方面，比普通肝素有明顯優(yōu)勢。第四十七頁，共64頁。SuperiorYieldoftheNewStrategyofEnoxaparin,Revascularization,&GlYcoproteinIIb/IIIaInhibitorsSYNERGY研究是評價(jià)依諾肝素用于介入抗凝的一項(xiàng)UA/NSTEMI的前瞻性、隨機(jī)、開放、多中心大樣本研究

研究對象：計(jì)劃行早期介入治療的高危UA或NSTEMI患者（患者按指南使用GPIIb/IIIa抑制劑，聯(lián)用ASA)目的：評價(jià)和普通肝素（UFH）相比，依諾肝素的有效性和安全性第四十八頁，共64頁。下列3項(xiàng)至少符合2項(xiàng)：年齡

60歲ST

或暫時(shí)性

ST

+CK-MB

或肌鈣蛋白依諾肝素IV肝素主要終點(diǎn)：30天的死亡或心梗高危的非ST段抬高ACS患者隨機(jī)化

(n=10,027)ASA鼓勵(lì)早期介入策略以及使用GPIIb/IIIa其他內(nèi)科治療遵循AHA/ACC治療指南(-受體阻滯劑,ACE-I,氯吡格雷，等等)60IU/kg12IU/kg/hr(PTT1.5–2xULN或aPTT50-70秒)1mg/kg

皮下注射，每12小時(shí)PCI如果末次給藥8小時(shí)內(nèi)進(jìn)行無需靜脈給藥末次給藥超過8小時(shí)

0.3mg/kg

靜脈推注SYNERGYExecutiveCommitteeAmHeartJ2002;143:952-60.研究設(shè)計(jì)第四十九頁，共64頁。所有治療人群分析的結(jié)果:主要療效終點(diǎn)依諾肝素至少與UFH療效相當(dāng)?shù)谖迨?，?4頁。SYNERGY研究的事后分析提示：

交叉使用抗凝藥增加PCI患者出血危險(xiǎn)SYNERGY.JAMA200415.612.8P=0.0029RRR=17.92010SYNERGY研究中連貫治療組獲益顯著連貫治療組30天死亡和心梗二聯(lián)復(fù)合終點(diǎn)發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)較UFH組降低了17.9%，且具有顯著統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.0029)。提示NSTEACS患者，尤其是初始使用依諾肝素、持續(xù)使用依諾肝素和不交替使用抗凝藥物的患者接受依諾肝素治療獲益尤為顯著。SYNERGY(連貫治療組)第五十一頁，共64頁。連貫治療組依諾肝素安全性與UFH相當(dāng)P=NSP=NSP=NSP=NSESC,MUNICH28thSEPT2004第五十二頁，共64頁。一開始就使用依諾肝素的病人有著好的預(yù)后持續(xù)使用依諾肝素的病人有著好的預(yù)后不交替使用抗凝藥物(包括在導(dǎo)管室)的病人有著好的預(yù)后在依諾肝素治療基礎(chǔ)上、醫(yī)生可以毫不猶豫地送病人去做PCI交替使用抗凝藥物增加出血SYNERGY研究表明持續(xù)使用依諾肝素的病人預(yù)后良好第五十三頁，共64頁。不論病人介入與否，

依諾肝素降低死亡/再梗相對風(fēng)險(xiǎn)19%PetersenJL,etal.JAMA.2004;292:89-96.第五十四頁，共64頁。FRAXIS2(那屈肝素)n=3468FRIC3(達(dá)肝素)n=1482TIMI11B4(依諾肝素)n=3910ESSENCE5

(依諾肝素)n=3171RRR-20%-15%-10%-5%0%5%10%15%20%0%3.9%

-14.9%-16.2%1.CohenM.SeminThrombHemost1999;25(suppl3):113-212.TheFRAXISstudygroup.EurHeartJ1999;20:1553-62.3.KleinW,etal.Circulation1997;96:61-8.4.AntmanEA,etal.Circulation1999;100:1593-601.5.CohenM,et