CKD病人血管鈣化的防治演示文稿當(dāng)前1頁，總共32頁。CKD患者血管鈣化的定義及危害CKD患者血管鈣化的風(fēng)險(xiǎn)因素CKD患者血管鈣化的具體機(jī)制CKD患者血管鈣化的防治提綱當(dāng)前2頁，總共32頁。CKD患者的血管鈣化中層鈣化起自內(nèi)彈力板，沒有脂質(zhì)負(fù)荷的巨噬細(xì)胞和內(nèi)膜增生血管中層厚度增加，動(dòng)脈僵硬，順應(yīng)性降低收縮壓升高，舒張壓降低，脈壓增大，脈搏速度增快動(dòng)脈擴(kuò)張受損，后負(fù)荷加重，左心室肥厚，影響冠狀動(dòng)脈灌注血管中層鈣化（M?nchebergsclerosis）當(dāng)前3頁，總共32頁。CKD患者的血管鈣化血管內(nèi)膜的鈣化發(fā)生于大血管和冠狀動(dòng)脈，伴有脂質(zhì)負(fù)荷的巨噬細(xì)胞和內(nèi)膜增生，均有動(dòng)脈粥樣硬化，是動(dòng)脈粥樣硬化的標(biāo)志冠狀動(dòng)脈鈣化（CAC）是有組織的主動(dòng)調(diào)節(jié)過程，與骨形成相似。當(dāng)前4頁，總共32頁。CKD患者的動(dòng)脈鈣化動(dòng)脈粥樣硬化鈣化動(dòng)脈內(nèi)膜鈣化M?nkeberg動(dòng)脈鈣化動(dòng)脈中膜鈣化當(dāng)前5頁，總共32頁。CKD患者的動(dòng)脈鈣化當(dāng)前6頁，總共32頁。CKD患者的動(dòng)脈鈣化當(dāng)前7頁，總共32頁。CKD患者血管鈣化和CVD死亡率CKD患者常存在不同程度的血管鈣化，常因血管疾病死亡透析20年和50歲以上透析病人，100％有血管鈣化血管鈣化是CVD死亡率的強(qiáng)預(yù)示標(biāo)志CKD患者25％以上死于CVD，是一般人群CVD死亡率的12倍JBrasNefrol2013;35(2):147-161當(dāng)前8頁，總共32頁。CKD病人CVD的危險(xiǎn)因素傳統(tǒng)危險(xiǎn)因素老年男性高血壓糖尿病吸煙高LDL－膽固醇高同型半胱氨酸血癥活動(dòng)少CVD家族史左心室肥厚停經(jīng)遺傳易感性尿毒癥相關(guān)危險(xiǎn)因素高磷血癥Ca×P乘積增大高PTH維生素D治療炎癥（CRP）氧化應(yīng)激營養(yǎng)不良容量負(fù)荷過度慢性貧血白蛋白尿未經(jīng)常用ACEI、ARB、β－B及降脂藥當(dāng)前9頁，總共32頁。CKD患者血管鈣化的危害CKD患者血管鈣化的風(fēng)險(xiǎn)因素CKD患者血管鈣化的具體機(jī)制CKD患者血管鈣化的防治提綱當(dāng)前10頁，總共32頁。尿毒癥性動(dòng)脈鈣化的危險(xiǎn)因素女性種族肥胖高PTH水平高磷血癥Ca×P乘積大低白蛋白血癥當(dāng)前11頁，總共32頁。體內(nèi)和體外試驗(yàn)促進(jìn)或抑制骨外鈣化的因素促進(jìn)因素年齡透析時(shí)間無機(jī)磷和Ca×P乘積鈣負(fù)荷口服鈣、含鈣的磷結(jié)合劑維生素D3糖尿病、AGE血清纖維蛋白原、CRP增高、白蛋白降低炎癥細(xì)胞因子TNF－α修飾的LDL高同型半胱氨酸血癥雌激素地塞米松瘦素遺傳當(dāng)前12頁，總共32頁。抑制因素鎂離子HDLPTH相關(guān)蛋白（PTHrP）骨橋蛋白骨形成蛋白－7（BMP－7）無機(jī)焦磷酸鹽基質(zhì)Gla蛋白（MGP）Fetuin－A當(dāng)前13頁，總共32頁。CKD患者血管鈣化的危害CKD患者血管鈣化的風(fēng)險(xiǎn)因素CKD患者血管鈣化的具體機(jī)制CKD患者血管鈣化的防治提綱當(dāng)前14頁，總共32頁。血管鈣化的機(jī)制血管沉積的鈣核心是羥磷灰石結(jié)晶體（Ca3[PO4]－×Ca[OH]2），在囊泡形成。囊泡是凋亡的泡沫細(xì)胞和血管平滑肌細(xì)胞碎片，主要存在于細(xì)胞外基質(zhì)。鈣磷負(fù)荷生成羥磷灰石結(jié)晶，促進(jìn)細(xì)胞外基質(zhì)礦化，此機(jī)制與骨形成和重塑機(jī)制相似JAmSocNephrol24:179–189,2013當(dāng)前15頁，總共32頁。磷、鈣促進(jìn)血管平滑肌細(xì)胞礦化血磷增高直接刺激鈉依賴的磷共轉(zhuǎn)運(yùn)體Pit－1，促進(jìn)細(xì)胞攝取磷。細(xì)胞內(nèi)磷升高改變血管平滑肌細(xì)胞的結(jié)構(gòu)與功能，生成有礦化活性的細(xì)胞外基質(zhì)Ca×P乘積加大促進(jìn)基質(zhì)生成磷灰石結(jié)晶當(dāng)前16頁，總共32頁。血磷升高是血管鈣化的始動(dòng)環(huán)節(jié)節(jié)死亡率增加當(dāng)前17頁，總共32頁。血磷升高對各部位血管的危害血磷每升高1mg/dl死亡風(fēng)險(xiǎn)增加18%冠狀動(dòng)脈鈣化增加21%主動(dòng)脈鈣化增加25%胸主動(dòng)脈鈣化增加33%二尖瓣鈣化增加62%血磷每升高1mg/dl，對冠脈鈣化造成的危險(xiǎn)相當(dāng)于多透析2.5年JAmSocNephrol24:179–189,2013當(dāng)前18頁，總共32頁。血鈣高鈣血癥水平（>2.6mM),可促進(jìn)血管平滑肌細(xì)胞表型轉(zhuǎn)化與礦化血鈣升高刺激血管平滑肌細(xì)胞釋放有礦化活性的基質(zhì)囊泡,刺激基質(zhì)礦化血鈣升高調(diào)節(jié)血管平滑肌細(xì)胞對磷的敏感性JAmSocNephrol24:179–189,2013當(dāng)前19頁，總共32頁。PTH血管鈣化是骨形成的另一種形式。是異位的骨形成。增加骨形成的因素促進(jìn)血管鈣化，促進(jìn)骨吸收的因素防止甚至逆轉(zhuǎn)血管鈣化PTH升高可促進(jìn)血管壁類骨質(zhì)形成從而加重血管鈣化當(dāng)前20頁，總共32頁。CKD患者血管鈣化的危害CKD患者血管鈣化的風(fēng)險(xiǎn)因素CKD患者血管鈣化的具體機(jī)制CKD患者血管鈣化的防治提綱當(dāng)前21頁，總共32頁。血管鈣化的治療已發(fā)生鈣化很難治療，瓣膜鈣化手術(shù)后，很快再發(fā)生鈣化成功的腎移植也不能阻止鈣化的進(jìn)展軟組織鈣化通過增加透析劑量，甲狀旁腺切除、降低Ca×P乘積；主要是通過各種方式使CKD患者鈣磷代謝指標(biāo)達(dá)到目標(biāo)值當(dāng)前22頁，總共32頁。目標(biāo)范圍分期

PTH目標(biāo)范圍鈣、磷維持水平Ca*P3期35-70pg/ml(3.85-7.7pmol/L)8.4-9.6mg/dl(2.10-2.37mmol/L)2.7-4.6mg/dl(0.87-1.49mmol/L)4期70-110pg/ml(7.7-12.1pmol/L)同上5期150-300pg/ml(16.5-33pmol/L)8.4-10.2mg/dl**(2.10-2.54mmol/L)3.5-5.5mg/dl(1.13-1.78mmol/L)根據(jù)CKD的不同分期，通過控制飲食、加強(qiáng)透析、藥物治療，將PTH、Ca、P維持相應(yīng)的正常水平*血鈣應(yīng)以矯正鈣濃度為標(biāo)準(zhǔn)矯正鈣＝血清總Ca＋0.8×(4-白蛋白濃度g/dl)**CKD5期患者血Ca.P.濃度應(yīng)盡量接近目標(biāo)值的低限為佳。鈣磷乘積：Ca×P<55mg2/dL2(4.52mmol2/L2)當(dāng)前23頁，總共32頁?？刂蒲兹禺?dāng)前24頁，總共32頁。單單純透析不能糾正高磷血癥每日經(jīng)食物攝入磷900mg(指南：800-1000mg)經(jīng)胃腸道吸收（吸收率60-86%）600mg腎功能正常人每日經(jīng)腎排出磷約600mg血液透析平均每日清除血磷343mg(按每周共透析3次計(jì)算)腹膜透析平均每日清除血磷315mg每日磷蓄積量血液透析患者257mg腎功能正常人群0mg腹膜透析患者285mg當(dāng)前25頁，總共32頁?？刂骑嬍持械鞍踪|(zhì)攝入血液透析患者血磷正常，磷攝入＜800mg/d合并高磷血癥，磷攝入＜500mg/d每日1.2g/kg的蛋白質(zhì)攝入量，磷攝入1000mg/d蛋白質(zhì)攝入磷攝入△蛋白質(zhì)攝入0.8～1.0g/kg+α酮酸？高磷血癥的飲食治療當(dāng)前26頁，總共32頁。高磷血癥患者飲食控制血鈣＜2.38mmol/L醋酸鈣或碳酸鈣血鈣＞2.38mmol/L含鋁的磷結(jié)合劑4周司維拉姆鑭制劑鎂制劑鉄制劑合并高脂血癥煙酸考來替蘭高磷血癥的治療藥物選擇當(dāng)前27頁，總共32頁。

提高血鈣水平使VDR表達(dá)上調(diào)，增加活性維生素D對PTH的抑制作用提高血鈣PTH分泌↓糾正低血鈣當(dāng)前28頁，總共32頁。

CKD3、4、5期的患者，血漿PTH超過目標(biāo)范圍（3期>70pg/ml，4期>110pg/ml，5期>300pg/ml）治療前糾正鈣、磷水平異常，使Ca×P<55mg2/dl2（4.52mmol2/L2）I、適應(yīng)癥PTH的控制----活性維生素D應(yīng)用我國專家共識當(dāng)前29頁，總共32頁?；钚跃S生素D的使用方法小劑量持續(xù)療法主要適用于CKD3、4期,輕度繼發(fā)性甲旁亢患者或CKD5期，中重度繼發(fā)性甲旁亢維持治療階段用法：0.25ug~0.5ug，每天1次，口服當(dāng)前30頁，總共32頁。大劑量間歇療法（沖擊療法）：主要適用于CKD5期，中重度繼發(fā)性甲旁亢患者也可用于小劑量持續(xù)治療無效的CKD3、4期患者

PTH300-600pg/ml,0.5－1.5ug,每周2－3次，口服PTH300-500pg/ml,1－2ug，每周2次（2－4ug/w）PTH600-1000pg/ml,2－4ug，每周2－3次，口服PTH500-1000pg/ml,2－4ug，每周2次（4－8ug/w）PTH>1000pg/ml,3－7ug，每周2－3次，口服PTH>1000pg/ml,4－6ug，每周2次（8－12ug/w）活性維生素D的使用方法當(dāng)前31頁，總共32頁。III、劑量調(diào)整若iPTH降低至