HIV合并HBVHCV感染治療演示文稿當前1頁，總共69頁。HIV合并HBVHCV感染治療當前2頁，總共69頁。內(nèi)容慢性乙型肝炎的抗病毒治療慢性丙型肝炎的抗病毒治療HIV感染者HAART治療HIV感染者合并HBV感染者抗病毒治療HIV感染者合并HCV感染者抗病毒治療當前3頁，總共69頁。慢性乙型肝炎的抗病毒治療——中國2010版《慢性乙型肝炎防治指南》解讀當前4頁，總共69頁。慢性乙肝病毒感染的自然史急性感染慢性攜帶者治愈30–50年慢性肝炎穩(wěn)定進展肝硬化代償性肝硬化肝癌死亡AdaptedfromFeitelson.LabInvest1994.失代償肝硬化(死亡）當前5頁，總共69頁。最大限度地長期抑制HBV減輕肝細胞炎癥壞死及肝纖維化延緩和減少肝臟失代償、肝硬化、HCC及其并發(fā)癥的發(fā)生從而改善生活質(zhì)量和延長存活時間慢性乙型肝炎的總體治療目標當前6頁，總共69頁?？共《局委熆裳泳徛砸倚透窝准膊∵M展LiawY-F,LeungN,GuanRetal..LiverInt2005:25;472-489.LiawYF,SungJJY,ChowWC,etal.NEnglJMed2004;351:1521-31.17.7%7.8%*疾病進展：Child-Pugh評分增加≥2分，SBP，腎功能不全，胃或食管靜脈曲張破裂出血，發(fā)生肝細胞癌或與肝病相關(guān)的死亡當前7頁，總共69頁。慢性乙型肝炎的治療方法抗病毒免疫調(diào)節(jié)抗炎保肝抗纖維化對癥治療抗病毒治療是關(guān)鍵，只要有適應證，且條件允許就應進行規(guī)范的抗病毒治療當前8頁，總共69頁?？共《局委煹囊话氵m應證(1)HBeAg陽性者HBVDNA≥105

拷貝/mlHBeAg陰性者為≥104拷貝/ml)；(2)ALT≥2×ULN；如用干擾素治療，ALT應≤10×ULN，

血總膽紅素水平應<2×ULN；(3)如ALT<2×ULN，但肝組織學顯示KnodellHAI≥4，或炎癥壞死≥G2，或纖維化≥S2。

(4)具有(1)并有(2)或(3)的患者應進行抗病毒治療當前9頁，總共69頁。HBVDNA+++ALT>ULN--年齡>40>40-疾病進展證據(jù)有

抗病毒肝活檢肝活檢抗病毒治療的一般適應證對達不到上述治療標準、但有以下情形之一者，亦應考慮給予抗病毒治療當前10頁，總共69頁。慢性乙肝的治療策略（聚乙二醇）干擾素-核苷(酸)類似物雙重機制免疫調(diào)節(jié)作用抗病毒作用單一機制有效的抗病毒作用新版指南推薦這兩種方法均為一線治療策略當前11頁，總共69頁。目前抗病毒藥物特點比較核苷（酸）類似物口服給藥抑制病毒作用強不良反應少而輕微可用于肝功能失代償者療程相對不固定HBeAg血清學轉(zhuǎn)換率低療效不夠持久長期應用可產(chǎn)生耐藥變異停藥后可出現(xiàn)病情惡化干擾素療程相對固定HBeAg血清學轉(zhuǎn)換率較高療效相對持久無耐藥變異問題需要注射給藥不良反應較明顯不適于肝功能失代償者。當前12頁，總共69頁。

慢乙肝患者抗病毒治療——干擾素

劑量普通IFN-3~5MU，每周3次或隔日1次，皮下注射，聚乙二醇IFN-2a180g聚乙二醇IFN-2b1.0~1.5μg/kg療程HBeAg陽性一般療程為6個月(I)。如有應答，為提高療效亦可延長療程至1年或更長(II)。如治療6個月仍無應答，可改用或聯(lián)合其他抗病毒藥物。具體劑量和療程可根據(jù)患者的應答及耐受性等因素進行調(diào)整HBeAg陰性療程至少1年

(I)。具體劑量和療程可根據(jù)患者耐受性等因素進行調(diào)整當前13頁，總共69頁。干擾素治療的禁忌證絕對禁忌證相對禁忌證妊娠精神病史(如嚴重抑郁癥)未能控制的癲癇未戒斷的酗酒/吸毒者未經(jīng)控制的自身免疫性疾病失代償期肝硬化有癥狀的心臟病甲狀腺疾病視網(wǎng)膜病銀屑病既往抑郁癥史未控制的糖尿病未控制的高血壓總膽紅素51mol/L特別是以間接膽紅素為主者中性粒細胞計數(shù)<1.0109/L血小板計數(shù)<50109/L當前14頁，總共69頁。拉米夫定阿德福韋酯恩替卡韋替比夫定基于核苷（酸）類似物的長期治療當前15頁，總共69頁。核苷類似物治療慢乙肝患者種類拉米夫定

100mg，每日1次口服。阿德福韋酯10mg，每日1次口服。恩替卡韋0.5mg，每日1次口服。替比夫定600mg，每日1次口服。替諾福韋

300mg，每日1次口服當前16頁，總共69頁。核苷類似物治療慢乙肝患者療程：HBeAg陽性達到HBVDNA低于檢測下限、ALT復常、HBeAg血清學轉(zhuǎn)換后，再鞏固至少1年（經(jīng)過至少兩次復查，每次間隔6個月）仍保持不變總療程至少已達2年者，但延長療程可減少復發(fā)。HBeAg陰性在達到HBVDNA低于檢測下限、ALT正常后，至少在鞏固1年半（至少3次復查，每次間隔6個月)仍保持不變且總療程至少已達到2年半者?？梢匝娱L療程減少復發(fā)。當前17頁，總共69頁。代償期乙型肝炎肝硬化患者HBeAg陽性者的治療指征為HBVDNA≥104拷貝/mL，HBeAg陰性者為HBVDNA≥103拷貝/mL，ALT正?；蛏?。治療目標是延緩或降少肝功能失代償和HCC的發(fā)生。因需要較長期治療，最好選用耐藥發(fā)生率低的核苷(酸)類似物治療，其停藥標準尚不明確。干擾素因其有導致肝功能失代償?shù)炔l(fā)癥的可能，應十分慎重。如認為有必要，宜從小劑量開始，根據(jù)患者的耐受情況逐漸增加到預定的治療劑量(III)。當前18頁，總共69頁。失代償期乙型肝炎肝硬化患者只要能檢出HBVDNA，不論ALT或AST是否升高，及時應用核苷（酸）類似物抗病毒治療，以改善肝功能并延緩或減少肝移植的需求。應最好選用耐藥發(fā)生率低的核苷(酸)類似物治療不能隨意停藥，一旦發(fā)生耐藥變異，應及時加用其他已批準的能治療耐藥變異的核苷(酸)類似物。干擾素治療可導致肝衰竭，因此，對失代償期肝硬化患者屬禁忌證(Ⅱ)。當前19頁，總共69頁。耐藥相關(guān)幾個概念圖解GhanyMGetal.Hepatology.2009當前20頁，總共69頁。1Laietal.ClinInfectDis.2003;2Westlandetal.Hepatology.2003;

3

ColonnoRetal.EASL.2007;4Ganeetal.EASL.2006Year4Year2Lamivudine1020406080Year1Year3耐藥發(fā)生率(%)Entecavir(LAM-耐藥)3Telbivudine4Adefovir20%2%11%18%29%5%15%Entecavir(初治)3Year524%42%53%70%65%0.3%0.4%0.1%0.8%12%20%25%40%核苷（酸）類似物初治和經(jīng)治患者5年的耐藥率當前21頁，總共69頁。乙型肝炎病毒耐藥的危害病毒反跳、ALT復升HBeAg血清轉(zhuǎn)換率降低、肝臟病理進展死亡0.25%肝炎活動1年30%；5年80%急性肝衰竭0.5%肝移植失敗急性加劇5%LokASFetal.Gastroenterology.2003肝癌當前22頁，總共69頁。一旦發(fā)現(xiàn)耐藥，盡早給予救援治療4嚴格掌握治療適應證1謹慎選擇核苷（酸）類藥物2治療中密切監(jiān)測、及時聯(lián)合治療3盡量避免單藥序貫治療5核苷（酸）類似物耐藥的預防和治療

(五條基本原則)當前23頁，總共69頁。嚴格掌握治療適應證1對于肝臟炎癥病變輕微、難以取得持續(xù)應答的患者，特別是當這些患者＜30歲時，應當盡量避免使用核苷（酸）類似物治療。核苷（酸）類似物耐藥的預防和治療

(五條基本原則)當前24頁，總共69頁。謹慎選擇核苷（酸）類藥物2開始治療時最好選用抗病毒作用強和耐藥發(fā)生率低的藥物。注意:無適應證不輕易開始抗病毒治療,但不能漏掉該抗病毒的治療的病人!!!核苷（酸）類似物耐藥的預防和治療

(五條基本原則)當前25頁，總共69頁。治療中密切監(jiān)測、及時聯(lián)合治療3定期檢測HBVDNA，以及時發(fā)現(xiàn)原發(fā)性無應答或病毒學突破。對合并HIV感染、肝硬化及高病毒載量等有治療早期應答不佳者，宜盡早采用無交叉耐藥位點的核苷（酸）類藥物聯(lián)合治療。核苷（酸）類似物耐藥的預防和治療

(五條基本原則)當前26頁，總共69頁。一旦發(fā)現(xiàn)耐藥，盡早給予救援治療4

拉米夫定治療的患者，一旦檢出基因型耐藥或HBVDNA開始升高時就加用阿德福韋酯聯(lián)合治療。替比夫定、恩替卡韋耐藥者，亦可加用阿德福韋酯聯(lián)合治療。阿德福韋酯耐藥者，可加拉米夫定、恩替卡韋或替比夫定聯(lián)合治療。核苷（酸）類似物發(fā)生耐藥者，亦可考慮改用或加用干擾素類聯(lián)合治療。核苷（酸）類似物耐藥的預防和治療

(五條基本原則)當前27頁，總共69頁。盡量避免單藥序貫治療5有臨床研究顯示，因?qū)δ骋缓塑眨ㄋ幔╊愃莆锇l(fā)生耐藥而先后改用其它核苷（酸）類藥物治療，可篩選出對多種核苷（酸）類耐藥的變異株。核苷（酸）類似物耐藥的預防和治療

(五條基本原則)當前28頁，總共69頁。耐藥藥物AASLD1EASL2

中國指南拉米夫定(LVD)加ADV換ETV(有耐藥風險)加TDF或換Truvada加TDF(如無TDF則加ADV)加用ADV干擾素替比夫定(LDT)加ADV或者TDF換ETV(有耐藥風險)加TDF(如無TDF則加ADV).加用ADV干擾素恩替卡韋(ETV)加/換用ADV或TDF換用Truvada加TDF

(長期安全性未明確).換用或加用ADV干擾素阿德福韋酯(ADV)加LVD(優(yōu)先推薦)換用/加用ETV(如未對LVD耐藥)換用Truvada換用TDF,同時加一種無交叉耐藥的藥物.加用LVD或Ldt換用或加用ETV(如未對LVD耐藥)干擾素AASLDGuideline.Hepatology2009

EASLGuideline.JHepatol2009指南關(guān)于耐藥挽救治療的建議當前29頁，總共69頁。丙型肝炎的抗病毒治療----2008中國丙型肝炎防治指南解讀當前30頁，總共69頁。當前31頁，總共69頁?？笻CV治療抗病毒治療的目的清除或持續(xù)抑制體內(nèi)的HCV，以改善或減輕肝損害、阻止進展為肝硬化、肝功能衰竭或HCC，并提高患者的生活質(zhì)量?？共《局委煹倪m應證只有確診為血清HCVRNA陽性的丙型肝炎患者才需要抗病毒治療。

當前32頁，總共69頁。一般丙型肝炎患者的治療

——急性丙型肝炎IFNα治療能顯著降低急性丙型肝炎的慢性化率，因此檢測到HCVRNA陽性，即應開始抗病毒治療。目前對急性丙型肝炎治療尚無統(tǒng)一方案，建議給予普通IFNα3MU，隔日1次肌肉或皮下注射，療程為24周，應同時服用利巴韋林800～1000mg/d。

當前33頁，總共69頁。一般丙型肝炎患者的治療

——慢性丙型肝炎-1ALT或AST持續(xù)或反復升高，或肝組織學有明顯炎癥壞死（G≥2）或中度以上纖維化（S≥2）者，易進展為肝硬化，應給予積極治療。ALT持續(xù)正常者大多數(shù)肝臟病變較輕，應根據(jù)肝活檢病理學結(jié)果決定是否治療。對已有明顯纖維化（S2、S3）者，無論炎癥壞死程度如何，均應給予抗病毒治療；當前34頁，總共69頁。一般丙型肝炎患者的治療

——慢性丙型肝炎-2最近研究發(fā)現(xiàn)，用PEG-IFNα-2a與利巴韋林聯(lián)合治療ALT正常的丙型肝炎患者,其病毒學應答率與ALT升高的丙型肝炎患者相似。因此，對于ALT正?；蜉p度升高的丙型肝炎患者，只要HCVRNA陽性，也可進行治療。

當前35頁，總共69頁。一般丙型肝炎患者的治療

——慢性丙型肝炎-2最近研究發(fā)現(xiàn)，用PEG-IFNα-2a與利巴韋林聯(lián)合治療ALT正常的丙型肝炎患者,其病毒學應答率與ALT升高的丙型肝炎患者相似。因此，對于ALT正?；蜉p度升高的丙型肝炎患者，只要HCVRNA陽性，也可進行治療。

當前36頁，總共69頁。一般丙型肝炎患者的治療

——肝硬化代償期肝硬化（Child-PughA級）患者，盡管對治療的耐受性和效果有所降低，但為使病情穩(wěn)定、延緩或阻止肝功能衰竭和HCC等并發(fā)癥的發(fā)生，建議在嚴密觀察下給予抗病毒治療。失代償期肝硬化患者，多難以耐受IFNα治療的不良反應，有條件者應行肝臟移植術(shù)。

當前37頁，總共69頁。IFNα的主要不良反應-1為流感樣癥候群、骨髓抑制、精神異常、甲狀腺疾病、食欲減退、體重減輕、腹瀉、皮疹、脫發(fā)和注射部位無菌性炎癥等。骨髓抑制：一過性骨髓抑制:外周血白細胞和血小板減少。中性粒細胞絕對數(shù)≤0.75×109/L，血小板<50×109/L，應降低IFNα劑量;1～2周后復查，如恢復，則逐漸增加至原量。如粒細胞絕對數(shù)≤0.50×109/L，血小板<30×109/L，則應停藥。對于中性粒細胞明顯降低者，可用粒細胞集落刺激因子(G-CSF)或粒細胞巨噬細胞集落刺激因子(GM-CSF)治療。當前38頁，總共69頁。IFNα的主要不良反應-2IFNα可誘導自身抗體的產(chǎn)生：包括抗甲狀腺抗體、抗核抗體和抗胰島素抗體。如出現(xiàn)甲狀腺疾病(甲狀腺功能減退或亢進)、糖尿病、血小板減少、溶血性貧血、銀屑病、白斑、類風濕性關(guān)節(jié)炎和系統(tǒng)性紅斑狼瘡樣綜合征等，嚴重者應停藥。其他少見的不良反應：腎臟損害(間質(zhì)性腎炎、腎病綜合征和急性腎衰竭等)、心血管并發(fā)癥(心律失常、缺血性心臟病和心肌病等)、視網(wǎng)膜病變、聽力下降和間質(zhì)性肺炎等，發(fā)生上述反應時，應停止治療。當前39頁，總共69頁。利巴韋林的主要不良反應溶血定期查血紅蛋白、紅細胞計數(shù)和網(wǎng)織紅細胞計數(shù)在腎功能不全者可引起嚴重溶血，應禁用利巴韋林。當Hb降至≤100g/L時應減量;Hb≤80g/L時應停藥致畸性：在治療期間及停藥后6個月內(nèi)男女患者均應采取避孕措施。其他不良反應惡心、皮膚干燥、瘙癢、咳嗽和高尿酸血癥等。當前40頁，總共69頁?？共《局委熁颊叩碾S訪監(jiān)測

治療前監(jiān)測項目肝腎功能、血常規(guī)、甲狀腺功能、血糖及尿常規(guī)。間隔血常規(guī)：開始治療后的第1個月應每周檢查1次，以后每個月檢查1次直至6個月，然后每3個月檢查1次。生化學檢測：治療期間每個月檢查ALT，治療結(jié)束后6個月內(nèi)每2個月檢測1次。即使患者HCV未能清除，也應定期復查ALT。病毒學檢查：治療3個月時測定HCVRNA；治療結(jié)束時及結(jié)束后6個月也應檢測HCVRNA。

當前41頁，總共69頁?？共《局委熁颊叩碾S訪監(jiān)測

不良反應的監(jiān)測：在治療過程中每6個月、治療結(jié)束后每3～6個月檢測甲狀腺功能，如治療前就已存在甲狀腺功能異常，則應每月檢查甲狀腺功能。對于老年患者，治療前應做心電圖檢查和心功能判斷。應定期評估精神狀態(tài)，尤其是對表現(xiàn)有明顯抑郁癥和有自殺傾向的患者，應停藥并密切防護

當前42頁，總共69頁。HIV感染者抗逆轉(zhuǎn)錄病毒治療

(HAART)

——《中國艾滋病診療指南（2011版）》、《國家免費艾滋病抗病毒藥物治療手冊》解讀當前43頁，總共69頁。HAART治療目標減少HIV相關(guān)的發(fā)病率和病死率、減少非艾滋病相關(guān)疾病的發(fā)病率和病死率使患者獲得正常的期望壽命,改善生活質(zhì)量;抑制病毒復制使病毒載量降低至檢測下限;

重建或者維持免疫功能;減少免疫重建炎性反應綜合征;減少HIV的傳播、預防母嬰傳播。當前44頁，總共69頁。成人及青少年開始HAART時機（指南）在開始HAART前，存在嚴重的機會性感染和既往慢性疾病急性發(fā)作期,應控制病情待穩(wěn)定后再開始治療。急性期建議治療有癥狀建議(Ⅱ-Ⅳ期)治療;無癥狀期(Ⅰ期)CD4+T淋巴細胞數(shù)<350/ul,建議治療;CD4+T淋巴細胞數(shù)350-500/ul，考慮治療有以下情況建議治療高病毒載量(>105拷貝/ml)CD4+T淋巴細胞數(shù)下降較快(每年降低>10/ul)心血管疾病高風險、HIV相關(guān)腎臟疾病和妊娠。合并活動性HBV/HCV感染、當前45頁，總共69頁。成人及青少年抗病毒治療時機（手冊）當前46頁，總共69頁。成人及青少年抗病毒治療時機（手冊）當前47頁，總共69頁。成人及青少年抗病毒治療時機（手冊）當前48頁，總共69頁。成人及青少年抗病毒治療方案（指南）初治患者推薦方案為2種2種NRTIｓ＋１種NNRTIｓ或2種NRTIｓ＋１種加強型PIｓ（含RTV）?；谖覈色@得的抗病毒藥物，對于未接受過抗病毒治療（服用單劑ＮＶＰ預防母嬰傳播的婦女除外）的患者推薦一線方案當前49頁，總共69頁。成人及青少年HAART治療方案（指南）對于基線ＣＤ４＋Ｔ淋巴細胞＞２５０個／μＬ的患者要盡量避免使用含ＮＶＰ的治療方案合并ＨＣＶ感染的避免使用含ＮＶＰ的方案ＮＶＰ或ＥＦＶ出現(xiàn)嚴重皮疹（３級以肝炎（３～４級肝功能受損）更換為ＬＰＶ／ｒ當前50頁，總共69頁。成人及青少年抗病毒治療方案（指南）當前51頁，