直腸癌的術(shù)前分期第一頁，共65頁。直腸癌的進(jìn)展-術(shù)前分期檢測手段:

超聲內(nèi)鏡-EUS

計算機(jī)X線斷層掃描-CT

核磁共振成像-MRI

正電子斷層掃描-PET第二頁，共65頁。ＥＵＳ在直腸癌分期的價值超聲內(nèi)窺鏡檢查簡單、準(zhǔn)確、價廉。EUS的準(zhǔn)確性與操作經(jīng)驗有關(guān)EUS預(yù)測T3、4時較T1、2有更高的準(zhǔn)確率T分期:EUS的敏感度90-94%；特異性80－86%N分期：EUS的敏感度60－70%；特異性75%臨床醫(yī)生對EUS圖像識別困難第三頁，共65頁。MRI在直腸癌術(shù)前分期中的價值MRI術(shù)前分期是國際上最常用的方法檢查方法需專業(yè)技術(shù)，需要經(jīng)驗MRI圖片清晰，臨床醫(yī)生可對照分析第四頁，共65頁。直腸壁黏膜層（mucosallayer）低信號黏膜下層（sub-mucosa）高信號固有肌層（muscularispropria）低信號環(huán)形肌（innercircularlayer）縱形?。╫uterlongitudinallayer）第五頁，共65頁。直腸壁MRI解剖黏膜縱形肌黏膜下層環(huán)形肌第六頁，共65頁。直腸系膜筋膜直腸后間隙直腸系膜筋膜第七頁，共65頁。腹膜返折膀胱上部向后延伸，與直腸前壁相連。連接點，為直腸上2/3和下1/3段交界處（男性），在女性，變化較大。在MRI上表現(xiàn)為低信號，呈V型，“seagull”sign。第八頁，共65頁。腹膜返折MRI解剖腹膜返折腹膜返折第九頁，共65頁。Denonvillier’sfasciaMRI解剖Denonvillier’sfascia腹膜返折第十頁，共65頁。直腸骶骨筋膜MRI解剖直腸骶骨筋膜直腸系膜筋膜腹膜返折第十一頁，共65頁。肛管MRI解剖內(nèi)括約肌外括約肌第十二頁，共65頁。肛管MRI解剖直腸恥骨肌環(huán)齒狀線肛提肌肛門外括約肌直腸肌層第十三頁，共65頁。直腸癌MRIT分期表現(xiàn)TumorStageImagingCriteriaT1Tumorsignalintensityisconfinedtothesubmucosallayer.Thesignalintensityislowcomparedwiththehighsignalintensityoftheadjacentsubmucosa.T2Tumorsignalintensityextendsintothemusclelayer,withlossoftheinterfacebetweenthesubmucosaandcircularmusclelayer.T3Tumorsignalintensityextendsthroughthemusclelayerintotheperirectalfat,withobliterationoftheinterfacebetweenmuscleandperirectalfat.T4Tumorsignalintensityextendsintoanadjacentstructureorviscus.第十四頁，共65頁。MRIT分期的準(zhǔn)確性T分期的準(zhǔn)確性為55％-100％MRI鑒別T2和T3的準(zhǔn)確性在48％～100％之間距CRM≤5mm為直腸系膜筋膜浸潤的診斷標(biāo)準(zhǔn)第十五頁，共65頁。T1Stagingtumor第十六頁，共65頁。T2Staging肌層直腸系膜筋膜tumor第十七頁，共65頁。T3Staging腫瘤浸潤至直腸旁脂肪淋巴結(jié)血管第十八頁，共65頁。T2,T3鑒別只有當(dāng)直腸旁脂肪內(nèi)的腫瘤信號以廣基與直腸壁內(nèi)的腫瘤相連時，才能認(rèn)為是T3期直腸肌層短的不連續(xù)樣改變和肌層外緣不規(guī)則改變或毛刺樣改變均不能作為T3期的診斷標(biāo)準(zhǔn)纖維成形性反應(yīng)也會強(qiáng)化第十九頁，共65頁。T4Staging精囊腺受累直腸恥骨肌受累第二十頁，共65頁。淋巴結(jié)MRI轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)：①直腸系膜淋巴結(jié)短徑大于8mm，或者短徑小于8mm，但邊緣不規(guī)則或信號混雜；②盆腔其余部位淋巴結(jié)短徑大于10mm。超過半數(shù)的轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)小于5mm；以大于8mm為標(biāo)準(zhǔn)，準(zhǔn)確性84％，特異性100％，但敏感性45％；以淋巴結(jié)邊緣不規(guī)則或信號混雜為標(biāo)準(zhǔn)，轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)檢出的敏感性和特異性分別為85％和97％。判斷淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的準(zhǔn)確性在63％-87％之間。第二十一頁，共65頁。未轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)MRI表現(xiàn)第二十二頁，共65頁。轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)MRI表現(xiàn)第二十三頁，共65頁。PET在直腸癌處理中的價值檢測腫瘤的局部病灶和遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移

17%的患者經(jīng)PET檢測后改變了治療方法

40%的患者修改了術(shù)前分期評估腫瘤對治療的反映評估腫瘤緩解PET優(yōu)于CT

治療后PET掃描參數(shù)改變可能提示病理緩解可能作為長期生存的預(yù)測指標(biāo)第二十四頁，共65頁。CT在直腸癌術(shù)前分期中的價值CT在確定腫瘤和腫瘤與周圍關(guān)系方面有一定臨床價值。研究顯示：國際公認(rèn)CT在直腸癌術(shù)前分期方面價值不肯定第二十五頁，共65頁。直腸癌術(shù)前分期術(shù)前分期是確定術(shù)前新輔助治療的依據(jù)研究顯示：新輔助放化療對T3以上不能切除的直腸癌的治療有確定價值術(shù)前常規(guī)MRI分期率成為判斷大腸癌中心的診治水平的重要指標(biāo)第二十六頁，共65頁。直腸癌的輔助放化療

第二十七頁，共65頁。直腸癌的治療現(xiàn)狀直腸癌的手術(shù)切除率為８０－９０％直腸癌的根治性切除率為６０－８０％直腸癌的最佳５年生存率在4０－６０％第二十八頁，共65頁。直腸癌放療的依據(jù)局部復(fù)發(fā)是直腸癌治療失敗的最常見原因不同分期術(shù)后局部失敗的發(fā)生率（早期研究）T1-2N0M0：<10%T3N0M0/T1N1M0：15-35%T3-4N1-2M0：45-65%即使對生存率無提高，放療對局控仍有價值第二十九頁，共65頁。直腸癌的外科治療——————————————————分期5年生存率——————————————————Ⅰ期80－90％Ⅱ期50－60％Ⅲ期30－40％——————————————————第三十頁，共65頁。生存情況分析733例有隨訪資料，占86。8％。其總的五年生存率為77。6%。轉(zhuǎn)移部位：肝轉(zhuǎn)移占發(fā)生率為57.1%，肺轉(zhuǎn)移發(fā)生率為33.1%，而單獨發(fā)生的肺轉(zhuǎn)移發(fā)生率為22％。第三十一頁，共65頁。不同病理分期五年生存率I期：94.25%II期：84.46%III期：62.90%IV期：無患者活過五年(病例太少，26例)第三十二頁，共65頁。無疾病生存率五年無病生存(DFS)為69.28%。其生存曲線如下圖：第三十三頁，共65頁。5年復(fù)發(fā)率應(yīng)用Kaplan-Meier法計算復(fù)發(fā)率，其總復(fù)發(fā)率為7.94%，其曲線如下圖第三十四頁，共65頁。各部位直腸癌五年生存率高位：75.78%中位：79.44%低位：76.45%P>0.05各組間沒有顯著差異第三十五頁，共65頁。日本大腸癌協(xié)會170余家醫(yī)院結(jié)直腸癌術(shù)后5年生存率（％）

ⅠⅡⅢ

Ⅰ-Ⅲ

直腸癌(日本)85.678.652.4直腸癌(復(fù)旦)94.2584.4662.9077.6第三十六頁，共65頁。復(fù)旦腫瘤醫(yī)院資料的啟示外科仍然是最重要的腫瘤手段外科切除的技術(shù)和規(guī)范是療效的基礎(chǔ)側(cè)方清掃的價值好的切除與清掃可使復(fù)發(fā)率在較低水平放化療進(jìn)一步降低局部復(fù)發(fā)放化療進(jìn)一步增加生存率第三十七頁，共65頁。直腸癌治療展望外科仍然是直腸癌治療的最主要最佳手段僅靠外科技術(shù)進(jìn)一步提高生存率幾不可能進(jìn)一步提高生存率要靠綜合治療第三十八頁，共65頁。直腸癌術(shù)后輔助治療1990NCI共識：對T3以上或N+患者，術(shù)后放化療是標(biāo)準(zhǔn)的治療方案2002ASCO術(shù)后放化療對T3N0仍然是有爭議的第三十九頁，共65頁。直腸癌的輔助放化療

多個Ⅲ期臨床研究顯示：使用輔助放化療可以減少大約50%的局部復(fù)發(fā)率第四十頁，共65頁。

輔助放療的價值StageII/III期直腸癌患者的輔助放療局部復(fù)發(fā)率：15-22%5年生存率：50-57%放療劑量45Gy，1.8Gy/FractionBoost5-9Gy第四十一頁，共65頁。ResultsofAdjuvantRadiotherapy

SeriesLocalfailure(%)SurvivalGISTG71751154%(8-years)79-47-511453%(5-years)86-47-519-1160-70%(4-years)INT01149-1378-80%(3-years)NSABPR-02862-65%(5-years)第四十二頁，共65頁。直腸癌的新輔助放化療

正在成為Ｔ３以上

中低位直腸癌的金標(biāo)準(zhǔn)第四十三頁，共65頁。

術(shù)前放療的得益生物學(xué)方面：術(shù)中播散放射敏感性功能方面：保留括約肌的可能手術(shù)方面：切除率毒性反應(yīng)：急性毒性反應(yīng)第四十四頁，共65頁。

III期隨機(jī)臨床試驗11個已發(fā)表的術(shù)前放療的III期試驗均顯示有降低局部復(fù)發(fā)，其中5個達(dá)到有統(tǒng)計學(xué)意義只有Swedish試驗有統(tǒng)計學(xué)意義的生存率提高第四十五頁，共65頁。

術(shù)前放療是否與化療的聯(lián)合短程/常規(guī)放療對括約肌保留的作用毒性反應(yīng)第四十六頁，共65頁。

術(shù)前治療回顧性分析提示:術(shù)前聯(lián)合治療比單純放療有效病理CR率:9-29%局部復(fù)發(fā)率:0-5%術(shù)前治療的毒性比術(shù)后治療稍低III度：21-25%第四十七頁，共65頁。

短程快速放療可降低局部復(fù)發(fā)術(shù)后死亡率高（4%vs1%）降低分期？AdequatetoenhanceSP？間隔時間<10天，無明顯降期（JCO19（7）：1976-1984，2001）與化療聯(lián)合？第四十八頁，共65頁。

術(shù)前治療的括約肌保留7個試驗報道-319例所有病例均經(jīng)臨床評估需接受APR術(shù)前治療為放療45-50.4Gy5-Fu4-6周后手術(shù)第四十九頁，共65頁。

括約肌保留第五十頁，共65頁。

肛門括約肌的保留第五十一頁，共65頁。

肛門的括約肌保留術(shù)前放療的一個主要目的是保留肛門括約肌常規(guī)分割放療45-50.4Gy，1.8Gy/次，4-6周后手術(shù)急性反應(yīng)恢復(fù)增加腫瘤退縮降期第五十二頁，共65頁。CurrentSwedishRectalCancerTrial劑量手術(shù)時間25Gy1周25Gy推遲（4周）50Gy推遲（4周）隨機(jī)分組第五十三頁，共65頁。IIorIII直腸癌的新輔助放化療較低的并發(fā)癥降低局部復(fù)發(fā)增加保肛機(jī)會增加生存率SauerRetal.IntJRadiatOncolBiolPhys2003;57:S124(German)第五十四頁，共65頁。新輔助放化療的治療結(jié)果ResultsEORTCFFCDPolishGerman急性毒刑反應(yīng)54%15%18%27%完全有效13.7%11.7%16%8%保肛率55%53%58%69%局部復(fù)發(fā)率8.7%8%-6%總生存率65%67%-74%LisaMASCO2005第五十五頁，共65頁。CAO/ARO/AIO94(德國)

50.4GyCI5-FuSurg5-Fux4T350.4GySurgCI5-Fu5-Fux4NEJM，351：1731-1740，2004第五十六頁，共65頁。術(shù)前與術(shù)后放療比較5-yearPost-op（%）Pre-op（%）PvalueLocalRecurrence1170.02DistantMeta34300.52DFS55590.23OS7378

0.53吻合口狹窄01保肛率19(16/83)39(41/105)0.004CAO/ARO/AIO94NEJM，351：1731-1740，2004第五十七頁，共65頁。直腸癌新輔助放射治療劑量小劑量短程放射治療5GyX5/25Gy（瑞士）

中劑量常規(guī)分割治療1.8－2Gy/45-50GY（德國）

第五十八頁，共65頁。新輔助放化療后的手術(shù)時機(jī)選擇短程小劑量：放療結(jié)束后7－10天手術(shù)

腫瘤退縮不明顯，手術(shù)困難，（時間經(jīng)濟(jì)效益）中劑量常規(guī)分割：放療后4－6周手術(shù)臨床研究顯示:較長的時間間隔使組織水腫消退，腫瘤消退明顯，便于手術(shù)。第五十九頁，共65頁。新輔助放化療的化療藥物選擇5FU5FU