腦梗塞：顧名思義腦血管堵塞阻塞急性事件栓塞慢性缺血動脈粥樣硬化斑塊斑塊產(chǎn)生裂隙或完全破裂

血栓與粥樣斑塊融合血栓形成穩(wěn)定性斑塊第一頁，共26頁。不同腦血流量在急性腦梗塞的神經(jīng)損害當(dāng)腦血流量（rCBF)略低于50ml/100g/min時，尚可通過腦血管擴(kuò)張維持基本的血供，已存在選擇性的神經(jīng)損傷當(dāng)rCBF低于20ml/100g/min時，腦細(xì)胞的氧化代謝受到抑制，谷氨酸開始釋放，神經(jīng)元之間的電活動(自發(fā)與誘發(fā))停止，形成缺血半暗帶；當(dāng)腦血流量低于10或12ml/100g/min時，ATP合成終止，離子泵衰竭，腦細(xì)胞發(fā)生壞死第二頁，共26頁。急性腦梗死病理損傷過程第三頁，共26頁。

核半暗帶缺血與時間的關(guān)系時間流逝起病后3h第四頁，共26頁。核半暗帶缺血與時間的關(guān)系時間流逝起病后3h第五頁，共26頁。

核半暗帶缺血與時間的關(guān)系時間流逝起病后6h第六頁，共26頁。

Timeisthebrain!第七頁，共26頁。腦梗塞的治療病因治療：探討發(fā)病機(jī)制，針對機(jī)制治療血流動力學(xué)改變（血流灌注不足，血管狹窄，血速減慢，血液粘稠，慢性缺血失代償）栓子栓塞學(xué)說（栓子脫落，不穩(wěn)定斑塊，心臟栓子）其它CerebralVascularDisease第八頁，共26頁。急性期最符合邏輯的急性腦梗死的治療方法盡快開通閉塞的血管恢復(fù)血流再灌注針對缺血、缺氧后引起的腦細(xì)胞死亡的各種不同機(jī)制，給予相應(yīng)的神經(jīng)保護(hù)劑第九頁，共26頁。恢復(fù)或改善缺血腦組織的灌注治療

-時間窗內(nèi)（4.5h)靜脈rtpa溶栓動脈溶栓包括Merci機(jī)械溶栓和Penumbra系統(tǒng)抽吸血栓術(shù)抗血小板(A類證據(jù))降纖或者抗凝擴(kuò)容升壓其他：擴(kuò)管，中藥制劑等第十頁，共26頁。溶栓：急性腦梗死治療里程碑的意義！在恢復(fù)改善腦灌注治療上，溶栓治療已取得至關(guān)重要的意義。NINDS、ECASS和ATLANTIS等大型臨床研究證實時間窗內(nèi)溶栓的良好效益，溶栓治療已成為A類證據(jù)，被各國急性腦梗塞治療指南所推薦。第十一頁，共26頁。溶栓的局限和腦保護(hù)的困局

腦保護(hù)劑？溶栓有嚴(yán)格的時間窗，并且存在出血性轉(zhuǎn)化和再灌注損傷等并發(fā)癥，嚴(yán)重影響了它的療效和安全性，限制了其臨床應(yīng)用歐美治療指南中仍無特定可靠的藥物推薦

解決之道？第十二頁，共26頁。自由基是造成缺血再灌注不可逆損傷的主要因素血管內(nèi)皮細(xì)胞損傷羥自由基產(chǎn)生·OH脂質(zhì)過氧化物L(fēng)OOH細(xì)胞膜損傷蛋白質(zhì)損傷核酸損傷腦水腫梗塞灶擴(kuò)大神經(jīng)癥狀神經(jīng)細(xì)胞遲發(fā)性死亡缺血再灌注梗死脂質(zhì)過氧化物連鎖反應(yīng)第十三頁，共26頁。依達(dá)拉奉是一種新型自由基清除劑有效抑制脂質(zhì)自由基的生成抑制腦缺血后梗塞區(qū)遲發(fā)性神經(jīng)元死亡抑制細(xì)胞脂質(zhì)過氧化連鎖反應(yīng)有效抑制氧自由基介導(dǎo)的蛋白質(zhì)、核酸

不可逆的破壞作用依達(dá)拉奉新型自由基清除劑:直接清除羥自由基有效抑制脂質(zhì)自由基的形成抑制自由基所致的腦血管痙攣第十四頁，共26頁。依達(dá)拉奉作用機(jī)制及部位第十五頁，共26頁。依達(dá)拉奉可以延長治療時間窗Neurology，2001，57：1199—1205．溶栓主要目的恢復(fù)灌注，搶救半暗帶細(xì)胞。半暗帶細(xì)胞多久時間內(nèi)仍可存活有其個體差異性，目前人為規(guī)定靜脈溶栓時間窗是4.5h以內(nèi)。PET研究發(fā)現(xiàn):人類腦梗死的“半暗帶”可達(dá)48小時；功能核磁研究發(fā)現(xiàn):缺血“半暗帶”可長達(dá)數(shù)天至兩周；SPECT發(fā)現(xiàn)過度灌注可持續(xù)10-20天（持續(xù)產(chǎn)生自由基）第十六頁，共26頁。依達(dá)拉奉延長治療時間窗崔麗英《腦血管病理論與實踐》人衛(wèi)

依達(dá)拉奉有很好的清除自由基及神經(jīng)保護(hù)作用，會延遲缺血半暗帶的神經(jīng)細(xì)胞不可逆變化，延長治療時間窗由于治療時間窗的擴(kuò)大，為溶栓爭取到更多非常寶貴的時間第十七頁，共26頁。動物實驗中依達(dá)拉奉降低rtPA溶栓腦出血風(fēng)險用rtPA單獨(dú)處理的大鼠出血程度和內(nèi)皮細(xì)胞衍生的MMP-9水平增加。**而用rtPA加上依達(dá)拉奉處理的大鼠，出血程度和內(nèi)皮細(xì)胞衍生的MMP-9的水平降低。

KenjiYagi，MDetal.Stroke.2009；40：626-631－＋＋－－＋－＋＋－－＋MMP-9＝明膠酶B，蛋白水解酶中較為重要的一類，參與細(xì)胞外基質(zhì)和細(xì)胞膜的降解第十八頁，共26頁。KenjiYagi，MDetal.Stroke.2009；40：626-631依達(dá)拉奉按照劑量依賴性的方式抑制了MMP-9的活性以及mRNA的表達(dá)。依達(dá)拉奉抑制rtPA誘導(dǎo)的腦出血的可能機(jī)制第十九頁，共26頁。Conclusions-WedemonstratethatedaravoneinhibitsrtPA-inducedcerebralhemorrhageintheischemicbrainofratsviatheinhibitionofMMP-9expressioninvivo,whichissubstantiatedbyinhibitionofMMP-9expressionandNF-κBactivationinHBECs.

EdaravonemayrenderthrombolytictherapysaferfortheadministrationofrtPAinpatientswithischemicstroke.依達(dá)拉奉抑制rtPA誘導(dǎo)的腦出血的可能機(jī)制KenjiYagi，MDetal.Stroke.2009；40：626-631第二十頁，共26頁。急性腦梗死溶栓與神經(jīng)保護(hù)臨床初步研究北醫(yī)3院進(jìn)行小規(guī)模單中心的初步臨床探索研究，取得滿意療效。89例超早期腦梗死患者隨機(jī)分為單獨(dú)使用rt-PA溶栓治療組(44例)和rt-PA溶栓聯(lián)合自由基清除劑依達(dá)拉奉治療組(45例),比較治療30d和90d時的美國國立衛(wèi)生院卒中量表評分(NIHSS)和Barthel指數(shù)(BI).中華神經(jīng)科雜志2008；41（3）：2013第二十一頁，共26頁。30天時NIHSS比較中華神經(jīng)科雜志2008；41（3）：2013第二十二頁，共26頁。30天時BI的比較中華神經(jīng)科雜志2008；41（3）：2013第二十三頁，共26頁。依達(dá)拉奉的指南推薦

2007年由美國心臟協(xié)會和美國腦卒中協(xié)會發(fā)布

的早期處理急性缺血性腦卒中治療最新指南雖然目前沒有任何神經(jīng)保護(hù)藥物被推薦用于急性腦梗死的治療，但是溶栓聯(lián)合腦保護(hù)可能是最有前景的治療。作為腦梗塞（血栓病、栓塞?。┘毙云诘闹委煼?，建議使用具有腦保護(hù)作用的藥物依達(dá)拉奉（等級B）2004年日本腦卒中防治指南第二十四頁，共26頁。展望：殷殷切切急性腦梗死治療被循證醫(yī)學(xué)證實有A類證據(jù)僅有rtPA時間窗內(nèi)溶栓