什么是多重耐藥菌

multipleresistantbacteria

第一頁，共45頁。多重耐藥菌(multipleresistantbacteria)是指有多重耐藥性的病原菌。其定義為一種微生物對三類（比如氨基糖苷類、紅霉素、β－內(nèi)酰胺類）或三類以上抗生素同時耐藥，而不是同一類三種。P-resisitence成為泛耐菌株，對幾乎所有類抗菌素耐藥。比如泛耐不動桿菌，對氨基糖苷、青霉素、頭孢菌素、碳青霉烯類、四環(huán)素類、氟喹諾酮類及磺胺類等耐藥。第二頁，共45頁。MDR大多為條件致病菌，革蘭陰性桿菌占較大比例，如腸桿菌科中的肺炎桿菌、大腸桿菌、陰溝桿菌、粘質(zhì)沙雷菌、枸櫞酸菌屬、志賀菌屬、沙門菌屬等，以及綠膿桿菌、不動桿菌屬、流感桿菌等。革蘭陽性菌中有甲氧西林耐藥葡萄球菌(MRS)，尤以MRSA和MRSE為多；萬古霉素耐藥腸球菌(VRE)，近年來在重癥監(jiān)護(hù)室(ICU)中的發(fā)病率有明顯增高；青霉素耐藥肺炎鏈球菌(PRSP)，常引起肺炎、腦膜炎、菌血癥和中耳炎，人結(jié)核分支菌等。此外還有淋球菌、腦膜炎球菌、霍亂弧菌等。

第三頁，共45頁。耐藥分類耐藥分類天然耐藥獲得性耐藥多重耐藥定義>=2種？>=2類？MRSAVREPRSPESBLPDR-AbaPDR-PaeKPCMDR/XDR-TB第四頁，共45頁。多重耐藥菌耐藥的藥物學(xué)概念

多重耐藥性(multipleresistance,MDR)系指同時對多種常用抗微生物藥物發(fā)生的耐藥性,主要機(jī)制是外排膜泵基因突變,其次是外膜滲透性的改變和產(chǎn)生超廣譜酶。最多見的是革蘭陽性菌的MDR-TB和MDR-MRSA以及常在ICU中出現(xiàn)的鮑曼不動桿菌和銅綠假單胞菌,僅對碳?xì)涿瓜╊惷舾?嗜麥芽窄食單胞菌幾乎對復(fù)方新諾明以外的全部抗菌藥耐藥

MDR的出現(xiàn)決定了聯(lián)合用藥的必然！MDR菌株的高頻率出現(xiàn)意味著抗微生物藥物時代即將結(jié)束！

第五頁，共45頁。實驗室常用抗生素分類青霉素：青霉素、苯唑青霉素、氨芐西林一代頭孢：頭孢唑林二代頭孢：頭孢呋辛三代頭孢：頭孢噻肟、頭孢曲松、頭孢他啶四代頭孢：頭孢吡肟單環(huán)菌素：氨曲南β-內(nèi)酰胺酶/β-內(nèi)酰胺酶抑制劑：阿莫西林/棒酸、頭孢哌酮/舒巴坦氨基糖苷類：阿米卡星、慶大霉素、妥布霉素、鏈霉素喹諾酮類：環(huán)丙沙星、左氧氟沙星大環(huán)內(nèi)酯類：紅霉素、阿奇霉素糖肽類：萬古霉素、壁霉素（替考拉寧）其他：氯霉素、克林霉素、呋喃妥因、四環(huán)素、利福平、TMP/SMZ第六頁，共45頁。10409株金黃色葡萄球菌對常用

抗菌藥物的耐藥率耐藥率(%)萬古霉素替考拉寧利福平苯唑西林頭孢曲松左氧沙星頭孢西丁頭孢呋辛頭孢唑啉慶大霉素克林霉素紅霉素第七頁，共45頁。7613株鮑曼不動桿菌對常用

抗菌藥物的耐藥率耐藥率(%)亞胺培南頭孢哌酮/舒巴坦哌拉西林/他唑巴坦頭孢他啶環(huán)丙沙星左氧沙星頭孢吡肟第八頁，共45頁。13720株銅綠假單胞菌對常用

抗菌藥物的耐藥率耐藥率(%)亞胺培南頭孢哌酮/舒巴坦哌拉西林/他唑巴坦頭孢他啶環(huán)丙沙星左氧沙星頭孢吡肟第九頁，共45頁。醫(yī)院感染中MRSA的檢出率:1975-1997YearSource:NNISSystemSlideprovidedbyScottFridkin,MDatCDC,HIPprogramMRSA%第十頁，共45頁。醫(yī)院內(nèi)對萬古霉素耐藥的腸球菌檢出率*NationalNosocomialInfectionsSurveillance(NNIS)System

Data,1989-1999.第十一頁，共45頁。MRSA＝超級細(xì)菌？2007年11月：JAMA刊登美國政府調(diào)查報告，被稱為“超級病菌”MRSA正在美國國內(nèi)蔓延，每年預(yù)計有超過9萬人感染這一病菌，被列為世界三大最難解決感染性疾患第1位，年致死的人數(shù)可能超過艾滋病2007年11月：新華社記者內(nèi)參報告，上海發(fā)現(xiàn)“超級細(xì)菌”感染患者

2007年11月：北京市衛(wèi)生局關(guān)于印發(fā)《對耐甲氧西林金黃色葡萄球菌病例監(jiān)測與控制方案》的通知2007年12月：衛(wèi)生部組織召開專家研討會……中國MRSA的流行和危害可能超過美國2008年衛(wèi)生部辦公廳

《關(guān)于加強(qiáng)多重耐藥菌醫(yī)院感染控制工作的通知》第十二頁，共45頁。為什么多重耐藥菌受到關(guān)注？第十三頁，共45頁。耐藥菌增加的原因耐藥菌產(chǎn)生增加（抗生素選擇性壓力）：由于醫(yī)生過多地使用抗生素，造成對基因突變及耐藥基因轉(zhuǎn)移的耐藥菌進(jìn)行了篩選耐藥菌傳播增加：通過醫(yī)護(hù)人員尤其手的接觸，細(xì)菌在病人間交叉寄生造成耐藥菌株在醫(yī)院內(nèi)的傳播，以及隨后通過宿主病人的轉(zhuǎn)移，耐藥菌在醫(yī)院間甚至社區(qū)進(jìn)行傳播第十四頁，共45頁。微生物耐藥率不斷增加的原因主要是：不合理使用和濫用，如美國用于人類抗感染與農(nóng)牧業(yè)應(yīng)用各占50%，其中用于院內(nèi)抗感染僅占20%，而社區(qū)卻占了80%，濫用率為20%~50%；在農(nóng)牧業(yè)中治療性應(yīng)用僅占20%，而預(yù)防和促生長應(yīng)用卻占了80%，濫用率為40%~80%，每年有4萬死亡病例是由耐藥菌所致。我國的濫用現(xiàn)象較美國更為嚴(yán)重，WHO對我國濫用抗菌藥的評估是：中國97%的病毒性支氣管感染患者使用了抗菌藥；在初級醫(yī)療保健體系中30%~60%患者使用了抗菌藥。第十五頁，共45頁。

預(yù)防傳播合理應(yīng)用抗菌藥物有效的診斷和治療預(yù)防感染CampaigntoPreventAntimicrobialResistanceinHealthcareSettings12遏制醫(yī)務(wù)工作者傳播11隔離患者9嚴(yán)格掌握萬古霉素應(yīng)用指證1接種疫苗2拔除導(dǎo)管6專家會診7治療感染，而非污染3針對性病原治療8治療感染，而非寄殖4控制抗菌藥物應(yīng)用5應(yīng)用當(dāng)?shù)刭Y料10及時停用抗菌藥物預(yù)防抗菌藥物耐藥的12項措施耐藥菌愈演愈烈， 感染預(yù)防的價值越來越大！第十六頁，共45頁。多重耐藥菌與抗菌藥物附加損害密切相關(guān)MRSAVRE產(chǎn)ESBLs菌株MDR銅綠假單胞菌MDR不動桿菌難辨梭狀芽孢桿菌四代頭孢菌素(頭孢吡肟)碳青霉烯類(亞胺培南/美羅培南)三代頭孢菌素喹諾酮極少數(shù)文獻(xiàn)報道哌拉西林/他唑巴坦的使用與上述耐藥菌株的發(fā)生相關(guān)第十七頁，共45頁。用機(jī)關(guān)槍打鳥或用牛刀殺雞的時代已經(jīng)過去抗感染需要：瞄準(zhǔn)器、激光制導(dǎo)炸彈……MRSA？ESBL？VRE？PDR-AB?白念？曲霉？第十八頁，共45頁。對超級細(xì)菌MRSA感染的“零寬容”主動篩查：快速監(jiān)測積極隔離：包括疑似病例的隔離就地消滅：包括環(huán)境消毒第十九頁，共45頁。衛(wèi)生部辦公廳

關(guān)于加強(qiáng)多重耐藥菌醫(yī)院感染控制工作的通知

衛(wèi)辦醫(yī)發(fā)〔2008〕130號一、重視和加強(qiáng)多重耐藥菌的醫(yī)院感染管理二、建立和完善對多重耐藥菌的監(jiān)測 MRSA、VRE、ESBLs、多重耐藥的鮑曼不動桿菌三、預(yù)防和控制多重耐藥菌的傳播（一）加強(qiáng)醫(yī)務(wù)人員的手衛(wèi)生（二）嚴(yán)格實施隔離措施（三）切實遵守?zé)o菌技術(shù)操作規(guī)程（四）加強(qiáng)醫(yī)院環(huán)境衛(wèi)生管理四、加強(qiáng)抗菌藥物的合理應(yīng)用五、加強(qiáng)對醫(yī)務(wù)人員的教育和培訓(xùn)六、加強(qiáng)對醫(yī)療機(jī)構(gòu)的監(jiān)管二ＯＯ八年六月二十七日第二十頁，共45頁。xx省綜合醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)二級以上醫(yī)院必須開展細(xì)菌耐藥性監(jiān)測：重點(diǎn)監(jiān)測VRE（耐萬古霉素腸球菌），MRSA（耐甲氧西林金黃色葡萄球菌），MRSCN（耐甲氧西林凝固酶陰性葡萄球菌），多重耐藥革蘭氏陰性桿菌。第二十一頁，共45頁。如何監(jiān)測控制多重耐藥菌？第二十二頁，共45頁。多重耐藥菌的目標(biāo)性監(jiān)測和報告

臨床科室：接診可疑或明確有感染者后，應(yīng)送檢相應(yīng)的病原學(xué)標(biāo)本，并追蹤檢驗結(jié)果，及時發(fā)現(xiàn)、早期診斷多重耐藥菌感染患者和定植患者。若屬于醫(yī)院感染散發(fā)則于24小時內(nèi)報醫(yī)院感染報告卡。醫(yī)院感染突發(fā)事件：短時間發(fā)生5例以上特殊病原體或者新發(fā)病原體,可能造成重大公共影響或者嚴(yán)重后果的醫(yī)院感染，應(yīng)立即電話報告醫(yī)務(wù)科、院感科，節(jié)假日向院值班報告，醫(yī)院組織專家組進(jìn)行調(diào)查，同時向上級相關(guān)部門報告。

第二十三頁，共45頁。檢驗科微生物實驗室進(jìn)行細(xì)菌培養(yǎng)、鑒定、藥敏后，對多重耐藥菌包括耐甲氧西林的金黃色葡萄球菌(MRSA)、耐萬古霉素腸球菌（VRE），產(chǎn)生超廣譜β-內(nèi)酰胺酶(ESBL)的細(xì)菌和多重耐藥的鮑曼不動桿菌應(yīng)在檢驗報告上標(biāo)注，并登記《多重耐藥菌監(jiān)測報告表》每天報醫(yī)院感染管理科。

第二十四頁，共45頁。醫(yī)院感染管理科院感專職人員每天到微生物實驗室了解多重耐藥菌監(jiān)測情況；到科室指導(dǎo)接觸隔離工作。

第二十五頁，共45頁。預(yù)防和控制多重耐藥菌的傳播患者的隔離預(yù)防

：首選單間隔離，也可以將同類多重耐藥菌感染者或定植者安置在同一房間。隔離病房不足時才考慮進(jìn)行床邊隔離，不能與氣管插管、深靜脈留置導(dǎo)管、有開放傷口或者免疫功能抑制患者安置在同一房間。當(dāng)感染者較多時，應(yīng)保護(hù)性隔離未感染者。設(shè)置隔離病房時，應(yīng)在門上粘貼接觸隔離標(biāo)識，防止無關(guān)人員進(jìn)入。進(jìn)行床邊隔離時，在床欄上標(biāo)貼接觸隔離標(biāo)識，以提醒醫(yī)務(wù)人員以及家屬。當(dāng)實施床旁隔離時，應(yīng)先診療護(hù)理其他病人，MDRO感染病人安排在最后。第二十六頁，共45頁。如病人需離開隔離室進(jìn)行診斷、治療，都應(yīng)先電話通知相關(guān)科室，以便其它科室作好準(zhǔn)備，防止感染的擴(kuò)散。在該病人轉(zhuǎn)送去其他科室時，必須由一名工作人員陪同，并向接收方說明對該病人應(yīng)使用接觸傳播預(yù)防措施。接收部門的器械設(shè)備在病人使用或污染后進(jìn)行清潔消毒。第二十七頁，共45頁。

控制醫(yī)院感染

最簡單,最有效,最方便,最經(jīng)濟(jì)方法

洗手第二十八頁，共45頁。WHO關(guān)于手衛(wèi)生的六個指征接觸病人前后摘除手套后進(jìn)行侵入性操作前接觸病人體液、排泄物、粘膜、破損的皮膚或者傷口敷料后從病人臟的身體部位到干凈的身體部位直接接觸接近病人的無生物物體（包括醫(yī)療器械）后第二十九頁，共45頁。洗手的優(yōu)點(diǎn)

清除手部污穢的唯一方法花費(fèi)少普通皂液和水比其它抗菌產(chǎn)品對手部皮膚刺激少第三十頁，共45頁。洗手缺點(diǎn)人員依從性差手皮膚刺激比酒精擦手效果差花費(fèi)時間長需要肥皂、水和毛巾干燥其他問題如滴水等維護(hù):洗,干燥,反覆裝瓶第三十一頁，共45頁。洗手的依從性研究“在接觸所有病人的粘膜或者破損皮膚前必須洗手”：研究發(fā)現(xiàn)依從性<40%“在接觸所有病人的粘膜或者破損皮膚前必須戴手套”：觀察研究結(jié)果依從性達(dá)到80-90%第三十二頁，共45頁。在實施診療護(hù)理操作中，有可能接觸患者的傷口、潰爛面、黏膜、體液、引流液、分泌物、排泄物時，應(yīng)當(dāng)戴手套。預(yù)計與病人或其環(huán)境有明顯接觸時，需要加穿隔離衣。離開病人床旁或房間時，須把防護(hù)用品脫下，并洗手或用快速手消毒劑擦手。第三十三頁，共45頁。消毒措施非急診用儀器（如血壓計、聽診器、體溫表、輸液架）等應(yīng)專用。其他不能專人專用的物品（如輪椅、擔(dān)架），在每次使用后必須用500mg/l有效氯溶液消毒。第三十四頁，共45頁。

進(jìn)行床旁診斷（如拍片、心電圖）的儀器必須在檢查完成后用75%酒精進(jìn)行擦拭三遍消毒。

第三十五頁，共45頁。病房應(yīng)當(dāng)使用專用的清潔和消毒用品；對患者經(jīng)常接觸的物體表面、設(shè)備設(shè)施表面，應(yīng)當(dāng)每天進(jìn)行清潔和1000mg/l有效氯溶液擦拭消毒。使用過的抹布、拖布必須用1000mg/l有效氯溶液浸泡消毒處理。第三十六頁，共45頁。感染者或攜帶者應(yīng)隔離至臨床癥狀好轉(zhuǎn)或治愈、培養(yǎng)陰性，方可解除隔離，解除隔離時應(yīng)對房間進(jìn)行徹底終末消毒。

第三十七頁，共45頁。院感科每天按照檢驗科填報的《多重耐藥菌監(jiān)測報告表》到科室監(jiān)督MDRO控制措施的落實情況，對發(fā)現(xiàn)的問題進(jìn)行反饋、指導(dǎo)，并請科室負(fù)責(zé)人簽名。對MDRO的患者進(jìn)行追蹤，每周應(yīng)到相應(yīng)的科室不少于2次監(jiān)督MDRO控制措施的落實情況，直至解除隔離。

第三十八頁，共45頁?？刂贫嘀啬退幘a(chǎn)生的預(yù)防建議下列一些建議可能有助于防止MDR的滋長和和繁衍：1.嚴(yán)格管理MDR感染患者及帶菌者，設(shè)置專室、專區(qū)進(jìn)行隔離；2.由訓(xùn)練有素的專職醫(yī)護(hù)人員對MDR感染者進(jìn)行醫(yī)療護(hù)理，發(fā)現(xiàn)為帶菌者時暫調(diào)離工作崗位；3.檢查每一病員前必須用消毒液洗凈雙手，并按需要更換口罩、白大衣或手套；4.每日嚴(yán)格進(jìn)行病室的環(huán)境消毒；5.對醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行“謹(jǐn)慎和合理使用抗菌藥物”的再教育；6.國內(nèi)外各地區(qū)進(jìn)行統(tǒng)一操作規(guī)程的耐藥菌及MDR監(jiān)測；第三十九頁，共45頁。7.嚴(yán)格執(zhí)行抗菌藥物的管理制度，抗菌藥物必須有合格醫(yī)生的處方，萬古霉素、廣譜頭孢菌素類、碳?xì)涿瓜╊惖缺仨毥?jīng)指定醫(yī)生復(fù)簽后方可發(fā)藥；8