市中醫(yī)院業(yè)務(wù)考核標(biāo)準(zhǔn)

（500分）項目2009年中醫(yī)醫(yī)院管理年活動（50）

分值20302030

考核內(nèi)容動員部署自查自糾醫(yī)療檔案管臨床科室設(shè)

考核指標(biāo)或作要求召開管理年動動員大會定院活動實方案和工作施結(jié)合《中醫(yī)院管理評價南（版《2009年中醫(yī)醫(yī)院管年活動檢查估細(xì)則的具體要求認(rèn)真開本單位自查自工作并對發(fā)現(xiàn)的問題要采取有效施及時加以整改門診病案,急病案,住院病案齊管理有序(查病案歸檔情況)臨床科室設(shè)規(guī)范,科名稱學(xué),以中醫(yī)目為主

考核辦法與分標(biāo)準(zhǔn)查看會議記和正式文件一項不全扣10分。查看資料（要查看活動查自糾階段工作開展情、發(fā)現(xiàn)的問和整改措施項不全扣10。查病案歸檔況，每一種案不齊全扣10分。設(shè)置不規(guī)范15，主次顛扣15分。

得分253、醫(yī)療制管理

實行院長為一責(zé)任人的療質(zhì)量管理任追究制,建醫(yī)療風(fēng)險預(yù)警制能快反應(yīng),處理療突發(fā)事件建立突發(fā)公衛(wèi)生事件院應(yīng)急預(yù)案并織演練堅持三級醫(yī)負(fù)責(zé)制建立健全病質(zhì)檢制度

貫徹執(zhí)行國行業(yè)技術(shù)標(biāo)、診療規(guī)范操作常規(guī)，有可操作的度本項不得分，缺少一制度、標(biāo)準(zhǔn)5分，有度、標(biāo)準(zhǔn)不行扣5，少一級醫(yī)扣10分，院、兩級缺一級分醫(yī)療管理分（230分）

治愈好轉(zhuǎn)率90%入院三日確率≥95%中醫(yī)病證診準(zhǔn)確率≥95%304、醫(yī)療指

4、上級醫(yī)師指導(dǎo)優(yōu)良率≥95%5、住院甲級病歷率≥90%門診病歷合率≥95%手術(shù)前后診符合率≥95%無菌手術(shù)切感染率≤1%9、處方書寫合格率≥95%

每科查5份病歷進(jìn)行合統(tǒng)計，每1%扣1分過1%扣10分機(jī)抽處方，每少1%扣1分。11、測評各級醫(yī)師的中醫(yī)基知識(中基、中診、藥、方劑、50

5、臨床醫(yī)師礎(chǔ)理論和實踐能測評

傷寒、金匱溫病、內(nèi)經(jīng)

隨機(jī)抽取10人一人次不格扣5分106、醫(yī)療技管理357、重點(diǎn)中?？?/p>

2、實際業(yè)務(wù)水平包括診斷治療、合理查、合理用建立院內(nèi)技管理制度，新開展的技進(jìn)行安全管對有風(fēng)險的術(shù)操作，治進(jìn)行前置評，對施術(shù)醫(yī)分年資進(jìn)行限性管理實行手術(shù)分制度鼓勵對中醫(yī)傳統(tǒng)療法的承與發(fā)揚(yáng)中醫(yī)治療率80%床位數(shù)≥全病床數(shù)的10%床位門急診之比≥1:2.5人才梯隊合學(xué)科帶頭人合要求三級正高、二副高)近三年獲得應(yīng)級別的科成果一項以，有相應(yīng)級的在研課題有必需的專設(shè)備能承擔(dān)本地專業(yè)技術(shù)人的培養(yǎng)門診、住院歷及主要技質(zhì)量指標(biāo)高全院平均水每年有一篇水平的學(xué)術(shù)文近三年有醫(yī)著作2

一項做不到分每少1%扣分，每一張床扣1分，每少0.1扣1分，缺少級醫(yī)師扣1分，不符合者扣2分，缺項扣3分，無設(shè)備扣分，不符合求扣2分做不到扣2分，達(dá)到者扣5分，查三年論文、著作登，少一篇論扣分，著作扣2分。能實行小應(yīng)診三級醫(yī)院設(shè)、外、婦、科留觀床數(shù)(包括搶床)不少15張4、留觀時間≤3天

查排班本做不到扣5分診室不全扣5分，少一張扣1分，查留觀病，超5有救用的必須備(胃機(jī)除器心電監(jiān)吸引器、過3天扣5分少一種設(shè)或設(shè)備有故藥劑管理（70）

308、急診科201、藥劑科合項目

三級醫(yī)院備吸機(jī))設(shè)備狀良好救護(hù)車能保隨時出車急診醫(yī)師能理各種急危癥(現(xiàn)場提問操作)使用國家規(guī)的必備中成≥20種危重病人搶成功率≥80%急診病人數(shù)全院門診量3%醫(yī)院藥劑科置應(yīng)符合中醫(yī)院建設(shè)標(biāo)成立醫(yī)院藥管理委員會職能任務(wù)明有質(zhì)量管理構(gòu)，負(fù)責(zé)藥質(zhì)量管理的織，監(jiān)督、核及獎懲辦法基本用藥目能滿足醫(yī)院務(wù)需求，能蓋基本醫(yī)療險用藥品種，1-2年修訂一次職責(zé)及管理法1)藥劑人員的職制度(2)藥質(zhì)量管理供應(yīng)理、價格管、信息管理辦法(3)儀器設(shè)備使用管理辦法(4)服務(wù)量管理辦法(5)安、衛(wèi)生管理法

障扣分，不能按出車扣5分，回不準(zhǔn)確或操不規(guī)范扣分，少一種扣0.5分每少1%1分達(dá)不到要求扣2。查相關(guān)批文做不到扣2分查基本用藥目錄，不滿足用藥要扣2分，不能及時修訂2，實地看，每少一項職責(zé)及管辦法扣2分，查工作錄，做不到扣2分實地查看，立不規(guī)范、布局不合理2，不能對獨(dú)立，有混用現(xiàn)象扣2分，相關(guān)資格證及報表，⑴⑵⑶條做不到扣分未進(jìn)行體檢并建立康檔案扣2分從業(yè)人員有相關(guān)疾病分6、各項工作記錄完整、規(guī)3根據(jù)工作需設(shè)立藥房、房、制劑室臨床藥學(xué)研室、藥檢室等布局合，面積應(yīng)與所從事的工量相一致辦公室、庫房、房、制劑室實驗室相對立，不能混人員(1)從藥品質(zhì)量管、驗收、驗、保管、劑的人員專業(yè)資符合有關(guān)規(guī)各級專技術(shù)人員比符合1:3:5:7(3)學(xué)人員應(yīng)醫(yī)院衛(wèi)生技人員17%以(4)藥劑人員每年行一次相關(guān)目的體檢,并建立康檔案，直接觸藥品的員不得患有神病、傳染布局合理,有能滿足作需要的調(diào)臺藥斗架柜、毒麻藥品柜及冷藏設(shè)施藥房內(nèi)干凈整潔、寬敞明亮藥劑用具擺整齊干凈調(diào)劑操作正規(guī)范中藥調(diào)劑稱、回戥分劑誤差在±5%內(nèi)處方劃價合率>95%402、藥房7、調(diào)劑處復(fù)核率100%調(diào)劑處方應(yīng)符合要求無過期失效品、中藥無斗、雜質(zhì)、爛、變質(zhì)、蛀及不合格炮品特殊藥品管、調(diào)劑符合求發(fā)藥時能做向病人講清藥方法注意事項等,說煎藥方法、注事項等無取錯，發(fā)藥現(xiàn)象4

實地查看、查處方、詢病人等，一條做不到扣5分。103、煎藥房51、體制與員要求252、護(hù)理部理要求

面積適宜、局合理，有煎藥工作相應(yīng)的設(shè)施設(shè)、消毒柜等煎藥房內(nèi)要持干凈、整、寬敞、明煎藥用具要持清潔衛(wèi)生煎藥操作程、質(zhì)量符合求待煎藥、已藥分別擺放標(biāo)志明,順序擺放1、護(hù)理工作實行院長領(lǐng)導(dǎo)的護(hù)理部主(總護(hù)士長負(fù)責(zé)制2、病房床位與病房護(hù)士之為1:0.38護(hù)理人員執(zhí)注冊100%(當(dāng)年畢除外)急診科、ICU、CCU、供室人員持證崗100%有年度工作劃、總結(jié)有健全的護(hù)工作制度,各級類護(hù)理人員作職責(zé)有專科護(hù)理規(guī)及操作規(guī)有完備的護(hù)應(yīng)急預(yù)案

實地考察，一條不到扣2分。查看任命文，查資料并際考察，查護(hù)理部注冊記，抽查上培訓(xùn)證,要求，上級衛(wèi)行政部門的訓(xùn)或上級醫(yī)院進(jìn)修證明查資料、查理部、臨床室資料，一條做不到扣5分。護(hù)理管理體系（50）

5、有完善的護(hù)理質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)并有體現(xiàn)持質(zhì)量改進(jìn)的評記錄1、護(hù)理人員系統(tǒng)接受中醫(yī)知識和技能位培訓(xùn)（培時間≥100學(xué)時）的比例≥％20

3、繼續(xù)教育,科,2、護(hù)理人院外年培訓(xùn)≥15%(進(jìn)修、參加學(xué)術(shù)會、短期臨床帶教管學(xué)班)3、舉辦全院性的學(xué)術(shù)講座4次5

查護(hù)理部登及相關(guān)查資，臨床調(diào)查。30

有“三基”練及考核計,有實施記錄全院護(hù)理人大專以上學(xué)≥30%有繼續(xù)教育分管理規(guī)定有繼續(xù)教育分手冊在研課題或果及相應(yīng)刊上論文發(fā)表到三級醫(yī)院準(zhǔn)1、嚴(yán)格執(zhí)行分級護(hù)理標(biāo)準(zhǔn)2、床單位整潔、舒適、安1、基礎(chǔ)護(hù)理格率3用護(hù)理程序為人實行整體護(hù)理全部開①有完善的≥90%入評估②護(hù)了解病人的本情況、病及治療③理問題充分，護(hù)措施得當(dāng)，實較好，效評價適時④人對其疾病相關(guān)識掌握，知護(hù)士所宣教內(nèi)容⑤病對護(hù)理工作滿意度95%

1、實際查看10個人，查看病口腔護(hù)理、皮膚理、床鋪、位、各種引流管、護(hù)理發(fā)癥，一名人一項達(dá)不到標(biāo)準(zhǔn)扣0.4分，有護(hù)理并癥扣1分。2、結(jié)合護(hù)理病歷實際調(diào)查果綜合評價整體化護(hù)工作的實施果①整體化護(hù)理開展少個病區(qū)扣1分多一個病區(qū)加0.5分。②有個病人一項作不到位扣0.5-1分。3實行問調(diào)查病人滿意度和實調(diào)查相結(jié)合滿意度每下降1%0.5分，每上升1%加0.5分。抽查醫(yī)囑單護(hù)理記錄單體溫單、危10

2護(hù)理文書書寫合格率≥95%

書寫質(zhì)量符省規(guī)范

重病人護(hù)理錄單各5份，現(xiàn)主要項目不符合扣0.5分，一般項不符合扣0.2分一份2。護(hù)理技術(shù)質(zhì)量

1、醫(yī)療器械消毒滅菌合格100%供應(yīng)室各項作符合標(biāo)準(zhǔn)求各科醫(yī)療用處置、消毒合規(guī)范要求（100分）

30

3消毒隔離工作符合相關(guān)規(guī)定

③各科嚴(yán)格握消毒溶液有效濃度，效浸泡時間④各科消毒無過期2、有預(yù)防院內(nèi)感染的制度措施,落實較好①醫(yī)療垃圾類處置符合定

實際查看，應(yīng)室一項工不符合要求扣1分，實際看臨床執(zhí)情況，一項不符合扣0.5-1分。治療室、手室、供應(yīng)室換藥室布局合要求，各劃分明確各項工作無反控制院內(nèi)染的規(guī)定61、搶救間布局