案例：患者，男，18歲?；颊哂?年前出現(xiàn)口渴、多飲，每日飲水4500ml,尿頻，量多，基本與日飲水量相當(dāng)，每餐進(jìn)食約400g.當(dāng)?shù)蒯t(yī)院檢查空腹血糖12.9mmol/L，尿酮體（+++），給予胰島素治療。一周前因情緒變化上述癥狀加重。實(shí)驗(yàn)室檢查：空腹血糖18.79mmol/L，甘油三酯2.76mmol/L。經(jīng)胰島素治療，癥狀緩解。1第一頁，共67頁。問題：1.該患者患的是哪種疾??？2.該患者為什么使用胰島素后癥狀緩解，可以口服降血糖藥治療嗎？3.使用胰島素后會(huì)出現(xiàn)哪些不良反應(yīng)？應(yīng)如何防治？2第二頁，共67頁?！悄虿iabetesmellitus由遺傳和環(huán)境等因素引起胰島素絕對或相對減少，引起糖、脂肪、蛋白質(zhì)代謝異常，以慢性高血糖為主要表現(xiàn)的一組臨床綜合征。持續(xù)高血糖會(huì)引起多器官損害，如腎、神經(jīng)、血管和心臟等病變。3第三頁，共67頁。4第四頁，共67頁。葡萄糖利用障礙葡萄糖分解減少能量不足饑餓狀態(tài)多食高血糖糖尿滲透性利尿多尿消瘦

脫水口渴感多飲

脂肪分解過多酮體生成過多酮血癥酮尿酸中毒昏迷高滲性昏迷乏力脂肪分解過多蛋白質(zhì)分解亢進(jìn)糖尿病患者的物質(zhì)代謝紊亂與臨床表現(xiàn)三多一少5第五頁，共67頁。分類：1型糖尿病---

(insulin-dependentdiabetesmellitus，IDDM，胰島素依賴型）。2型糖尿病---(non-insulin-dependentdiabetesmellitus，NIDDM，非胰島素依賴型）臨床分型6第六頁，共67頁。

1型糖尿病2型糖尿病發(fā)病原因

免疫與遺傳遺傳與生活方式發(fā)病年齡

青少年

中老年發(fā)病方式

突然且癥狀嚴(yán)重

緩慢或無癥狀體重情況

多偏瘦多肥胖胰島素分泌

絕對不足相對不足酮癥酸中毒

容易發(fā)生不易發(fā)生7第七頁，共67頁。8急性并發(fā)癥：糖尿病酮癥酸中毒、高滲性非酮癥糖尿病昏迷、乳酸性酸中毒慢性并發(fā)癥：大血管病變、微血管病變（視網(wǎng)膜、腎、神經(jīng)、心肌組織）并發(fā)癥8第八頁，共67頁。慢性并發(fā)癥9第九頁，共67頁。嚴(yán)重糖尿病足糖尿病干性壞疽糖尿病濕性壞疽10第十頁，共67頁。糖尿病的治療方法糖尿病健康教育飲食治療，要做到三定。運(yùn)動(dòng)治療。藥物治療。定量定時(shí)定成分11第十一頁，共67頁。12常用藥物Insulin1SulfonylureasInsulinsensitizerBiguanidesα-glucosidaseinhibitorOralhypoglycemicdrugs212第十二頁，共67頁。第一節(jié)胰島素

(Insulin)13第十三頁，共67頁。胰島素原的結(jié)構(gòu)Structureofhumanproinsulin14第十四頁，共67頁。人胰島素結(jié)構(gòu)豬胰島素結(jié)構(gòu)藥用胰島素分類：動(dòng)物胰島素：從豬、牛胰腺中提取半合成人胰島素：豬胰島素第30位丙氨酸置換成蘇氨酸人胰島素：通過DNA重組技術(shù)人工合成15第十五頁，共67頁。

1965年，人工合成結(jié)晶牛胰島素16第十六頁，共67頁。

Banting(1891-1941)

Macleod(1876-1935)

Best(1899-1978)Collip(1892-1965)胰島素的發(fā)現(xiàn)者17第十七頁，共67頁。18第十八頁，共67頁。19第十九頁，共67頁。20第二十頁，共67頁?！倔w內(nèi)過程】口服易被消化酶破壞，口服無效。皮下注射（前臂外側(cè)、腹壁）吸收快，作用迅速。為延長作用時(shí)間，可加入堿性蛋白和鋅制成中效和長效胰島素制劑。21第二十一頁，共67頁。22第二十二頁，共67頁。23第二十三頁，共67頁?！舅幚碜饔谩?/p>

1.糖代謝----降血糖

腸吸收糖異生↓肝/肌糖原分解↓來源胰島素血糖

氧化分解-供能↑

合成肝/肌糖原↑轉(zhuǎn)變成其它物質(zhì)↑/糖、脂肪、蛋白質(zhì)去路24第二十四頁，共67頁。2.脂肪代謝---降低血中游離脂肪酸和酮體

促進(jìn)脂肪合成，抑制脂肪分解3.蛋白質(zhì)代謝---正氮平衡促進(jìn)蛋白質(zhì)合成，抑制蛋白質(zhì)分解4.加快心率，加強(qiáng)心肌收縮力和減少腎血流量5.促進(jìn)K+內(nèi)流---可激活Na+-k+-ATP酶，促進(jìn)k+內(nèi)流，降低血鉀濃度。25第二十五頁，共67頁。26※【作用機(jī)制】26第二十六頁，共67頁。

①1型糖尿病

②2型糖尿病初始治療時(shí)需迅速降低血糖至正常水平者

③經(jīng)飲食控制或口服降血糖藥不能控制的2型糖尿病

④發(fā)生各種急性或嚴(yán)重并發(fā)癥的糖尿病

※酮癥酸中毒

※非酮癥高滲性昏迷【臨床應(yīng)用】27第二十七頁，共67頁。

⑤合并重度感染、高熱、妊娠、創(chuàng)傷以及手術(shù)的各型糖尿病

⑥細(xì)胞內(nèi)缺鉀者Ins+GS+KCl（GIK）防治心肌梗死時(shí)的心律失?！九R床應(yīng)用】28第二十八頁，共67頁。胰島素各制劑的特點(diǎn)類型藥物注射途徑作用時(shí)間（h）給藥時(shí)間開始高峰維持短效正規(guī)胰島素（Regularinsulin）靜脈立即0.52急救皮下0.5~12~36~8餐前30min,3~4次/日中效低精蛋白鋅胰島素皮下2~48~1218~24早餐或晚餐前1h，1~2次/日珠蛋白鋅胰島素皮下2~46~1012~18長效精蛋白鋅胰島素皮下3~616~1824~36早餐或晚餐前1h，每日1次29第二十九頁，共67頁。胰島素制劑fromLillyD速效胰島素中效胰島素長效胰島素LisproinsulinRegularinsulinfromPlasma[Insulin]低精蛋白鋅胰島素(NPH)珠蛋白鋅胰島素（GZI)精蛋白鋅胰島素

(PZI)第三十頁，共67頁?！静涣挤磻?yīng)】1.低血糖癥(胰島素過量、未按時(shí)進(jìn)餐或運(yùn)動(dòng)過多)

最重要、最常見的不良反應(yīng)

防治:熟知低血糖反應(yīng)，隨時(shí)準(zhǔn)備含糖食物；輕者口服糖水；重者立即靜注50%葡萄糖注射液20-40ml進(jìn)行搶救。31第三十一頁，共67頁。2.過敏反應(yīng)原因：①胰島素結(jié)構(gòu)差異

②制劑純度較低

一般反應(yīng)輕微而短暫，偶見過敏休克。32第三十二頁，共67頁。3.Insulinresistance(tolerance)

①急性抵抗：多因并發(fā)感染、創(chuàng)傷、手術(shù)等應(yīng)激狀態(tài)所致。②慢性抵抗：臨床每日需用胰島素200U以上，且無并發(fā)癥者。

防治：去除誘因，調(diào)整胰島素劑量33第三十三頁，共67頁。4.脂肪萎縮見于注射部位，女性多于男性。防治：①改用高純度胰島素

②經(jīng)常更換注射部位34第三十四頁，共67頁。該患者患的是哪種疾??？該患者為什么使用胰島素后癥狀緩解，可以口服降血糖藥物嗎？使用胰島素后會(huì)出現(xiàn)哪些不良反應(yīng)？應(yīng)如何防治？35第三十五頁，共67頁。歸納總結(jié)胰島素：口服無效需注射，降糖作用快而強(qiáng)，促進(jìn)血糖入細(xì)胞，增加利用和貯藏，糖原分解異生少，來少去多降血糖，主治Ⅰ型和急癥，須防休克低血糖。36第三十六頁，共67頁。第二節(jié)口服降血糖藥

概述:

該類藥可口服，使用方便，但作用弱而慢，僅適用于輕、中型糖尿病，不能完全取代胰島素。常用的有：磺酰脲類、雙胍類、胰島素增敏劑、

α葡萄糖苷酶抑制藥和餐時(shí)血糖調(diào)節(jié)劑等。37第三十七頁，共67頁。防治心血管并發(fā)癥一、38第三十八頁，共67頁。1.降血糖作用：降低正常人的血糖，對胰島功能尚存的病人有效，對1型糖尿病及胰腺切除者無效。

①刺激胰島B細(xì)胞分泌胰島素。②增加靶細(xì)胞膜上胰島素受體的數(shù)目和親和力，增強(qiáng)胰島素的作用?！舅幚碜饔谩?9第三十九頁，共67頁。40第四十頁，共67頁。β細(xì)胞膜磺酰脲類+-ATPCa2+K+膜電位↓胰島素41第四十一頁，共67頁。2.對水排泄的影響：格列本脲、氯磺丙脲能促進(jìn)ADH的分泌。3.對凝血功能的影響：第三代藥物能降低血小板粘附力，刺激纖溶酶原的合成。42第四十二頁，共67頁。

1.糖尿病

用于胰島功能尚存的2型糖尿病且單用飲食控制無效者。

2.尿崩癥

氯磺丙脲，0.125~0.5g/d,可使患者尿量明顯減少。

【臨床應(yīng)用】43第四十三頁，共67頁?！静涣挤磻?yīng)】1.胃腸道反應(yīng)2.過敏反應(yīng)：皮疹、粒細(xì)胞、血小板減少和肝損害。定期檢查血象、肝功能。3.持久性低血糖

為較嚴(yán)重的不良反應(yīng)，常因藥物過量所致，老人及肝、腎功能不良者發(fā)生率高。44第四十四頁，共67頁?！舅幬锵嗷プ饔谩炕酋ｋ孱愃幬镅獫{蛋白結(jié)合率高，當(dāng)與保泰松、水楊酸鈉、吲哚美辛、青霉素、雙香豆素、甲氨蝶呤等合用時(shí)，可使磺酰脲類藥物游離型藥物濃度升高而引起低血糖反應(yīng)。乙醇抑制糖原異生和肝糖原輸出，病人飲酒會(huì)導(dǎo)致低血糖。氯丙嗪、糖皮質(zhì)激素、噻嗪類利尿藥、口服避孕藥可降低磺酰脲類藥物的降血糖作用。45第四十五頁，共67頁。二、雙胍類【常用藥物】

甲福明（二甲雙胍）、苯乙福明（苯乙雙胍）

【藥理作用】可明顯降低糖尿病患者的血糖，但對正常人血糖無影響。促進(jìn)脂肪組織攝取葡萄糖，減少葡萄糖在腸內(nèi)的吸收及糖原異生，增加肌肉組織中葡萄糖的無氧酵解。抑制胰高血糖素釋放。46第四十六頁，共67頁?！九R床應(yīng)用】

用于輕度2型糖尿病患者，尤其是肥胖和單用飲食控制無效者（雙胍類藥物妨礙營養(yǎng)物質(zhì)的吸收，病人用后往往體重降低）。47第四十七頁，共67頁?！静涣挤磻?yīng)】

可見乳酸性酸血癥、酮血癥等嚴(yán)重不良反應(yīng),宜嚴(yán)格控制其應(yīng)用。但二甲雙胍此副作用較小，且能減輕體重，近年來在治療2型超重糖尿病人方面又受到推崇。48第四十八頁，共67頁。三、胰島素增敏劑治療糖尿病目前面臨兩大難題

胰島素抵抗

B細(xì)胞功能受損

改善患者的胰島素抵抗對糖尿病治療具有重要意義，胰島素增敏劑的出現(xiàn)，使得人們對2型糖尿病治療從單純增加胰島素的數(shù)量轉(zhuǎn)移到對胰島素的敏感性上來。49第四十九頁，共67頁。

噻唑烷酮類：吡格列酮、羅格列酮、曲格列酮、環(huán)格列酮等【藥理作用】1.改善胰島素抵抗、降低高血糖：可降低骨骼肌、脂肪組織和肝臟的胰島素抵抗；增加肌肉和脂肪組織對胰島素的敏感性.2.改善胰島B細(xì)胞功能：增加胰腺胰島的面積、密度和胰島中胰島素含量而對胰島素的分泌無影響，通過減少細(xì)胞死亡來阻止胰島B細(xì)胞衰退。50第五十頁，共67頁。3.改善脂肪代謝紊亂：顯著降低2型糖尿病患者甘油三酯，增加總膽固醇和高密度脂蛋白（HDL）的水平，增強(qiáng)低密度脂蛋白（LDL）對氧化修飾的抵抗力。4.對2型糖尿病血管并發(fā)癥的防治作用：抑制血小板聚集、炎癥反應(yīng)和內(nèi)皮細(xì)胞的增生，抗動(dòng)脈粥樣硬化；延緩蛋白尿的發(fā)生，減輕腎小球病變51第五十一頁，共67頁?！九R床應(yīng)用】

主要用于治療胰島素抵抗和2型糖尿病?！静涣挤磻?yīng)】

有良好的安全性和耐受性，低血糖發(fā)生率低，副作用主要有頭痛、嗜睡等。注意：曲格列酮對極少數(shù)人具有嚴(yán)重的肝毒性，可引起肝功能衰竭甚至死亡，已禁用；羅格列酮由于潛在的導(dǎo)致心血管事件的作用被限制使用。52第五十二頁，共67頁。阿卡波糖（acarbose,拜糖平）

【作用機(jī)制】在小腸上皮刷狀源與糖類競爭水解糖類的糖苷水解酶，減慢糖類水解及產(chǎn)生葡萄糖的速度并延緩葡萄糖的吸收。雙糖多糖單糖GS葡萄糖苷酶

吸收阿卡波糖四、葡萄糖苷酶抑制劑53第五十三頁，共67頁?！静涣挤磻?yīng)】

主要為胃腸道反應(yīng)因碳水化合物在腸道滯留和酵解產(chǎn)氣，因而有腹脹、噯氣、甚至有腹瀉，多數(shù)情況下不影響治療。但消化道潰瘍、腸炎患者不宜使用。54第五十四頁，共67頁?？诜笛撬幮〗Y(jié)55第五十五頁，共67頁。56第五十六頁，共67頁。糖尿病酮癥酸中毒：糖尿病患者在受到感染、外傷、手術(shù)等應(yīng)激因素時(shí)，體內(nèi)胰島素分泌不足，引起糖代謝紊亂，脂肪分解加速，酮體生成增多，出現(xiàn)酮血癥和酮尿稱酮癥，乙酰乙酸和β-羥丁酸均為較強(qiáng)的有機(jī)酸，機(jī)體產(chǎn)生酸中毒，統(tǒng)稱酮癥酸中毒。處理：給予足量的胰島素；糾正水、電解質(zhì)紊亂；去除誘因57第五十七頁，共67頁。糖尿病高滲性昏迷：糖尿病的急性嚴(yán)重并發(fā)癥之一，臨床以極度高血糖、血漿滲透壓升高、嚴(yán)重脫水、無明顯的酮癥、伴有神經(jīng)損害為主要特點(diǎn)。處理：糾正高血糖、高滲狀態(tài)及酸中毒、不宜使用大量胰島素。58第五十八頁，共67頁。案例患者，男，48歲，因慢性腎小球腎炎、慢性肝炎入院，有長期服用醋酸潑尼松史（30-60mg/d)。在一次尿常規(guī)檢查中因發(fā)現(xiàn)尿糖（+++），追查血糖正常，糖耐量實(shí)驗(yàn)陽性，按糖尿病用藥治療，予格列本脲（2.5mg,bid)。用藥后出現(xiàn)心悸（臨床醫(yī)生未重視隨訪血糖已降到4.4mmol/L)，加用普萘洛爾對癥處理，2周后患者晨起出現(xiàn)多汗、意識(shí)喪失、高張性昏迷，四肢張力增高，陣發(fā)性抽搐，每5min抽搐1次，每次1min。59第五十九頁，共67頁。給予葡萄糖靜脈推注，抽搐停止，神志逐漸恢復(fù)，當(dāng)時(shí)急查血糖：0.11mmol/L.60第六十頁，共67頁。本章要點(diǎn)胰島素口服無效，常注射給藥，對各型糖尿病均有效?？梢鸬脱前Y、過敏反應(yīng)、胰島素抵抗和脂肪萎縮?？诜堤撬幇ㄠ邕蛲橥悾ǜ纳埔葝u素抵抗）、磺酰脲類（刺激胰島B細(xì)胞釋放胰島素）、雙胍類（降低葡萄糖的吸收和糖原異生）、α-葡萄糖苷酶抑制藥（延緩葡萄糖的吸收）。6