針刀治療膝OA的一些思考和探索

浙江省中醫(yī)院骨傷科楊米雄（電話當(dāng)前1頁(yè)，總共67頁(yè)。

膝OA：發(fā)病率迅速增加，患者總量很大。

不但是必須要認(rèn)真面對(duì)的醫(yī)學(xué)問(wèn)題

而且將成為應(yīng)該被關(guān)注的社會(huì)問(wèn)題當(dāng)前2頁(yè)，總共67頁(yè)。膝關(guān)節(jié)解剖復(fù)習(xí)當(dāng)前3頁(yè)，總共67頁(yè)。當(dāng)前4頁(yè)，總共67頁(yè)。當(dāng)前5頁(yè)，總共67頁(yè)。當(dāng)前6頁(yè)，總共67頁(yè)。關(guān)于膝關(guān)節(jié)OA骨關(guān)節(jié)?。∣A）：中年以后最常見(jiàn)的，以關(guān)節(jié)軟骨退變及軟骨下骨反應(yīng)性增生為特征，復(fù)雜、多因子的慢性退行性骨關(guān)節(jié)疾病。臨床以關(guān)節(jié)疼痛、變形、活動(dòng)受限為特點(diǎn)病位以膝關(guān)節(jié)最常見(jiàn)，脊柱及四肢各關(guān)節(jié)均可累及病理特點(diǎn)：始發(fā)于軟骨的變性、糜爛、潰爛、脫失，軟骨下骨硬化和囊性變，以及邊緣性骨贅形成。并有滑膜的炎性改變。組織學(xué)上顯示軟骨表面碎裂,垂直裂隙,晶體沉積和血管入侵,以及修復(fù)的標(biāo)志---骨贅形成,最終軟骨全部脫失,軟骨下骨硬化及局灶性骨壞死.當(dāng)前7頁(yè)，總共67頁(yè)。OA膝關(guān)節(jié)改變（早期退行性變）當(dāng)前8頁(yè)，總共67頁(yè)。OA膝關(guān)節(jié)改變（進(jìn)展期退行性變）當(dāng)前9頁(yè)，總共67頁(yè)。OA膝關(guān)節(jié)改變（終末期退行性變）當(dāng)前10頁(yè)，總共67頁(yè)。當(dāng)前11頁(yè)，總共67頁(yè)。骨關(guān)節(jié)病雖然從關(guān)節(jié)軟骨起病，但影響整個(gè)關(guān)節(jié)結(jié)構(gòu)，包括軟骨下骨、韌帶、滑膜、關(guān)節(jié)囊、及關(guān)節(jié)外肌肉，最終因關(guān)節(jié)軟骨全部脫失而導(dǎo)致關(guān)節(jié)畸形和功能喪失當(dāng)前12頁(yè)，總共67頁(yè)。膝OA存在的問(wèn)題：

軟骨退變、剝脫，

骨贅增生，

慢性滑膜炎，

關(guān)節(jié)間隙狹窄、兩側(cè)不等，關(guān)節(jié)畸形出現(xiàn)外翻、內(nèi)翻，

關(guān)節(jié)活動(dòng)障礙，疼痛，

行走疼痛，生活質(zhì)量下降。當(dāng)前13頁(yè)，總共67頁(yè)。治療膝OA的目的：

延緩?fù)俗兒途徑獍Y狀

解除疼痛或減輕疼痛、改善功能、提高生活質(zhì)量。當(dāng)前14頁(yè)，總共67頁(yè)。OA疼痛的原因：

軟骨是無(wú)感覺(jué)神經(jīng)的。

骨贅一般是不痛的。

軟骨剝脫后裸露的軟骨下骨，只有在疾病發(fā)作是才出現(xiàn)疼痛。

所以可認(rèn)為滑膜炎是引起疼痛的主要原因。當(dāng)前15頁(yè)，總共67頁(yè)?；な顷P(guān)節(jié)內(nèi)環(huán)境的主動(dòng)者，滑膜分泌的關(guān)節(jié)液的正常與否直接影響關(guān)節(jié)軟骨的生理、生化狀態(tài)。滑膜具有豐富的痛覺(jué)神經(jīng)，尤其是在炎癥時(shí)，痛覺(jué)神經(jīng)高度敏感?；げ∽兪顷P(guān)節(jié)疼痛的主要原因。當(dāng)前16頁(yè)，總共67頁(yè)。膝OA患者往往存在慢性滑膜炎。急性炎癥：充血、水腫、滲出。慢性炎癥：增生、肥厚、粘連、攣縮、纖維化。

如：膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎的患者常?？梢钥吹絻蓚€(gè)“膝眼”及關(guān)節(jié)間隙飽滿，觸之肥厚感。

膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎患者手術(shù)時(shí)可看到膝關(guān)節(jié)腔內(nèi)充徹著大量增生、肥厚、纖維化的慢性炎癥滑膜組織。當(dāng)前17頁(yè)，總共67頁(yè)。當(dāng)前18頁(yè)，總共67頁(yè)。當(dāng)前19頁(yè)，總共67頁(yè)。當(dāng)前20頁(yè)，總共67頁(yè)。

滑膜質(zhì)地柔軟往往向關(guān)節(jié)骨性結(jié)構(gòu)的間隙內(nèi)延伸而形成滑膜皺襞。

關(guān)節(jié)活動(dòng)時(shí)相應(yīng)的關(guān)節(jié)端是在相互移動(dòng)的，正?；ぞ哂型吮芄δ?，避免被骨端擠壓而損傷。

慢性滑膜炎時(shí)，由于滑膜增生肥厚，體積增加。體外可見(jiàn)膝眼外鼓，不難想象，滑膜亦在向關(guān)節(jié)間隙內(nèi)延伸、擠壓，加之粘連攣縮情況的存在，將大大減弱滑膜在關(guān)節(jié)活動(dòng)時(shí)的避讓能力。

可以推測(cè)在這種狀態(tài)下，關(guān)節(jié)屈伸時(shí)滑膜將受到關(guān)節(jié)端的擠壓而損傷，以致炎癥發(fā)作，骨性關(guān)節(jié)炎癥狀加重。

亦可能，滑膜被嵌頓在關(guān)節(jié)端之間一時(shí)不能解脫，以致癥狀較長(zhǎng)時(shí)間不能緩解。膝關(guān)節(jié)的髕骨內(nèi)、外下角與股骨髁之間是最容易發(fā)生問(wèn)題的地方。當(dāng)前21頁(yè)，總共67頁(yè)。膝OA滑膜的問(wèn)題急、慢滑膜炎疼痛水腫、肥厚、增生避讓功能喪失

1受關(guān)節(jié)端擠壓損傷

2嵌頓損傷當(dāng)前22頁(yè)，總共67頁(yè)。當(dāng)前23頁(yè)，總共67頁(yè)。當(dāng)前24頁(yè)，總共67頁(yè)。筆者將針刀與藥物結(jié)合治療慢性滑膜炎獲得了滿意的效果。對(duì)于滑膜嵌頓的解脫，如能用針刀實(shí)行，應(yīng)是最有優(yōu)勢(shì)的了。當(dāng)前25頁(yè)，總共67頁(yè)。

如何應(yīng)對(duì)慢性滑膜炎滑膜體積增大以致容易被擠壓而損傷的問(wèn)題？

臨床上常用糖皮質(zhì)激素關(guān)節(jié)內(nèi)注射，抑制炎癥。對(duì)于急性炎癥效果較好，慢性炎癥則較差。究其原因是，注入關(guān)節(jié)腔的藥物對(duì)滑膜表層作用較大，對(duì)深層組織作用較小。

筆者將針刀與藥物結(jié)合起來(lái)獲得了滿意的效果。

如：用針刀對(duì)”膝眼部”增生肥厚的慢性滑膜進(jìn)行適當(dāng)通透穿刺，配合藥物，短期內(nèi)即可見(jiàn)到原來(lái)外鼓的“膝眼”明顯變小變軟，疼痛亦隨著減輕。當(dāng)前26頁(yè)，總共67頁(yè)。（這種方法對(duì)于類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎的類風(fēng)濕性滑膜炎亦有明顯效果。盡管這只是治標(biāo)之法，但對(duì)于長(zhǎng)期全身用藥，而某一關(guān)節(jié)的癥狀一直未能滿意控制，局部滑膜肥厚明顯者，不失為一可取的方法。往往1-2次的治療即可獲得局部癥狀明顯緩解，患者對(duì)其效果總是肯定的。）當(dāng)前27頁(yè)，總共67頁(yè)。（“針刀對(duì)滑膜通透穿刺配合藥物對(duì)慢性滑膜炎的治療作用”將是可行而有意義的一個(gè)臨床課題。）當(dāng)前28頁(yè)，總共67頁(yè)。

膝關(guān)節(jié)是全身最復(fù)雜的關(guān)節(jié)，其活動(dòng)由髕股關(guān)節(jié)和脛股關(guān)節(jié)組成，這兩部分結(jié)構(gòu)在膝關(guān)節(jié)屈伸活動(dòng)是同時(shí)參與，但分析兩者的活動(dòng)方式是不同的。

髕股關(guān)節(jié)以滑移為主，在完全伸膝位髕骨位于股骨髁上方，至完全屈膝髕骨陷入股骨髁間窩，整個(gè)行程約有7-8厘米。

脛股關(guān)節(jié)的活動(dòng)主要是角度運(yùn)動(dòng)，整個(gè)膝關(guān)節(jié)屈伸過(guò)程約130度。

將滑移運(yùn)動(dòng)與角度運(yùn)動(dòng)相比，相似的阻擋對(duì)滑移運(yùn)動(dòng)的影響應(yīng)大于角度運(yùn)動(dòng)。由此臨床上膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎髕股關(guān)節(jié)的病變多于脛股關(guān)節(jié)。當(dāng)前29頁(yè)，總共67頁(yè)。

由于髕骨的關(guān)節(jié)面中間有一條縱向凸起，相應(yīng)的股骨髁關(guān)節(jié)面有一條縱行凹陷，所以髕股關(guān)節(jié)之間移動(dòng)可類似于滑槽間的移動(dòng)。

隨著軟骨的退變，髕股關(guān)節(jié)的軟骨逐漸變薄，并且高低不平，滑移軌跡不順。以致軟骨受到的應(yīng)力增加，加速軟骨的損傷和退變。當(dāng)前30頁(yè)，總共67頁(yè)。當(dāng)前31頁(yè)，總共67頁(yè)。當(dāng)前32頁(yè)，總共67頁(yè)。

我們可以以道路做類比，狹窄的單車道，兩條車徹深深下陷，并出現(xiàn)坑坑洼洼。而較寬的單行道，車輪對(duì)道路的損傷遠(yuǎn)遠(yuǎn)要小于窄車道。

對(duì)于髕股關(guān)節(jié)較緊，髕骨內(nèi)外移動(dòng)度很小的病例，想法改善髕股內(nèi)外移動(dòng)度是治療思路之一。當(dāng)前33頁(yè)，總共67頁(yè)。

軟骨生理特性需要適當(dāng)?shù)拈g歇性的壓力刺激，但過(guò)大的壓力和長(zhǎng)時(shí)間的持續(xù)壓迫會(huì)加速引起軟骨退變和損傷。

髕旁支持帶可防止髕骨向兩側(cè)脫位，但過(guò)緊的髕旁支持帶可增加髕股壓力，并且這種壓力是靜壓力，對(duì)髕股關(guān)節(jié)軟骨的退變會(huì)有較大的影響。

松解髕旁支持帶以改善髕股關(guān)系的紊亂亦是一條路徑。當(dāng)前34頁(yè)，總共67頁(yè)。當(dāng)前35頁(yè)，總共67頁(yè)。

在膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎的手術(shù)中及老齡的解剖骨標(biāo)本中可以看到在髕骨的兩側(cè)骨緣及股骨髁兩側(cè)的關(guān)節(jié)面邊緣，可有較明顯的骨贅。這些骨贅擋住髕股關(guān)節(jié)“車道”的兩側(cè)，像兩道骨墻，使髕股“車道”更加狹窄。當(dāng)前36頁(yè)，總共67頁(yè)。

用針刀切割法松解髕股兩側(cè)的過(guò)緊的支持帶。

用針刀掻刮法或用鏟削法處理髕股關(guān)節(jié)邊緣的骨贅。

用針刀橫向、縱向擺動(dòng)手法；或掻刮手法；穿刺通透法；處理髕股關(guān)節(jié)旁的增生、肥厚、粘連、攣縮的慢性炎性的滑膜，及關(guān)節(jié)囊。

對(duì)改善髕股關(guān)節(jié)的力學(xué)狀況、運(yùn)動(dòng)狀況、局部病理狀況、為局部的病變的修復(fù)創(chuàng)造條件，無(wú)疑是有意義的。臨床實(shí)踐亦證明患者是滿意的。當(dāng)前37頁(yè)，總共67頁(yè)。

髕股關(guān)節(jié)，最常見(jiàn)、最容易、最早出現(xiàn)問(wèn)題的部位往往在髕骨的內(nèi)、外下角。

此部位下方正是髕下脂肪墊所在，翼狀皺襞向髕股關(guān)節(jié)間隙伸延，較容易在膝關(guān)節(jié)屈伸時(shí)受到髕股關(guān)節(jié)面的擠壓而損傷，甚至被嵌頓在髕股關(guān)節(jié)間隙。在中老年女性，髕下脂肪堆積，或慢性滑膜炎時(shí)，上述狀況更容易發(fā)生。

用針刀解脫嵌頓入髕股關(guān)節(jié)間隙的滑膜，可顯著改善癥狀。當(dāng)前38頁(yè)，總共67頁(yè)。當(dāng)前39頁(yè)，總共67頁(yè)。

針刀進(jìn)入髕股關(guān)節(jié)間隙時(shí)，可清楚探測(cè)到關(guān)節(jié)軟骨的狀況，對(duì)軟骨剝脫的部位，針刀可清晰地感觸到骨面裸露的粗糙感和與髕股關(guān)節(jié)面邊界的臺(tái)階感。

筆者一般會(huì)用針刀輕輕地掻刮裸露的骨面，刺激其表面的肉芽，促使其修復(fù)。正像慢性潰瘍創(chuàng)面有時(shí)候需要用刀輕輕掻刮一樣。

筆者認(rèn)為一定不要用針刀向裸露骨的深部過(guò)度穿刺，認(rèn)為讓其出些血，會(huì)長(zhǎng)得快些。這樣很可能使癥狀加重，以致很長(zhǎng)時(shí)間不能緩解。當(dāng)前40頁(yè)，總共67頁(yè)。

關(guān)節(jié)軟骨裸露的骨面只有讓其減少撞擊，改善關(guān)節(jié)內(nèi)環(huán)境，適當(dāng)和足夠時(shí)間的修復(fù)才是正確的。就像狹窄車道上的坑坑洼洼，你不去拓寬車道、減少車輛通行，用鋤頭在坑坑洼洼上掘幾下，只會(huì)使坑越大越深。

筆者依據(jù)臨床觀察認(rèn)為，關(guān)節(jié)軟骨具備較強(qiáng)的修復(fù)能力。同時(shí)認(rèn)為，即使關(guān)節(jié)軟骨在結(jié)構(gòu)上未得到很好的復(fù)原，其與較完備的軟骨下骨一起，對(duì)高年老人維持較低水平的生活要求是非常有意義的。當(dāng)前41頁(yè)，總共67頁(yè)。

關(guān)于脛股關(guān)節(jié)的病變首先要鑒別是關(guān)節(jié)內(nèi)還是關(guān)節(jié)外的病變。當(dāng)前42頁(yè)，總共67頁(yè)。關(guān)節(jié)外的問(wèn)題：

脛股關(guān)節(jié)部的病變以內(nèi)側(cè)較多，脛股部?jī)?nèi)側(cè)面是內(nèi)側(cè)副韌帶。膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)副韌帶呈三角形，較寬大，當(dāng)膝關(guān)節(jié)屈伸時(shí)，其在膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)面有較大的移動(dòng)，為此內(nèi)側(cè)副韌帶與膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)骨面之間可存在滑囊，當(dāng)前43頁(yè)，總共67頁(yè)。

在膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎時(shí)，尤其是在內(nèi)側(cè)關(guān)節(jié)緣呈現(xiàn)顯著唇樣骨質(zhì)增生時(shí)，骨贅與韌帶之間的摩擦，很容易形成滑囊炎。在膝關(guān)節(jié)仔細(xì)檢查不難發(fā)現(xiàn)關(guān)節(jié)外滑囊炎的存在。

滑囊炎的治療比較方便，針刀在滑囊層進(jìn)行處理，經(jīng)過(guò)2周左右的休息，多可緩解。當(dāng)前44頁(yè)，總共67頁(yè)。請(qǐng)注意膝關(guān)節(jié)外側(cè)間隙的疼痛，可能是腘肌腱炎引起的。臨床上常常被漏診、誤診。

針刀治療效果很好。當(dāng)前45頁(yè)，總共67頁(yè)。

關(guān)節(jié)內(nèi)病變是脛股關(guān)節(jié)端之間的問(wèn)題，亦內(nèi)側(cè)為多。

在關(guān)節(jié)間隙可觸及壓痛，尤其是在膝關(guān)節(jié)半屈曲位將術(shù)者的拇指向股骨髁關(guān)節(jié)面觸壓可有壓痛。脛股關(guān)節(jié)是承重的，如果病變較重，患者常常不能站立。脛股間關(guān)節(jié)軟骨剝脫直接影響下肢的承重，站立，并修復(fù)較難。當(dāng)前46頁(yè)，總共67頁(yè)。

髕股關(guān)節(jié)面是側(cè)面受壓，修復(fù)較易。

脛股關(guān)節(jié)面是正面受壓，修復(fù)較難。當(dāng)前47頁(yè)，總共67頁(yè)。

膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎可存在屈伸功能障礙。常常出現(xiàn)最后5-10°伸膝不能。

下肢的功能是站立、行走。膝關(guān)節(jié)完全伸直是膝關(guān)節(jié)內(nèi)各結(jié)構(gòu)的最佳受力位，長(zhǎng)時(shí)間處于半屈曲位，會(huì)使一些結(jié)構(gòu)長(zhǎng)時(shí)間處于高應(yīng)力位，而加速退變和損傷，尤其是髕股關(guān)節(jié)面。

如果能使原來(lái)不能伸直的膝關(guān)節(jié)恢復(fù)到完全伸直，預(yù)后將是良好的，而且長(zhǎng)期療效亦較滿意。這是由于不正常的應(yīng)力點(diǎn)位的糾正，原來(lái)相互撞擊的關(guān)節(jié)面彼此偏移，不再受到過(guò)度的應(yīng)力，有了良好的修復(fù)環(huán)境。當(dāng)前48頁(yè)，總共67頁(yè)。當(dāng)前49頁(yè)，總共67頁(yè)。

膝關(guān)節(jié)的內(nèi)翻和外翻畸形，尤其是內(nèi)翻畸形在膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎是很常見(jiàn)的。

內(nèi)翻畸形一旦形成，就會(huì)出現(xiàn)一系列的繼發(fā)性問(wèn)題：膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)應(yīng)力增加，股骨髁關(guān)節(jié)軟骨損傷加速；伸膝裝置力線偏移，髕股關(guān)節(jié)出現(xiàn)問(wèn)題。

嚴(yán)重膝內(nèi)翻患者往往伴有膝關(guān)節(jié)不能完全伸直，或伴有內(nèi)旋、外旋的存在。如果能把這些畸形進(jìn)行一些糾正將是非常有意義的。當(dāng)前50頁(yè)，總共67頁(yè)。

小小的針刀能糾正粗大膝關(guān)節(jié)的畸形嗎？

仔細(xì)分析，膝關(guān)節(jié)的骨端一端是園的、一端是平的。

膝關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性主要靠軟組織多方向多層面的協(xié)調(diào)配合而成。

認(rèn)真檢查、分析，用針刀調(diào)整過(guò)于緊張的結(jié)構(gòu)還是可以的。當(dāng)前51頁(yè)，總共67頁(yè)。

我們注重的不是外觀畸形糾正的問(wèn)題，

如果能把異常的結(jié)構(gòu)糾正1-2毫米、1-2度，異常應(yīng)力的改變將是很可觀的，這對(duì)這些損傷結(jié)構(gòu)的自我修復(fù)的啟動(dòng)將很有意義的。

任何疾病的痊愈和康復(fù)，主要是依靠機(jī)體自己，醫(yī)者能做的僅僅是去除影響機(jī)體自我修復(fù)的因素。當(dāng)前52頁(yè)，總共67頁(yè)。

筆者在臨床觀察，

膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎可分為兩類，

一類是增生型，占大多數(shù)?；颊咻^壯實(shí)，膝關(guān)節(jié)粗大。常常存在膝關(guān)節(jié)屈伸功能障礙。X線片顯示：骨贅明顯。。似乎病情很嚴(yán)重。這類患者機(jī)體的修復(fù)很強(qiáng)。適當(dāng)治療，效果較滿意。