病例處方：診斷名：腦梗塞

68歲、男性、15年前8月份，腦梗后右半身麻痹，發(fā)病后3周轉(zhuǎn)入本院，經(jīng)康復(fù)治療后，能行走并出院。今年9月12日，由于步行困難來本院門診就診。此次住院的目的是想通過物理治療改善其步行能力?，F(xiàn)病史

某年8月20日下午8點左右，勞動中出現(xiàn)右半身麻痹，被救護(hù)車送往附近的醫(yī)院就診，診斷為腦梗塞。同一天住院接受保守治療。發(fā)病后第三天開始理療，從那以后患側(cè)下肢的支持功能逐漸增強(qiáng)。發(fā)病3周后在幫助下能步行，但還不能自立。為了進(jìn)一步增強(qiáng)自己的運動和步行能力轉(zhuǎn)入本院。轉(zhuǎn)入本院后，患側(cè)下肢肌緊張亢進(jìn)，呈下肢伸展?fàn)畈綉B(tài)。由于能夠獨立步行，發(fā)病5個月后出院。但是大約3年前逐漸出現(xiàn)步行困難。本日來院就診并住院，同日以增強(qiáng)步行能力為目的，開始理療。觀察患者使用手杖能步行，活動范圍僅限于室內(nèi)，室外的移動主要靠輪椅。站立時的姿勢，以健側(cè)為體軸向側(cè)方傾斜?；贾胺浇拥?，足關(guān)節(jié)輕度底屈。膝關(guān)節(jié)伸展位，髖關(guān)節(jié)輕度屈曲。骨盆后傾，軀干也為輕度前屈位。步行時，患肢支撐相，踝關(guān)節(jié)不穩(wěn)定，且由于下肢后傾膝關(guān)節(jié)反張明顯。擺動相下肢伸出時背伸角度明顯減少。主要利用軀干的伸展伸下肢。運動中未出現(xiàn)疼痛。膝關(guān)節(jié)伸展位步行問題1、假設(shè)引起步行障礙的根本原因，并說明理由？2、要證明你的假說需要做哪些評價項目，說明它的妥當(dāng)性？思考向?qū)Щ拘畔Ⅴ钻P(guān)節(jié)不穩(wěn)定，支撐相由于下肢后傾膝關(guān)節(jié)反張明顯，步態(tài)不連續(xù)回憶：下肢機(jī)能同步態(tài)的關(guān)系初步假設(shè)：什么部位有什么樣的問題追加信息的收集要證明以上假說，什么信息是必要的，醫(yī)學(xué)檢查、測定等確認(rèn)：要證明以上的假設(shè)什么是必要的，有無修正假說的必要基礎(chǔ)知識一、反張膝產(chǎn)生的原因1.踝關(guān)節(jié)底屈拘縮2.股四頭肌弱化肌痙性麻痹3.腘繩肌的弱化4.對側(cè)髖關(guān)節(jié)、膝關(guān)節(jié)屈曲拘縮5.關(guān)節(jié)囊、韌帶弛緩6.習(xí)慣其他：1.先天性膝關(guān)節(jié)脫臼2.由腦性小兒麻痹等運動麻痹引起的膝關(guān)節(jié)周圍肌力的不平衡3.脛骨骨端線前方損傷4.尖足變形的代償腦卒中片麻患者關(guān)節(jié)活動范圍受限的原因

運動麻痹、痙攣運動受限不動日常生活活動能力下降拘縮的分類和尖足變形拘縮：皮膚、肌肉、神經(jīng)、關(guān)節(jié)構(gòu)成體以外的軟組織變化強(qiáng)直：骨端、軟骨、關(guān)節(jié)囊、滑膜、韌帶等關(guān)節(jié)構(gòu)成體的變化（炎癥損傷）a:拘縮1）先天性拘縮2）后天性拘縮（Hoffa分類）a)皮膚性拘縮b)結(jié)合組織性拘縮（韌帶、腱）c)肌肉性拘縮d)神經(jīng)性拘縮（肌緊張不均衡引起的痙性拘縮，末梢神經(jīng)損傷引起的弛緩性麻痹）e)疼痛引起的反射性拘縮（反射性攣縮）b)強(qiáng)直1）先天性強(qiáng)直2）后天性強(qiáng)直a)骨性強(qiáng)直b)纖維性強(qiáng)直腓腸肌、比目魚肌及跟腱的短縮尖足腦卒中內(nèi)翻尖足追加信息（一）客觀信息關(guān)節(jié)活動范圍：右髖關(guān)節(jié)伸展15°，右膝關(guān)節(jié)伸展35°，右足關(guān)節(jié)背屈-5°BrunnstromStage:右上肢3，右下肢3.淺感覺：輕度鈍麻深感覺：正常腱反射：右側(cè)膝跳反射++，右跟腱反射-病例反射：babinski反射-

追加信息（二）肌力檢查：健側(cè)下肢肌力4-5級，患側(cè)下肢肌力3級語言表達(dá)及交流能力：正常ADL：FIM116/126步行能力：使用手杖可在近處行走，右踝關(guān)節(jié)不穩(wěn)定，右側(cè)支撐相小腿后傾，膝向后外方反張明顯，但運動中無疼痛。既往史：高血壓性格：好動，語粗。問題2指出這個病例現(xiàn)在在理療中應(yīng)該解決的問題點，并說明理由？列舉這個病例的治療目標(biāo)、治療計劃及治療中可能存在的危險，并說明理由？思考向?qū)?/p>

追加信息：關(guān)節(jié)活動范圍受限，運動麻痹的程度、感覺障礙、腱反射亢進(jìn)、肌力、疼痛的有無、ADL狀況現(xiàn)在能做的工作、應(yīng)該解決什么問題理療目標(biāo)（該解決什么問題）切實解決問題的方法理療目標(biāo)、治療計劃、風(fēng)險管理、患者最終應(yīng)呈什么樣的狀態(tài)，回避風(fēng)險的有效治療措施應(yīng)該是什么健康狀態(tài)：腦梗塞參加：活動范圍狹小身體構(gòu)造功能：一次性BRstage:上肢3，下肢3感覺障礙（表在輕度麻痹）右膝跳反射亢進(jìn)二次性尖足拘縮（踝關(guān)節(jié)背