集中危重癥患者集中有救治經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)護(hù)人員集中現(xiàn)代化監(jiān)測(cè)和治療儀器重癥醫(yī)學(xué)科（ICU）全面有效生命支持挽救患者生命最大程度恢復(fù)和提高生活質(zhì)量“生命不能承受之——ICU”危重癥患者：難以自理，甚至口不能言，手不能動(dòng)，但仍保留著對(duì)外界的感覺、記憶與意識(shí)國(guó)外調(diào)查顯示：約50%患者對(duì)ICU中的經(jīng)歷保留有痛苦的記憶，而70%以上患者在ICU期間存在焦慮與激惹第一頁，共41頁。0103ICU患者面臨的境況從生理到安全、從愛到尊重…都得不到滿足自身嚴(yán)重疾病的影響患者因?yàn)椴≈囟y以自理自身傷病的疼痛高強(qiáng)度的醫(yī)源性刺激對(duì)未來命運(yùn)的憂慮對(duì)疾病預(yù)后的擔(dān)心對(duì)死亡的恐懼對(duì)家人的思念與擔(dān)心對(duì)診斷與治療措施的不了解與恐懼隱匿性因素長(zhǎng)時(shí)間臥床氣管插管及各種插管環(huán)境因素被約束于病床燈光長(zhǎng)明，晝夜不分各種噪音：機(jī)器聲、報(bào)警聲、呼喊聲等睡眠剝奪鄰床患者的搶救、死亡與轉(zhuǎn)出等“生命不能承受之——ICU”第二頁，共41頁。0103ICU成人患者疼痛、躁動(dòng)和譫妄管理的臨床實(shí)踐指南美國(guó)重癥醫(yī)學(xué)院（ACCM）對(duì)2002年發(fā)布的“成人重癥患者持續(xù)應(yīng)用鎮(zhèn)靜及鎮(zhèn)痛藥物臨床指南”進(jìn)行更新，并將相關(guān)內(nèi)容發(fā)表于2013年1月《重癥醫(yī)學(xué)》（CritCareMed）雜志證據(jù)等級(jí)：A，B，C；從A到C證據(jù)級(jí)別逐漸降低；專家意見不作為證據(jù)采用推薦級(jí)別：-2，-1，0，1，2；推薦強(qiáng)度區(qū)分為強(qiáng)(1)和弱(2)；支持(+)和反對(duì)(-)，0表示無法給出推薦意見第三頁，共41頁。2.3ICU病人鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜指征疼痛：是與現(xiàn)存的或潛在的組織損傷有關(guān)的感覺上或情緒上不愉快的體驗(yàn)IPAD解讀—疼痛（Pain）——國(guó)際疼痛研究協(xié)會(huì)（IASP,1979）

疼痛一直是ICU患者最常見主訴，也是ICU患者的主要應(yīng)激源第四頁，共41頁。美國(guó)IPAD指南—疼痛發(fā)生率ICU成人患者無論休息或接受日常護(hù)理（翻身、吸痰等）時(shí)，經(jīng)常經(jīng)歷疼痛而且疼痛治療不充分（B）成人ICU中操作性疼痛甚為常見（B）ICU患者普遍存在疼痛與鎮(zhèn)痛不足，ICU護(hù)士應(yīng)關(guān)注患者的疼痛主訴，重視疼痛與鎮(zhèn)痛治療第五頁，共41頁。應(yīng)常規(guī)監(jiān)測(cè)所有ICU成人患者有無疼痛（+1B）對(duì)于不能自述疼痛感受、但運(yùn)動(dòng)功能完好且可以觀察到機(jī)體對(duì)刺激反應(yīng)的內(nèi)科、術(shù)后或創(chuàng)傷（除腦外傷）ICU成人患者，行為疼痛評(píng)分（BPS）和重癥監(jiān)護(hù)疼痛觀察工具（COPT）是監(jiān)測(cè)其疼痛最有效和可靠的工具。（B）不建議單純根據(jù)生命體征（包含生命體征的疼痛觀察評(píng)分）評(píng)估ICU成人患者有無疼痛（-2C）建議生命體征可作為開始對(duì)ICU成人患者進(jìn)行疼痛評(píng)估的參考依據(jù)（+2C）美國(guó)IPAD指南—疼痛評(píng)估第六頁，共41頁。美國(guó)IPAD指南—疼痛評(píng)估疼痛評(píng)估是ICU護(hù)士常規(guī)監(jiān)測(cè)的重要內(nèi)容疼痛部位和范圍疼痛性質(zhì)疼痛強(qiáng)度伴隨癥狀加重及減輕的因素……第七頁，共41頁。清醒能自述疼痛患者的疼痛強(qiáng)度評(píng)估語言評(píng)分法（Verbalratingscale,VRS）視覺模擬評(píng)分法（Visualanaloguescale,VAS）數(shù)字評(píng)分法（Numericratingscale,NRS）長(zhǎng)海痛尺評(píng)分Prince-Henry評(píng)分法第八頁，共41頁。語言評(píng)分法（verbalratingscale,VRS）：按從疼痛最輕到最重的順序以0分（不痛）至10分（疼痛難忍）的分值來代表不同的疼痛程度；由患者自己選擇不同分值來量化疼痛程度清醒能自述疼痛患者的疼痛強(qiáng)度評(píng)估第九頁，共41頁。VRS—6級(jí)評(píng)分法0級(jí)無疼痛

1級(jí)輕微疼痛：能正常生活睡眠

2級(jí)中度疼痛：適當(dāng)干擾睡眠，需用止痛藥

3級(jí)重度疼痛：干擾睡眠，需用麻醉止痛藥4級(jí)劇烈疼痛：干擾睡眠較重，伴有其他癥狀5級(jí)無法忍受的疼痛：嚴(yán)重干擾睡眠，伴有其他癥狀或被動(dòng)體位清醒能自述疼痛患者的疼痛強(qiáng)度評(píng)估第十頁，共41頁。

長(zhǎng)海痛尺護(hù)患易于交流

(用VRS對(duì)NRS的刻度進(jìn)行解釋、限定)精確度較高(分為10個(gè)等級(jí))使用方便清醒能自述疼痛患者的疼痛強(qiáng)度評(píng)估第十一頁，共41頁。術(shù)后疼痛評(píng)分法（Prince-Henry評(píng)分法）：主要用于胸腹部手術(shù)后疼痛的測(cè)量分值描述0咳嗽時(shí)無疼痛1咳嗽時(shí)才有疼痛發(fā)生2安靜時(shí)無疼痛，深呼吸時(shí)有疼痛3安靜狀態(tài)下有較輕疼痛，可以忍受4安靜狀態(tài)下有劇烈疼痛，難以忍受清醒能自述疼痛患者的疼痛強(qiáng)度評(píng)估第十二頁，共41頁。不能自述疼痛但運(yùn)動(dòng)功能完好患者疼痛強(qiáng)度評(píng)估疼痛行為量表

(behavioralpainscale，BPS)危重癥患者疼痛觀察工具（critical-carepainobservationtool，CPOT)

診斷評(píng)價(jià)評(píng)估計(jì)劃實(shí)施第十三頁，共41頁。疼痛行為量表（BPS）BPS疼痛評(píng)分總分為3~12分第十四頁，共41頁。指標(biāo)

描述評(píng)分面部表情未觀察到肌肉緊張表現(xiàn)出皺眉、眉毛放低、眼眶緊繃和提肌收縮以上所有的面部變化加上眼瞼輕度閉合自然、放松緊張扮怪相012體動(dòng)不動(dòng)（并不表示不存在疼痛）緩慢、謹(jǐn)慎的運(yùn)動(dòng)，觸碰或撫摸疼痛部位拉拽管道，試圖坐起，運(yùn)動(dòng)肢體/猛烈擺動(dòng)，不遵從指揮、攻擊工作人員，試圖從床上爬起無體動(dòng)保護(hù)性體動(dòng)煩亂不安

0

1

2肌肉緊張通過被動(dòng)的彎曲和伸展來評(píng)估對(duì)被動(dòng)的運(yùn)動(dòng)不作抵抗對(duì)被動(dòng)的運(yùn)動(dòng)作抵抗對(duì)被動(dòng)的運(yùn)動(dòng)作劇烈抵抗，無法將其完成放松緊張和肌肉僵硬非常緊張或僵硬

0

1

2對(duì)呼吸機(jī)的順應(yīng)性（氣管插管患者）或發(fā)聲（拔管后的患者）無警報(bào)發(fā)生，舒適地接受機(jī)械通氣警報(bào)自動(dòng)停止不同步：機(jī)械通氣阻斷，頻繁報(bào)警用正常強(qiáng)調(diào)講話或不發(fā)聲嘆息，呻吟喊叫，啜泣耐受呼吸機(jī)或機(jī)械通氣咳嗽但是耐受對(duì)抗呼吸機(jī)正常腔調(diào)講話或不發(fā)聲嘆息，呻吟喊叫，啜泣

0

1

2

0

1

2總分范圍0~8危重癥患者疼痛觀察工具(CPOT)CPOT疼痛評(píng)分總分為0~8分第十五頁，共41頁。對(duì)于ICU成人患者，在拔除胸管前，可采用超前鎮(zhèn)痛和（或）非藥物措施（如，放松療法）緩解其疼痛（+1C）對(duì)于接受其他有創(chuàng)操作和潛在疼痛操作的ICU成人患者，也可采用超前鎮(zhèn)痛和（或）非藥物措施緩解其疼痛（+2C）美國(guó)IPAD指南—疼痛治療ICU護(hù)士在日常工作中應(yīng)為患者提供超前鎮(zhèn)痛和非藥物鎮(zhèn)痛措施第十六頁，共41頁。超前鎮(zhèn)痛：在傷害性刺激作用于機(jī)體之前進(jìn)行鎮(zhèn)痛干預(yù)，阻滯外周損傷沖突向中樞的傳導(dǎo)及傳遞，防止中樞對(duì)痛覺的敏化，減弱或消除傷害引起的疼痛非藥物鎮(zhèn)痛：包括心理治療、物理治療、中醫(yī)中藥、音樂療法、皮膚刺激療法與放松療法等美國(guó)IPAD指南—疼痛治療第十七頁，共41頁。對(duì)于重癥患者，可將靜脈用阿片類藥物作為治療其非神經(jīng)性疼痛的一線藥物，且所有阿片類藥物療效相似（+1C）可采用非阿片類鎮(zhèn)痛藥物，以減少阿片類藥物用量（或消除聯(lián)合應(yīng)用靜脈用阿片類藥物的需求），減少阿片類藥物相關(guān)不良反應(yīng)（+2C）美國(guó)IPAD指南—疼痛治療指南不再優(yōu)先推薦芬太尼，認(rèn)為所有阿片類藥物療效相似；指南仍推薦聯(lián)合使用非阿片類藥物，以減少阿片類藥物用量第十八頁，共41頁。2.3ICU病人鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜指征焦慮：是一種強(qiáng)烈的憂慮、不確定或恐懼狀態(tài)躁動(dòng)：是一種伴有不停動(dòng)作的易激惹狀態(tài)，或者說是一種伴隨掙扎動(dòng)作的極度焦慮狀態(tài)；在ICU中70%以上的患者發(fā)生過躁動(dòng)研究顯示，最易使重癥患者焦慮、躁動(dòng)的原因依次為：疼痛、失眠、經(jīng)鼻或經(jīng)口腔的各種插管、失去支配自身能力的恐懼感以及身體其他部位的各種管道限制等IPAD解讀—躁動(dòng)（Agitation）第十九頁，共41頁。2.3ICU病人鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜指征對(duì)于ICU成人患者，維持輕度鎮(zhèn)靜與其臨床改善相關(guān)，如機(jī)械通氣時(shí)間更短、ICU住院時(shí)間更短（B）維持輕度鎮(zhèn)靜可增加心理應(yīng)激反應(yīng)，但不會(huì)增加心肌缺血發(fā)生率（B）對(duì)于ICU成人患者，除非有臨床禁忌，應(yīng)逐漸增加鎮(zhèn)靜藥物劑量以維持輕度鎮(zhèn)靜，而非深度鎮(zhèn)靜（+1B）美國(guó)IPAD指南—鎮(zhèn)靜深度與臨床轉(zhuǎn)歸新指南鎮(zhèn)靜目標(biāo)明確為輕度鎮(zhèn)靜第二十頁，共41頁。2.3ICU病人鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜指征Richmond躁動(dòng)-鎮(zhèn)靜評(píng)分(RASS)和鎮(zhèn)靜-躁動(dòng)評(píng)分(SAS)是評(píng)估ICU成人患者鎮(zhèn)靜質(zhì)量和深度的最有效和可靠工具（B）對(duì)于無昏睡、無癱瘓重癥成人患者，不建議將腦功能的客觀監(jiān)測(cè)方法（如聽覺誘發(fā)電位、雙頻指數(shù)、患者狀態(tài)指數(shù)）作為監(jiān)測(cè)鎮(zhèn)靜深度的主要方法，因?yàn)檫@些監(jiān)測(cè)方法不能替代主觀鎮(zhèn)靜評(píng)分方法（-1B）美國(guó)IPAD指南—鎮(zhèn)靜深度及腦功能監(jiān)測(cè)新指南僅推薦使用SAS或RASS評(píng)估鎮(zhèn)靜質(zhì)量與深度第二十一頁，共41頁。2.3ICU病人鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜指征對(duì)于接受神經(jīng)肌肉阻斷劑的ICU成人患者建議將腦功能的客觀監(jiān)測(cè)方法作為主觀鎮(zhèn)靜評(píng)估的輔助方法(+2B)對(duì)于已知有或懷疑有癲癇的ICU成人患者，建議進(jìn)行腦電圖監(jiān)測(cè)，以監(jiān)測(cè)非抽搐性癲癇發(fā)作；對(duì)于顱內(nèi)壓升高的ICU成人患者，也建議進(jìn)行腦電圖監(jiān)測(cè)，逐漸增加抑制電活動(dòng)藥物，以達(dá)到患者的腦電圖表現(xiàn)為暴發(fā)性抑制(+1A)美國(guó)IPAD指南—鎮(zhèn)靜深度及腦功能監(jiān)測(cè)鎮(zhèn)靜的客觀評(píng)估指標(biāo)僅用于無法進(jìn)行主觀鎮(zhèn)靜評(píng)估的情況，如使用神經(jīng)肌肉阻滯劑后第二十二頁，共41頁。鎮(zhèn)靜評(píng)估RASS鎮(zhèn)靜程度評(píng)估表(RichmondAgitation-SedationScale)第二十三頁，共41頁。鎮(zhèn)靜評(píng)估Riker鎮(zhèn)靜—激動(dòng)（SAS）評(píng)分分?jǐn)?shù)描述臨床特點(diǎn)7危險(xiǎn)躁動(dòng)牽拉氣管插管，企圖拔掉導(dǎo)尿管，翻越床欄，攻擊醫(yī)護(hù)人員，在床上輾轉(zhuǎn)掙扎。6非常躁動(dòng)需要保護(hù)性束縛并反復(fù)語言提示勸阻，咬氣管插管。5躁動(dòng)焦慮或身體躁動(dòng)，經(jīng)醫(yī)護(hù)人員言語提示勸阻可安靜。4安靜合作安靜，容易喚醒，服從指令。3鎮(zhèn)靜嗜睡，語言刺激或輕輕搖動(dòng)病人身體可喚醒并能聽從簡(jiǎn)單指令，但又迅即入睡2非常鎮(zhèn)靜對(duì)軀體刺激有反應(yīng)，不能交流及服從指令，有自主運(yùn)動(dòng)。1不能喚醒對(duì)惡性刺激*只有輕微或幾乎無反應(yīng)，不能交流及服從指令。*惡性刺激：是指吸痰或用力按壓眼眶、胸骨或甲床5秒鐘第二十四頁，共41頁。2.3ICU病人鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜指征就改善接受機(jī)械通氣ICU成人患者的轉(zhuǎn)歸而言，選擇非苯二氮卓類鎮(zhèn)靜藥物（丙泊酚或右美托咪定）優(yōu)于苯二氮卓類鎮(zhèn)靜藥物（咪達(dá)唑侖或勞拉西泮）（+2B）美國(guó)IPAD指南—鎮(zhèn)靜藥物的選擇既往指南推薦：短期鎮(zhèn)靜考慮使用苯二氮卓，長(zhǎng)時(shí)間鎮(zhèn)靜建議使用異丙酚新指南推薦：無論鎮(zhèn)靜時(shí)間長(zhǎng)短，均推薦異丙酚或右美托咪啶，不再使用苯二氮卓類藥物第二十五頁，共41頁。機(jī)械通氣危重病患者鎮(zhèn)靜方案2013年JAMA發(fā)表一篇前瞻性多中心隨機(jī)對(duì)照研究結(jié)果。研究目的為分析每日中斷機(jī)械通氣危重癥患者鎮(zhèn)靜能否縮短機(jī)械通氣時(shí)間研究結(jié)論：由護(hù)士負(fù)責(zé)實(shí)施鎮(zhèn)靜方案、維持輕度鎮(zhèn)靜時(shí)，每日中斷鎮(zhèn)靜不能顯著縮短機(jī)械通氣時(shí)間及成功拔管率，對(duì)患者無額外益處，可能增加鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛藥物用量，可能增加護(hù)理工作量新指南強(qiáng)調(diào)保持輕度鎮(zhèn)靜，無需進(jìn)行每日喚醒第二十六頁，共41頁。譫妄：又稱急性腦病綜合征，是一種急性的、可逆性的、廣泛的認(rèn)知障礙的精神紊亂綜合征，以波動(dòng)性意識(shí)障礙、注意力不集中、思維紊亂或者意識(shí)水平變化為特征譫妄分為活動(dòng)過多型、活動(dòng)過少型與混合型；活動(dòng)過少型往往預(yù)后較差，活動(dòng)過多型比較容易識(shí)別IPAD解讀—譫妄（Delirium）ICU內(nèi)相對(duì)不嚴(yán)重的患者或者不接受機(jī)械通氣的患者，譫妄的發(fā)生率約為20%~50%；而行機(jī)械通氣患者，譫妄的發(fā)生率高達(dá)60%~80%第二十七頁，共41頁。譫妄與ICU成人患者死亡率增加相關(guān)（A）譫妄與ICU成人患者的ICU停留時(shí)間及住院時(shí)間延長(zhǎng)有關(guān)（A）譫妄可導(dǎo)致ICU成人患者出ICU后發(fā)生認(rèn)知障礙（B）美國(guó)IPAD指南—譫妄與ICU患者轉(zhuǎn)歸相關(guān)ICU護(hù)士應(yīng)充分認(rèn)識(shí)譫妄的危害性第二十八頁，共41頁。推薦對(duì)成人ICU患者進(jìn)行譫妄的常規(guī)監(jiān)測(cè)(+1B)ICU意識(shí)模糊評(píng)估法（CAM-ICU）和重癥監(jiān)護(hù)譫妄篩查量表（ICDSC）是監(jiān)測(cè)ICU成人患者譫妄的最有效和最可靠的工具(A)在臨床實(shí)踐中，常規(guī)監(jiān)測(cè)ICU成人患者有無譫妄可行(B)美國(guó)IPAD指南—譫妄的監(jiān)測(cè)應(yīng)用CAM-ICU或ICDSC對(duì)重癥患者進(jìn)行譫妄評(píng)估應(yīng)納入ICU護(hù)士日常監(jiān)測(cè)內(nèi)容第二十九頁，共41頁。ICDSC：總分≥4分提示存在譫妄第三十頁，共41頁。譫妄監(jiān)測(cè)CAM-ICU評(píng)估譫妄方法第三十一頁，共41頁。與ICU譫妄發(fā)生呈顯著正相關(guān)的基礎(chǔ)情況：既往存在癡呆、高血壓和（或）酗酒病史，住院時(shí)病情危重（B）昏迷或使用苯二氮卓類藥物可能為ICU患者發(fā)生譫妄的獨(dú)立危險(xiǎn)因素之一（B）阿片類藥物應(yīng)用與ICU患者發(fā)生譫妄的相關(guān)性仍有爭(zhēng)議（B）丙泊酚應(yīng)用與ICU患者發(fā)生譫妄之間的相關(guān)性有待證實(shí)（C）對(duì)于有發(fā)生譫妄危險(xiǎn)、接受機(jī)械通氣治療的ICU成人患者，輸注右美托咪定比輸注苯二氮卓類鎮(zhèn)靜藥物，更能減少譫妄的發(fā)生率（B）美國(guó)IPAD指南—譫妄的危險(xiǎn)因素第三十二頁，共41頁。早期活動(dòng)可以降低ICU成人患者譫妄發(fā)生率并縮短譫妄發(fā)作時(shí)間（+1B）指南認(rèn)為，尚無有力證據(jù)證實(shí)應(yīng)用藥物（包括右美托咪定）能夠降低譫妄發(fā)生率或縮短譫妄發(fā)作時(shí)間（0、C）對(duì)于ICU成人患者，聯(lián)合應(yīng)用藥物及非藥物措施未被證實(shí)能夠降低譫妄的發(fā)生率（0、C）美國(guó)IPAD指南—譫妄的預(yù)防指南推薦采用非藥物措施預(yù)防譫妄，暫不推薦藥物措施預(yù)防譫妄第三十三頁，共41頁。對(duì)于ICU成人患者，尚未證明應(yīng)用氟哌啶醇能夠縮短譫妄發(fā)作時(shí)間（無證據(jù)）不建議應(yīng)用利斯的明縮短ICU患者的譫妄發(fā)作時(shí)間（-1B）對(duì)于有發(fā)生扭轉(zhuǎn)性室性心動(dòng)過速的高?；颊撸ㄈ缁€存在QTc間期延長(zhǎng)的患者、有心律失常史的患者），不建議使用控精神病藥物（-2C）應(yīng)用非典型抗精神病藥物可縮短ICU患者譫妄發(fā)作時(shí)間(C)對(duì)于與酗酒或苯二氮類藥物戒斷無關(guān)的ICU譫妄患者，建議持續(xù)輸注右美托咪定而非苯二氮卓類藥物以縮短譫妄發(fā)作時(shí)間（+2B）美國(guó)IPAD指南—譫妄的治療指南不再推薦使用氟哌啶醇治療譫妄，仍然推薦應(yīng)用右美托咪啶而非苯二氮卓類治療譫妄第三十四頁，共41頁。改善ICU患者疼痛、躁動(dòng)和譫妄治療轉(zhuǎn)歸策略對(duì)于接受機(jī)械通氣的ICU成人患者建議常規(guī)每日中斷鎮(zhèn)靜或給予輕度鎮(zhèn)靜（+1B）對(duì)于接受機(jī)械通氣的ICU成人患者，建議鎮(zhèn)痛為先，輔以鎮(zhèn)靜（+2B）指南建議注意保護(hù)患者的睡眠循環(huán)，如優(yōu)化患者環(huán)境、控制燈光和噪音、對(duì)患者的治療活動(dòng)集中進(jìn)行并減少夜間刺激等（+1C）每日中斷鎮(zhèn)靜與維持輕度鎮(zhèn)靜目標(biāo)兩者可以相互替代鎮(zhèn)痛是基礎(chǔ)，鎮(zhèn)痛先于鎮(zhèn)靜ICU護(hù)士應(yīng)致力于為確保患者睡眠改善環(huán)境并優(yōu)化治療第三十五頁，共41頁。改善ICU患者疼痛、躁動(dòng)和譫妄治療轉(zhuǎn)歸策略建議采用多學(xué)科IC