腎功能不全

renalinsufficiency【學(xué)習(xí)要求】掌握急性腎功能衰竭（ARF）、功能性急性腎功能衰竭、尿毒癥的概念。掌握ARF的發(fā)病機(jī)制，少尿型ARF少尿期的代謝紊亂的發(fā)生機(jī)制。掌握慢性腎功能衰竭（CRF）機(jī)體功能代謝變化及其發(fā)生機(jī)制。22023/3/31概述（introduction）

腎臟生理功能

排泄代謝產(chǎn)物

排酸保堿

保持內(nèi)環(huán)境恒定

泌尿

內(nèi)分泌功能

分泌內(nèi)分泌激素

滅活內(nèi)分泌激素

調(diào)節(jié)正常功能代謝

促胃液素甲狀旁腺素胰島素促紅細(xì)胞生成素

1,25-二羥D3前列腺素腎素32023/3/31

腎功能不全（renalinsufficiency）

各種原因引起腎臟功能嚴(yán)重障礙，出現(xiàn)水、電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂，代謝廢物和毒物在體內(nèi)潴留，并伴有腎內(nèi)分泌功能障礙的病理過程。

腎功能衰竭(renalfailure)42023/3/31

急性腎功能不全慢性腎功能不全尿毒癥分類：52023/3/31第一節(jié)腎功能不全的基本發(fā)病環(huán)節(jié)◆腎小球?yàn)V過功能障礙◆腎小管功能障礙◆腎臟內(nèi)分泌功能障礙62023/3/311、腎小球?yàn)V過率(GFR)下降（一）腎小球?yàn)V過功能障礙腎血流量減少腎小球有效濾過壓降低腎小球?yàn)V過面積減少72023/3/312、腎小球?yàn)V過膜通透性增加腎球囊腔基底膜毛細(xì)血管腔82023/3/311、近曲小管功能障礙重吸收：水、葡萄糖、氨基酸、蛋白質(zhì)、鈉、鉀、碳酸氫鹽、磷酸鹽排泄：對氨馬尿酸、酚紅、青霉素、泌尿系造影碘劑2、髓袢功能障礙鈉水重吸收障礙，尿液濃縮障礙3、遠(yuǎn)曲小管和集合管功能障礙醛固酮：調(diào)節(jié)鈉-鉀、鈉-氫等交換?？估蚣に兀赫{(diào)節(jié)尿液的濃縮和稀釋。（二）腎小管的功能障礙92023/3/31（三）腎臟內(nèi)分泌功能障礙1、腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)2、促紅細(xì)胞生成素合成減少腎性高血壓；鈉水潴留。3、1,25-(OH)2VitD3減少4、激肽釋放酶-激肽-前列腺素系統(tǒng)障礙5、甲狀旁腺激素和胃泌素增多腎性貧血。腎性骨營養(yǎng)不良。腎性骨營養(yǎng)不良；消化性潰瘍。腎性高血壓。102023/3/31第二節(jié)急性腎衰竭（acuterenalfailure,ARF）112023/3/31Definition：

急性腎功能不全是指各種原因在短期內(nèi)引起雙側(cè)腎臟泌尿功能急劇降低，導(dǎo)致機(jī)體內(nèi)環(huán)境出現(xiàn)嚴(yán)重紊亂的病理過程。主要表現(xiàn)為氮質(zhì)血癥、水中毒、高鉀血癥和代謝性酸中毒等。122023/3/31一、病因與分類腎性acuteintrarenalinsufficiency腎后性acutepostrenalinsufficiency腎前性acuteprerenalinsufficiency132023/3/31（一）腎前性ARI（循環(huán)衰竭）

由于腎灌流量急劇下降所引起的ARI。(功能性)

病因：shock;bleeding;crushinjury;seriousburn;trauma;acuteheartfailure;seriousinfection;hepatorenalsyndrome.特點(diǎn)：尿少，比重高，滲透壓高尿鈉濃度低尿/血肌酐比值高﹥40

尿蛋白（—）尿沉渣（—）甘露醇利尿，效果顯著。

142023/3/31

（二）腎后性ARI（尿路阻塞）

指從腎盂到尿道外口任何部位的尿路急性梗阻所引起的ARI。

病因泌尿道結(jié)石、炎癥、腫瘤、前列腺病變。特點(diǎn)早期無腎實(shí)質(zhì)受損；解除梗阻，腎功能恢復(fù)；長期梗阻，腎皮質(zhì)萎縮。152023/3/31前列腺肥大輸尿管結(jié)石162023/3/31泌尿系結(jié)石治療172023/3/31

（三）腎性ARI

由于腎臟器質(zhì)性病變所引起的ARI。

病因：

1、腎小球、腎間質(zhì)與腎血管疾病2、急性腎小管壞死（acutetubularnecrosis,ATN）

急性腎小球腎炎、狼瘡性腎炎、血管炎及血栓性、微血管病引起的腎小球損傷間質(zhì)性腎炎、嚴(yán)重感染、敗血癥、移植排異、藥物過敏、惡性腫瘤血栓形成、動脈粥樣硬化斑塊脫落

ATN是腎性急性腎功能不全最重要、最常見的一種類型。182023/3/31ATN的病因

（1）腎臟缺血和再灌注損傷（2）腎中毒抗生素、腫瘤化療藥物、蛇毒等肌紅蛋白血紅蛋白尿酸外源性毒物內(nèi)源性毒物192023/3/31擠壓綜合征202023/3/31

特點(diǎn)尿比重低，滲透壓低尿鈉濃度高尿/血肌酐比值低尿蛋白（+）尿沉渣：管型，細(xì)胞碎片甘露醇利尿，效果不明顯。212023/3/31222023/3/31

二、發(fā)病機(jī)制

關(guān)鍵環(huán)節(jié)：GFR↓

有效濾過壓=毛細(xì)血管血壓－（囊內(nèi)壓+血漿膠滲壓）腎血流量腎小球?yàn)V過面積腎小球?yàn)V過膜通透性有效濾過壓232023/3/31（一）腎血流動力學(xué)異常（二）腎小管損傷（三）腎小球?yàn)V過系數(shù)降低（一）腎血流動力學(xué)異常（二）腎小管損傷

242023/3/31（一）腎血流動力學(xué)異常1.腎血流量急劇減少

（1）腎灌注壓下降<80mmHg（2）腎血管收縮（3）腎血管內(nèi)皮細(xì)胞腫脹（4）血管內(nèi)微血栓形成252023/3/313.腎內(nèi)血流重分布

（1）腎皮質(zhì)缺血（2）腎髓質(zhì)充血2.腎小球病變

急性腎小球腎炎→腎小球膜受損→GFR↓262023/3/31腎皮質(zhì)腎髓質(zhì)272023/3/31282023/3/31皮質(zhì)腎單位和髓旁腎單位的生理解剖特點(diǎn)比較

皮質(zhì)腎單位

髓旁腎單位小動脈口徑入球>出球入球<出球血液供應(yīng)百分量94%5-6%

交感神經(jīng)末梢密度入球>出球入球<出球腎素含量多少病理血流量減少增加GFR↓少尿、無尿淤血、缺氧腎小管壞死292023/3/31（二）腎小管損傷

形態(tài)學(xué)變化

②遠(yuǎn)端小管腔內(nèi)有大量管型形成。①腎小管上皮細(xì)胞呈斑片狀脫落，上皮細(xì)胞頂端膜上的刷狀緣缺失或變??；302023/3/31功能受損

1.腎小管阻塞脫落的壞死細(xì)胞、刷狀緣等312023/3/31原尿排出受阻少尿溶血、擠壓綜合征Hb、Mb管腔內(nèi)壓升高GFR↓腎小管阻塞腎缺血、腎中毒急性腎小管壞死脫落細(xì)胞及碎片藥物結(jié)晶等管腔沉積322023/3/31

腎小管細(xì)胞受損機(jī)制：

1）ATP產(chǎn)生減少

原因：缺血缺氧及代謝底物缺乏;

線粒體功能障礙.

影響：腎小管主動重吸收功能

Na+-K+-ATP酶活性，細(xì)胞水腫

Ca2+-ATP酶活性,細(xì)胞內(nèi)Ca2+332023/3/312）Na+-K+-ATP酶活性降低原因：ATP的生成減少腎毒物（氨基甙類抗生素）的直接影響影響：加重細(xì)胞內(nèi)鈉水潴留所致細(xì)胞水腫，妨礙細(xì)胞的代謝與功能

342023/3/31

3）自由基↑

4）腎小管上皮細(xì)胞的β-整合素由基底膜側(cè)再分布到頂端膜，使受損細(xì)胞頂端面黏附性增加。

受損但未脫落的上皮細(xì)胞頂端膜表達(dá)的β-整合素與存在于脫落細(xì)胞基質(zhì)蛋白片段上的β-整合素受體結(jié)合，加之脫落細(xì)胞在腎小管腔中聚集，是導(dǎo)致管型形成及腎小管阻塞的重要機(jī)制。352023/3/31（2）腎小管原尿返流---指腎小管中的原尿經(jīng)損傷的小管壁滲漏到腎間質(zhì)。原尿返流ATN、基底膜斷裂腎缺血腎中毒362023/3/31尿液腎小管細(xì)胞受損腎小管基底膜剝脫壞死細(xì)胞及碎片阻塞腎小管阻塞及原尿返流示意圖372023/3/31腎小管阻塞原尿返漏&382023/3/31原尿返流間質(zhì)水腫壓迫腎小管和毛細(xì)血管GFR↓少尿、無尿392023/3/31（3）管-球反饋機(jī)制失調(diào)

ATN時，近曲小管重吸收Na+、Cl-減少，使遠(yuǎn)曲小管致密斑的小管液NaCl濃度升高，導(dǎo)致球-管反饋異常激活，是入球小動脈收縮，GFR持續(xù)降低。402023/3/31（三）腎小球?yàn)V過系數(shù)降低腎小球?yàn)V過率=濾過系數(shù)*有效濾過壓腎缺血、腎中毒412023/3/31422023/3/31三、ARF的功能代謝變化

少尿型非少尿型432023/3/31(一)少尿型急性腎功能衰竭

少尿期

移行期

多尿期

恢復(fù)期442023/3/31尿量及尿成分變化少尿期持續(xù)時間為7-14天。水中毒氮質(zhì)血癥高鉀血癥代謝性酸中毒452023/3/31少尿（<400ml/d)無尿

(<100ml/d)尿比重、尿滲壓改變

1）

尿量及尿成分變化462023/3/31功能性腎衰器質(zhì)性腎衰尿比重>1.020<1.015尿滲透壓>500mmol/L<400mmol/L尿鈉含量<20mmol/L>40mmol/L尿蛋白與鏡檢正常蛋白(+)、RBC(+)、WBC(+)、管型(+)補(bǔ)液原則迅速擴(kuò)容嚴(yán)格控制入液量補(bǔ)液后反應(yīng)尿量↑癥狀改善尿量持續(xù)↓癥狀惡化472023/3/31缺血對腎小管上皮細(xì)胞鈉鉀泵的影響482023/3/31少尿、無尿腎排水↓分解代謝↑內(nèi)生水↑輸液過多血容量↑水中毒2）水中毒（waterintoxication）全身浮腫492023/3/31---腎功能衰竭時，由于GFR降低，尿素、肌酐、尿酸等含氮的代謝產(chǎn)物在體內(nèi)蓄積，血中非蛋白氮含量增加，稱為氮質(zhì)血癥。3）氮質(zhì)血癥（azotemia）502023/3/31

血漿尿素氮

(BUN)3.2～7.1mmol/L常用指標(biāo):內(nèi)生肌酐清除率(CCr)80～120ml/min

血漿肌酐

(SCr)44～133mmol/L512023/3/31

尿排鉀↓

分解代謝↑，細(xì)胞內(nèi)鉀釋放↑

酸中毒使鉀從細(xì)胞內(nèi)轉(zhuǎn)移至細(xì)胞外

攝入含鉀量高的食物或藥物最危險的并發(fā)癥！4）高鉀血癥（hyperkalemia）522023/3/31GFR酸性產(chǎn)物排出↓腎小管泌H+及泌NH3能力NaHCO3重吸收分解代謝固定酸產(chǎn)生分解代謝固定酸產(chǎn)生代謝性酸中毒5）代謝性酸中毒（metabolicacidosis）高鉀血癥！532023/3/31尿量增加，>3000ml/天，最高達(dá)6–10L/天；低鈉血癥，低鉀血癥，休克，易感染；持續(xù)約2周左右。

2.多尿期542023/3/31①腎血流量和腎小球?yàn)V過功能恢復(fù)；②新生腎小管上皮細(xì)胞濃縮功能尚未恢復(fù)；③間質(zhì)水腫消退，腎小管阻塞解除；④代謝產(chǎn)物潴留導(dǎo)致滲透性利尿。

多尿期多尿的機(jī)制：意義？尿量的進(jìn)行性增加是腎功能逐漸恢復(fù)的信號。552023/3/31持續(xù)約6月–1年，與多尿期無明顯界限；少尿期越長，腎功能完全恢復(fù)需時越長；少數(shù)轉(zhuǎn)為慢性腎衰竭。

3.恢復(fù)期562023/3/311.概念指無少尿表現(xiàn)的急性腎衰竭，每日尿量平均為1280ml。(二)非少尿型急性腎功能衰竭GFR下降不嚴(yán)重，尿多，比重低；無明顯多尿期，預(yù)后較好；若治療不及時或不當(dāng)，可向少尿型轉(zhuǎn)變。2.特點(diǎn)572023/3/31四、防治原則（一）預(yù)防1.控制原發(fā)病或致病因素；2.合理用藥；3.利尿，降低腎小管內(nèi)壓以增加GFR。

582023/3/31（二）治療1.糾正水、電解質(zhì)紊亂①ATN堅持“量出為入”的原則。②預(yù)防和處理高鉀血癥。2.糾正酸中毒3.控制氮質(zhì)血癥4.防治感染5.合理提供營養(yǎng)6.血液凈化療法592023/3/31602023/3/31患者，男，68歲，因浮腫、無尿入院。入院前因上呼吸道感染多次使用慶大霉素和復(fù)方新諾明而出現(xiàn)浮腫，尿量進(jìn)行性減少。查體：眼瞼浮腫，雙下肢凹陷性水腫?；?yàn)：尿蛋白（++），尿鈉64mmol/L，血肌酐809ummol/L，血尿素氮16.2

mmol/L。入院后經(jīng)過一段時間治療，尿量增加，病情逐漸穩(wěn)定。ClinicalExample2.患者入院可能進(jìn)行哪些治療？1.患者發(fā)生什么病理過程？尿量進(jìn)行性減少的原因是什么？3.患者經(jīng)過治療后尿量增加的原因是什么？612023/3/31第三節(jié)慢性腎功能不全（chronicrenalinsufficiency,CRI）622023/3/31

各種慢性腎臟疾病引起腎單位進(jìn)行性、不可逆破壞，使殘存的有功能的腎單位不足以充分排出代謝廢物和維持內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定，導(dǎo)致代謝廢物和毒物在體內(nèi)積聚，水、電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂以及腎臟內(nèi)分泌功能障礙，這一病理過程稱為CRI。概述632023/3/31一、病因①腎小球疾?、谀I小管間質(zhì)疾?、勰I血管疾病④尿路慢性梗阻慢性腎小球腎炎糖尿病腎病系統(tǒng)性紅斑狼瘡慢性腎盂腎炎尿酸性腎病多囊腎腎結(jié)核高血壓性腎小動脈硬化結(jié)節(jié)性動脈周圍炎腫瘤前列腺肥大尿路結(jié)石

642023/3/31二、發(fā)病過程652023/3/31內(nèi)生肌酐清除率占正常值的百分?jǐn)?shù)255075100臨床表現(xiàn)腎功能不全腎功能衰竭尿毒癥無癥狀期腎儲備功能降低662023/3/31

分期內(nèi)生肌酐清除率(ml/min)血漿肌酐(μmol/L)主要臨床表現(xiàn)

代償期＞50＜178無，但腎臟儲備功能減低失代償期失代償期腎功能不全期20～50186～442輕度貧血，乏力，食欲減退腎功能衰竭期10～20451～707酸中毒，貧血，高磷、低鈣血癥，多尿、夜尿尿毒癥期＜10＞707低蛋白血癥，全身中毒癥狀，各臟器系統(tǒng)功能障礙（成人：80-120）（男性：44-133女性：70-108）672023/3/31疾病腎功能障礙腎單位進(jìn)行性喪失CRF發(fā)展到一定階段，即使原始病因已去除，有功能的腎單位仍進(jìn)行性減少，病情加重，為什么?682023/3/31三、發(fā)病機(jī)制692023/3/31（一）原發(fā)病的作用（三）腎小管-間質(zhì)損傷（二）繼發(fā)性進(jìn)行性腎小球硬化（三）腎小管-間質(zhì)損傷（二）繼發(fā)性進(jìn)行性腎小球硬化CRF進(jìn)行性發(fā)展有多種病理生理過程參與，這一系列過程的相互作用、共同發(fā)展，導(dǎo)致有功能腎單位不斷減少。702023/3/31（二）繼發(fā)性進(jìn)行性腎小球硬化腎臟疾病持續(xù)破壞腎單位健存腎單位代償性肥大腎單位進(jìn)行性減少腎功能代償期早期健存腎單位血流動力學(xué)變化晚期腎小球硬化腎功能失代償1.健存腎單位血流動力學(xué)的改變腎血流↑，A壁增厚，內(nèi)皮損害，基質(zhì)增生？712023/3/31矯枉失衡(trade-off)----指機(jī)體在對腎小球?yàn)V過率降低的適應(yīng)過程中，為了矯正某些內(nèi)環(huán)境紊亂而引起新的內(nèi)環(huán)境失衡，這種失衡使機(jī)體進(jìn)一步受到損害，可出現(xiàn)內(nèi)分泌功能紊亂等變化。典型的是鈣磷代謝紊亂和腎性骨病。722023/3/31健存腎單位長期代償性肥大和功能增強(qiáng)腎小球纖維化和硬化

腎小球過度濾過學(xué)說腎小球高灌注、高壓力、高濾過！732023/3/31內(nèi)皮損傷基膜通透性蛋白質(zhì)濾出增加腎小管沉積生長因子腎小球硬化腎臟病變腎單位破壞健存腎單位血流增加腎小球毛細(xì)血管血壓↑內(nèi)皮損傷血小板聚集，微血栓形成腎小球過度濾過學(xué)說742023/3/31752023/3/312.系膜細(xì)胞增殖和細(xì)胞外基質(zhì)產(chǎn)生增多內(nèi)毒素、炎癥介質(zhì)、免疫復(fù)合物等腎小球系膜細(xì)胞增殖腎小球硬化細(xì)胞外基質(zhì)增生并沉淀腎單位進(jìn)一步減少762023/3/31（三）腎小管–間質(zhì)損害腎小管肥大或萎縮間質(zhì)炎癥、纖維化腎小管管腔堵塞腎小管間質(zhì)慢性炎癥、慢性缺氧、腎小管高代謝、蛋白尿、高血壓、高脂腎小管-間質(zhì)病變程度是反映腎功能下降程度和判斷其預(yù)后的決定性因素。772023/3/31

四、功能代謝變化782023/3/31尿量的變化早、中期晚期（一）尿的變化1）夜尿（nocturia）2）多尿（polyuria）尿量大于2000ml/d3)少尿尿量低于400ml/天。殘存腎單位太少792023/3/31代償性血量↑→原尿流速↑→GFR↑；溶質(zhì)性利尿；髓質(zhì)高滲環(huán)境破壞→濃縮功能↓。CRF多尿的機(jī)制：802023/3/312.尿滲透壓的變化（2）等滲尿：固定在1.008～1.012（1）低滲尿：只能達(dá)到1.020早期晚期(正常尿相對密度為1.001～1.035)腎濃縮功能障礙腎濃縮與稀釋功能均障礙812023/3/31鏡下血尿

新鮮尿沉渣光鏡下3個RBC/HP或＞10萬/小時尿。3.尿成分的改變（1）蛋白尿＞150mg/24h（2）血尿、膿尿肉眼血尿

外觀呈洗肉水樣、血樣、醬油樣或有血凝塊。提示腎小管上皮細(xì)胞損傷。822023/3/31

血中非蛋白氮（NPN）含量大于28.6mmol/L(4g/L)，包括肌酐、尿素、尿酸。（二）氮質(zhì)血癥832023/3/31（三）

水、電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂1.水鈉代謝障礙滲透性利尿，導(dǎo)致排鈉增多；體內(nèi)甲基胍蓄積直接抑制鈉的重吸收；嘔吐、腹瀉失鈉增多。水潴留、水腫、水中毒鈉代謝障礙842023/3/31早期:

血鉀可正常（只要尿量不減少）2.鉀代謝障礙晚期:高鉀血癥低鉀血癥嚴(yán)重酸中毒、并發(fā)感染、鉀鹽應(yīng)用過多、鉀的攝入過多鉀的攝入過少、腹瀉、利尿劑852023/3/313.鈣、磷代謝障礙衰竭期：

GFR血磷PTH增加亦不能使血磷降低，加上PTH還有溶骨作用使大量骨磷釋放入血高血磷、低血鈣腎性骨病(骨質(zhì)疏松,轉(zhuǎn)移性鈣化等)。功能不全期：GFR排磷血磷↑血鈣繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)PTH抑制磷的重吸收尿磷排出↑血磷維持正常。1).血磷↑862023/3/31高血磷；VitD3代謝障礙，減少腸鈣吸收；體內(nèi)毒素聚集損害腸粘膜影響腸道吸收功能。2).

血鈣↓手足搐搦*避免快速糾正酸中毒，以免引起搐搦。

原因：影響：872023/3/31慢性腎衰竭時鈣磷代謝紊亂及甲狀旁腺素增多示意圖882023/3/31高鎂血癥4.鎂代謝障礙呼吸麻痹、神志不清、心跳停止食欲不振、惡心、嘔吐、頭暈、頭痛>1.25mmol/L>3mmol/L892023/3/31早期：腎小管泌NH3、H+障礙，NaHCO3重吸收減少，同時伴有NaCl滯留，

引起高氯性代酸。晚期：固定酸排出減少引起正常血氯型或混合型代酸。5.代謝性酸中毒902023/3/31

（四）其它病理生理變化腎性骨營養(yǎng)不良腎性高血壓出血傾向腎性貧血腎性骨營養(yǎng)不良912023/3/31

1.腎性骨營養(yǎng)不良（renalosteodystrophy）

---指CRI時，由于鈣磷代謝障礙，繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)，VitD3活化障礙和酸中毒引起的骨病，包括幼兒的腎性佝僂??；成人骨軟化、纖維性骨炎，骨質(zhì)疏松和骨硬化，轉(zhuǎn)移性鈣化等。922023/3/31GFR↓③酸中毒毒性物質(zhì)↑腸鈣吸收↓骨鹽沉著障礙骨鹽溶解血P↑血Ca↓降鈣素↑腎性骨病骨Ca↓CRI排P↓②1,25-(OH)2D3↓①PTH↑↑④鋁積聚932023/3/31腎性骨營養(yǎng)不良時的骨質(zhì)疏松（病理性骨折）942023/3/31腎性骨營養(yǎng)不良時指關(guān)節(jié)的鈣結(jié)節(jié)形成

952023/3/31腎性骨營養(yǎng)不良時動脈鈣化962023/3/31腎性骨營養(yǎng)不良時肺組織鈣化

972023/3/31GFR↓腎灌注量↓腎實(shí)質(zhì)破壞Na,H2O排出↓

③腎臟降壓物質(zhì)↓

（PGE2等）②腎素分泌↑①Na,H2O潴留↑ATⅡ↑ADS↑血容量↑CO↑外周阻力↑2.高血壓腎臟疾病982023/3/31

3.出血傾向（hemorrhagictendency）

機(jī)制：①骨髓內(nèi)血小板生成受抑②毒性物質(zhì)（胍琥珀酸）抑制PF3

的釋放→抑制凝血③血小板質(zhì)的改變（粘附性下降）992023/3/31

4.腎性貧血（renalanemia）

機(jī)制：①促紅細(xì)胞生成素減少②血液中毒性物質(zhì)（如，甲基胍）抑制骨髓造血③紅細(xì)胞破壞加速④出血⑤腎毒物使腸道對鐵和葉酸吸收減少1002023/3/31

ARI與CRI的小結(jié)比較

ARICRI病程短、急促長、緩慢尿量少多多少血鉀高低低高臨床表現(xiàn)泌尿功能紊亂為主內(nèi)分泌功能紊亂為主預(yù)后較好差1012023/3/31---急性、慢性RI發(fā)展到最嚴(yán)重的階段，除存在水、電解質(zhì)、酸堿平衡發(fā)生紊亂，以及內(nèi)分泌功能失調(diào)外，代謝終產(chǎn)物和內(nèi)源性毒物在體內(nèi)潴留，從而引起一系列的自體中毒癥狀。第四節(jié)尿毒癥（uremia）1022023/3/31一、尿毒癥毒素1、來源2、分類3、常見的尿毒癥毒素正常代謝產(chǎn)物蓄積、外源毒物潴留、毒物代謝成新毒物、正常生理物質(zhì)濃度升高甲狀旁腺素（PTH)---主要毒素

胍類化合物尿素胺類、酚類晚期糖基化終末產(chǎn)物其它---磷、鋁小分子毒素：尿素、肌酐、胍類、胺類中分子毒素：細(xì)胞和細(xì)菌的裂解產(chǎn)物大分子毒素：PTH、生長激素等1032023/3/31二、功能代謝變化（一）物質(zhì)代謝紊亂高脂血癥負(fù)氮平衡和低蛋白血癥糖耐量降低1042023/3/311.神經(jīng)系統(tǒng)癥狀

------尿毒癥的主要癥狀。表現(xiàn)為頭痛、頭昏、煩躁不安、理解力和記憶力減退等，嚴(yán)重時出現(xiàn)神經(jīng)抑郁、嗜睡甚至昏迷，稱為尿毒癥腦病。2.消化系統(tǒng)癥狀

------是尿毒癥患者最早、最突出的表現(xiàn)，常有食欲不振、厭食、惡心、嘔吐或腹瀉。3.心血管系統(tǒng)癥狀

------主要表現(xiàn)為充血性心力衰竭和心律紊亂，晚期可出現(xiàn)尿毒癥心包炎。4.呼吸系統(tǒng)癥狀

------酸中毒時，患者可出現(xiàn)深而慢的酸中毒固有的庫氏呼吸（Kussmaul呼吸）。呼出氣可有氨臭味、可出現(xiàn)纖維性胸膜炎（二）各系統(tǒng)器官功能障礙1052023/3/315.皮膚癥狀

------皮膚瘙癢是尿毒癥患者常見的癥狀，可能與毒性物質(zhì)對皮膚感覺神經(jīng)末梢的刺激以及繼發(fā)性甲狀旁腺機(jī)能亢進(jìn)而引起皮膚鈣沉積有關(guān)。6.免疫系統(tǒng)功能障礙------60%以上尿毒癥患者常有嚴(yán)重感染。7.代謝障礙

------50%的病例伴有葡萄糖耐量降低,常負(fù)氮平衡，病人消瘦、惡病質(zhì)，血甘油三酯含量增高，出現(xiàn)高脂血癥。8.內(nèi)分泌系統(tǒng)癥狀1062023/3/311072023/3/31治療原發(fā)病消除能增加腎功能負(fù)擔(dān)的誘因飲食控制與營養(yǎng)療法采用腹膜和血液透析(人工腎)腎移植三、防治原則1082023/3/311.1年尸腎存活率已達(dá)90%，5年腎存活率達(dá)70%；而遠(yuǎn)期效果仍不甚理想。2.至1999年雖然親屬腎受者最長存活已達(dá)40年，尸體腎受者達(dá)34年，無關(guān)活體供腎受者達(dá)28年，但移植物慢性病變、感染、腫瘤、心血管疾病等仍然影響了長期效果。移植后3～6個月內(nèi)常出