過敏性肺炎處理第一頁，共三十三頁，2022年，8月28日引自M.Selman免疫反應(yīng)（III+Ⅳ）間質(zhì)性肺炎肉芽腫性細(xì)支氣管炎易感個(gè)體反復(fù)吸入有機(jī)粉塵抗原后誘發(fā)的免疫反應(yīng)所引起的肺部疾病。第二頁，共三十三頁，2022年，8月28日一、病因與流行病學(xué)1.抗原物質(zhì)微生物(細(xì)菌、真菌及其組成成分）：生長于植物如干草，稻草，谷粒，蘑菇肥料，樹皮，蔗渣，空調(diào)，濕化器動(dòng)物蛋白：鳥（鴿子、鸚鵡，等）低分子量化合物：某些藥品第三頁，共三十三頁，2022年，8月28日2.易患因素職業(yè)接觸（農(nóng)作、收獲蔗糖，蘑菇，木工）污染的中心供暖氣和濕化器嗜好（鴿子、鸚鵡，等）粉塵抗原顆粒： 嗜熱放線菌孢子：濕度35-50%，溫度50-600C

數(shù)量：霉干草1600×106孢子/m3，吸入7.5×105/min

大?。?lt;5m80-95%的HP是非吸煙人群一、病因與流行病學(xué)第四頁，共三十三頁，2022年，8月28日

疾病抗原來源

農(nóng)民肺霉干草，谷物，飼料嗜熱放線菌M.faeni,T.vulgaris熱吸水鏈霉菌(湖北洪湖)蔗塵肺發(fā)霉的蔗渣嗜熱放線菌蘑菇肺發(fā)霉的肥料嗜熱放線菌空調(diào)器肺空調(diào)，濕化器水系統(tǒng)污染嗜熱放線菌夏季過敏性肺炎污染的居住環(huán)境鳥禽飼養(yǎng)者肺鳥，鴿子，鸚鵡等分泌物，糞便，羽毛，等血清蛋白，IgA過敏性肺炎的常見類型和病因第五頁，共三十三頁，2022年，8月28日HP流行病學(xué)新趨向傳統(tǒng)職業(yè)所致HP（FLD)↓新的環(huán)境暴露抗原和疾病(PBD,BFL,等）↑愛鴿俱樂部調(diào)查：PBD的患病率8-30%HP可能是僅次于IPF和結(jié)節(jié)病的間質(zhì)性肺疾病一、病因與流行病學(xué)第六頁，共三十三頁，2022年，8月28日22例HP的病因分布一、病因與流行病學(xué)第七頁，共三十三頁，2022年，8月28日急性農(nóng)民肺外科肺活檢(n=60)Interstitialinfiltrate100%Granulomas70%Unresolvedpneumonia(organizingpneumonia)65%Interstitialfibrosis65%Bronchiolitisobliterans50%Reyes1982二、病理改變特點(diǎn)第八頁，共三十三頁，2022年，8月28日慢性嗜鳥者肺:病理和臨床的相關(guān)性

BOOP2NSIP,細(xì)胞型5NSIP,纖維化型8UIP樣11

總數(shù)（例）26反復(fù)發(fā)作,預(yù)后好隱匿起病,預(yù)后較差OhtaniY,SaikiS,KitaichiM,etal.Chronicbirdfancier’slung:histopathologicalandclinicalcorrelation.Anapplicationofthe2002ATS/ERSConsensusclassificationoftheidiopathicinterstitialpneumonias.Thorax2005;60:665-71第九頁，共三十三頁，2022年，8月28日急性間歇，短期接觸大量抗原,呈反復(fù)急性發(fā)作，通?？赡?；流感樣癥狀：畏寒，發(fā)熱，不適，咳嗽，呼吸困難；癥狀于接觸大量抗原后4-12小時(shí)出現(xiàn)；脫離抗原后，癥狀常于48小時(shí)內(nèi)緩解，有些≥1周。亞急性抗原暴露時(shí)間相對(duì)延長，則多呈亞急性發(fā)作，通常可逆；繼續(xù)抗原接觸，癥狀不緩解，甚至加重。三、診斷——臨床表現(xiàn)第十頁，共三十三頁，2022年，8月28日慢性過敏性肺炎長期暴露于低濃度抗原或急性反復(fù)發(fā)作，產(chǎn)生慢性進(jìn)行性肺損害，呈不可逆肺纖維化隱性咳嗽，咳痰，進(jìn)行性活動(dòng)時(shí)呼吸困難容易疲勞，體重減輕杵狀指不常見，散在吸氣時(shí)爆裂音晚期可出現(xiàn)呼吸衰竭，肺心病體征三、診斷——臨床表現(xiàn)第十一頁，共三十三頁，2022年，8月28日男/女:9/13年齡:22-69yr吸煙:4例接觸時(shí)間：3月-13年小氣道,限制,彌散功能障礙22例低氧血癥11例呼吸衰竭6例22例HP的臨床特點(diǎn)BAL:20例，16例Lym增加，15-71%第十二頁，共三十三頁，2022年，8月28日三、診斷——血清沉淀抗體HPHealthyexposedNotexposedFarmer’slungmouldyhay90-10030-60<0.5-30M.Faeni60-8520-55<0.5-10Pigeon’sbreederSerum65-10015-57<1-<3Droppings10015-40<1-<3BudgerigardiseaseSerum852.5<2.5Chicken5-50<10第十三頁，共三十三頁，2022年，8月28日三、診斷——CXR表現(xiàn)急性/亞急性磨玻璃樣或雙肺紋理模糊，以下肺野明顯微小結(jié)節(jié)<3mm，邊緣模糊，彌漫/下肺野為主分布彌漫性斑片狀，片狀浸潤影部分患者CXR無異常表現(xiàn)（30-95%）脫離抗原后，急性病變持續(xù)4-6周或更長第十四頁，共三十三頁，2022年，8月28日三、診斷——胸部CT表現(xiàn)急性/亞急性典型改變：小葉中心結(jié)節(jié)，邊界不清，彌漫分布磨玻璃樣/實(shí)變，片狀或彌散，主要分布于下葉肺氣腫或馬賽克征象輕癥患者CT也可能無明顯異常——較CXR敏感，發(fā)現(xiàn)CXR沒有顯示的病變——典型異常改變提示HP第十五頁，共三十三頁，2022年，8月28日慢性過敏性肺炎不規(guī)則索條影/網(wǎng)織結(jié)節(jié)肺結(jié)構(gòu)改變，支氣管擴(kuò)張，蜂窩肺肺皺縮（上葉），下葉代償性肺氣腫，但無鈣化和空洞三、診斷——胸部CT表現(xiàn)第十六頁，共三十三頁，2022年，8月28日22例HP的CT表現(xiàn)彌漫小葉中心結(jié)節(jié)4例小結(jié)節(jié)+馬賽克5例磨玻璃+馬賽克4例彌漫磨玻璃/實(shí)變1例結(jié)節(jié)、馬賽克、蜂窩1例網(wǎng)格、結(jié)節(jié)伴蜂窩7例縱隔淋巴結(jié)腫大6例胸腔積液1例第十七頁，共三十三頁，2022年，8月28日細(xì)胞總數(shù)顯著增高(>4倍)淋巴細(xì)胞%顯著增高(>50%)中性粒細(xì)胞%輕度增高可見漿細(xì)胞,肥大細(xì)胞巨噬細(xì)胞呈泡沫樣改變CD4/CD8<1(可以正?；蛟龈?，避免抗原后6月恢復(fù)HLA-DR↑,CD57(NK)細(xì)胞↑三、診斷——BAL異常表現(xiàn)第十八頁，共三十三頁，2022年，8月28日HP不同臨床階段的BAL細(xì)胞分類Agostini2004第十九頁，共三十三頁，2022年，8月28日VariableOptimalCut-pointSens.Spec.PredictivevaluepositivenegativeLym5090.984.930.999.2CD57+1779.382.327.198.0CD4/CD81.382.460.313.597.8BALF不同參數(shù)診斷HP的價(jià)值比較n=482,prevalenceofEAA6.8%第二十頁，共三十三頁，2022年，8月28日BALF中Lym,CD4/CD8和CD57聯(lián)合診斷HP敏感性特異性預(yù)測(cè)值陽性陰性HP與non-HP96.489.040.999.7結(jié)節(jié)病與非結(jié)節(jié)病71.388.769.289.6對(duì)HP和結(jié)節(jié)病的診斷正確率達(dá)96%第二十一頁，共三十三頁，2022年，8月28日三、診斷——肺功能急性/亞急性TLco↓，Kco↓A-aDO2靜息時(shí)↑，運(yùn)動(dòng)時(shí)↑↑TLC↓,RV↓,VC↓,FEV1↓,FEV1/FVC(-)肺功能常于4-6周改善，有些須6月慢性過敏性肺泡炎TLC↓,RV↓,VC↓,FEV1↓,FEV1/FVC(-)或↑TLco↓，Kco↓PaO2↓AaDO2↑第二十二頁，共三十三頁，2022年，8月28日HP的臨床診斷提示HP的診斷提示其它診斷臨床表現(xiàn)可疑抗原的暴露史存在暴露相關(guān)的癥狀吸氣相爆裂音影像學(xué)表現(xiàn)彌漫分布的小葉中心性結(jié)節(jié)磨玻璃影馬賽克征胸膜下的小葉間隔增厚和蜂窩肺(→IPF)BAL表現(xiàn)細(xì)胞總數(shù)增高泡沫樣巨噬細(xì)胞淋巴細(xì)胞增高(通常>50%)CD4/CD8減低粒細(xì)胞輕度增高(通常<10%)可見漿細(xì)胞BAL正常一般可除外HP實(shí)驗(yàn)室檢查血清沉淀抗體陽性第二十三頁，共三十三頁，2022年，8月28日暴露于已知的抗原血清沉淀抗體陽性癥狀反復(fù)發(fā)作吸氣相爆裂音暴露后4-8小時(shí)出現(xiàn)癥狀體重減輕HP的臨床診斷-Lacasseetal,2003

用對(duì)數(shù)回歸模型分析診斷HP的下列6個(gè)預(yù)測(cè)因子如果符合上述全部6項(xiàng)指標(biāo),診斷HP的準(zhǔn)確率為98%!7個(gè)中心ILD患者400例,其中HP116例符合研究條件261例,其中HP83例第二十四頁，共三十三頁，2022年，8月28日HP相應(yīng)的癥狀（發(fā)熱、咳嗽、呼吸困難）特異性抗原暴露（病史或血清沉淀抗體）HP相應(yīng)的胸片或HRCT改變（細(xì)支氣管中心結(jié)節(jié)，斑片磨玻璃影間或伴實(shí)變，氣體陷閉形成的馬賽克）自然暴露刺激陽性反應(yīng)（暴露于可疑環(huán)境后產(chǎn)生相應(yīng)癥狀和實(shí)驗(yàn)室檢查異常）或脫離抗原后病情改善三、診斷——診斷標(biāo)準(zhǔn)（1）第二十五頁，共三十三頁，2022年，8月28日BALF淋巴細(xì)胞增加，通常>40%（如果進(jìn)行了BAL）相應(yīng)的組織病理學(xué)變化（淋巴細(xì)胞滲出為主的間質(zhì)性肺炎，細(xì)支氣管炎，肉芽腫）（如果進(jìn)行了biopsy）次要標(biāo)準(zhǔn)：兩肺底吸氣末爆裂音，DLco降低，低氧血癥

三、診斷——診斷標(biāo)準(zhǔn)（2）第二十六頁，共三十三頁，2022年，8月28日四、鑒別診斷1.急性表現(xiàn)肺部彌漫性滲出影伴發(fā)熱病毒性肺炎，支原體肺炎，細(xì)菌性肺炎，肺結(jié)核AIP，急性藥物反應(yīng)，COP急性表現(xiàn)有時(shí)需與哮喘，ABPA鑒別2.亞急性表現(xiàn)彌漫性結(jié)節(jié)、斑片滲出肉芽腫性肺疾?。ńY(jié)節(jié)病、結(jié)核，等）3.慢性表現(xiàn)為呼吸困難，結(jié)節(jié)/網(wǎng)織結(jié)節(jié)，肺纖維化肺TB，結(jié)節(jié)病，IPF第二十七頁，共三十三頁，2022年，8月28日sarcoidosisHP第二十八頁，共三十三頁，2022年，8月28日慢性嗜鳥者肺(BFL)與IPF鑒別慢性嗜鳥者肺(BFL)容易誤診為IPF隱匿起病，沒有發(fā)熱，飼養(yǎng)小鳥的BFL，8/17例確診前曾誤診為IPF

(Ohtanietal,2003)避免進(jìn)一步的抗原暴露，包括羽絨枕，羽絨枕和毛毯等

(Haitjemaetal.1992)第二十九頁，共三十三頁，2022年，8月28日SelmanM,PardoA,BarreraL,etal.Geneexpressionprofilesdistinguishidiopathicpulmonaryfibrosisfromhypersensitivitypneumonitis.AmJRespirCritCareMed2006;173:188-98IPF：15例；HP：12例，NSIP：8例寡核甘酸微陣列：基因表達(dá)差異IPFNSIPlikeHPABIPFHP第三十頁，共三十三頁，2022年，8月28日五、治療與預(yù)防脫