靜脈血栓栓塞癥第一頁，共十二頁，2022年，8月28日1VTE的危險(xiǎn)因素——判斷高危患者的基礎(chǔ)危因：任何可以導(dǎo)致靜脈血液閾值、靜脈內(nèi)皮損傷、血液高凝狀態(tài)的因素1遺傳性危險(xiǎn)因素凝血因子V基因變異——VTE形成的最普遍的危險(xiǎn)因素有遺傳性危因者，常以反復(fù)發(fā)生動(dòng)靜脈血栓為主要臨床表現(xiàn)2獲得性危險(xiǎn)因素病人相關(guān)因素（持續(xù)）：年齡、既往VTE病史、惡性腫瘤活動(dòng)期、神經(jīng)系統(tǒng)疾病所致肢體癱瘓、慢性心功能不全、呼吸衰竭、長(zhǎng)期臥床、激素替代治療、口服避孕藥，肺胖、吸煙、高血壓、代謝綜合征環(huán)境相關(guān)因素（暫時(shí)）：大的普通外科手術(shù)、髖/膝關(guān)節(jié)置換手術(shù)、泌尿外科手術(shù)、婦科手術(shù)、神經(jīng)外科手術(shù)、嚴(yán)重創(chuàng)傷、骨折、脊髓損傷、CVC、腫瘤化療、妊娠/分娩第二頁，共十二頁，2022年，8月28日2VTE的臨床表現(xiàn)——認(rèn)識(shí)高?；颊叩某醪?PTE的病理生理學(xué)變化——臨床表現(xiàn)的基礎(chǔ)循環(huán)系統(tǒng)效應(yīng)：PTE最嚴(yán)重的后果是血流動(dòng)力學(xué)變化。PTE易猝死，ECG表現(xiàn)為電機(jī)械分離?；蛳缺憩F(xiàn)為暈厥和/或體循環(huán)低血壓，由于右心衰逐漸發(fā)展至休克或死亡。另由于室間隔左移至左心室舒張功能障礙。存活者的代償機(jī)制——變力和變時(shí)刺激和Frank-starling機(jī)制導(dǎo)致PAH，從而幫助恢復(fù)靜態(tài)血流，使左心室充盈和心排出量增加。這些代償機(jī)制與體循環(huán)收縮共同使體循環(huán)血壓趨于穩(wěn)定在PTE發(fā)生的最初24~48h內(nèi)，經(jīng)常會(huì)發(fā)生反復(fù)是栓子脫落；即使沒有再次脫落，變力和變時(shí)性刺激代償并不能使右心室功能長(zhǎng)期維持。因?yàn)镻TE時(shí)RV心肌耗氧量增加而RV冠脈供血量反而減低，二者共同造成RV缺血和功能不全，并可導(dǎo)致致命性的惡性循環(huán)。若既往存在CVS疾病，預(yù)后更差第三頁，共十二頁，2022年，8月28日2VTE的臨床表現(xiàn)——認(rèn)識(shí)高?；颊叩某醪胶粑到y(tǒng)效應(yīng)PTE患者呼吸功能不全主要是血流動(dòng)力學(xué)改變所致幾個(gè)因素導(dǎo)致低氧血癥——CO降低使進(jìn)入肺循環(huán)的的SmvO2降低；阻塞區(qū)域的血流量降低而非阻塞區(qū)域的血流量增加導(dǎo)致V/Q失衡；1/3的患者由于RAP增高使卵圓孔重新開放，從而產(chǎn)生右向左分流，可導(dǎo)致嚴(yán)重的低氧血癥，并可增加矛盾性栓塞和腦卒中的危險(xiǎn)較小和遠(yuǎn)端的栓子，盡管沒有引起血流動(dòng)力學(xué)的變化，但是由于局部毛細(xì)血管通透性增高，會(huì)發(fā)生間質(zhì)和肺泡內(nèi)液體增多或出血；栓塞部位肺泡表面活性物質(zhì)分泌減少；肺泡危險(xiǎn)，呼吸面積減少；肺順應(yīng)性下降，肺體積縮小并可出現(xiàn)肺不張；若累積胸膜，可出現(xiàn)胸腔積液第四頁，共十二頁，2022年，8月28日2VTE的臨床表現(xiàn)——認(rèn)識(shí)高?；颊叩某醪?臨床表現(xiàn)沒有特異性的提示診斷的臨床表現(xiàn)傳統(tǒng)的“肺梗死3聯(lián)癥”——胸痛、咯血、呼吸困難，臨床上實(shí)際不超過20%下肢DVT主要表現(xiàn)為患肢腫脹、周徑增粗、疼痛或壓痛、淺靜脈擴(kuò)張、皮膚色素沉著、行走后患肢易疲勞或腫脹加重第五頁，共十二頁，2022年，8月28日3PTE的診斷和病情嚴(yán)重程度的判斷高危患者出現(xiàn)不明原因的呼吸困難、胸痛、暈厥和休克，或有單側(cè)或雙側(cè)的不對(duì)稱性下肢腫脹、疼痛等，應(yīng)進(jìn)行ABG、ECG、CXR、心臟超聲、血漿D-dimer等監(jiān)測(cè)疑似病例，進(jìn)一步安排核素肺V/Q掃描、螺旋CT肺動(dòng)脈造影（CTPA）、磁共振肺動(dòng)脈造影（MRPA）和肺動(dòng)脈造影等檢查手段對(duì)確診病例進(jìn)行分層，識(shí)別高危患者預(yù)示死亡危險(xiǎn)性增加的臨床表現(xiàn)包括——SBP<90mmHg或較基礎(chǔ)值降幅≥40mmHg，持續(xù)15min以上，或出現(xiàn)暈厥；其他如年齡超過70歲，同時(shí)合并有惡性腫瘤、充血性心衰、慢阻肺等心臟超聲——右心室擴(kuò)張、右心室內(nèi)徑與左心室內(nèi)徑>0.67和/或估測(cè)肺動(dòng)脈SBP>60mmHg等指標(biāo)能有效鑒別高危患者；卵圓孔重新開放且伴有右向左分流以及存在右心血栓也是判斷預(yù)后不良的指標(biāo)第六頁，共十二頁，2022年，8月28日3PTE的診斷和病情嚴(yán)重程度的判斷3CTPA通過在軸位顯示四腔的平面測(cè)量RV與LV的內(nèi)徑，若RV/LV>0.9，則提示預(yù)后不良4腦鈉肽（BNP）右心功能不全時(shí)，右心張力增加，從而導(dǎo)致BNP的釋放。若急性PTE患者BNP或NT-proBNP的水平較低則預(yù)示著患者臨床預(yù)后較好5心肌肌鈣蛋白肌鈣蛋白I和T水平與血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定的PTE患者病死率顯著相關(guān)。肌鈣蛋白陰性可以確定為低危PTE患者。第七頁，共十二頁，2022年，8月28日4急性PTE-DVT的治療1支持治療加強(qiáng)監(jiān)護(hù)，包括ABG鎮(zhèn)痛、止咳治療糾正低氧血癥，包括輔助呼吸支持，避免氣管切開低血壓或休克患者，可使用升壓藥物保持體循環(huán)血壓，但不主張進(jìn)行液體負(fù)荷治療2溶栓治療指征——主要適于大面積PTE病例，即發(fā)生休克或低血壓者。對(duì)血流動(dòng)力學(xué)正常，而臨床存在右心功能不全表現(xiàn)或心臟超聲顯示RVD的次大面積PTE，是否進(jìn)行溶栓治療尚存爭(zhēng)議。目前認(rèn)為，若無溶栓禁忌，存在RVD或cTNI升高的患者可以進(jìn)行溶栓。第八頁，共十二頁，2022年，8月28日4急性PTE-DVT的治療2溶栓治療對(duì)于廣泛急性髂股靜脈血栓患者，若出血風(fēng)險(xiǎn)較低，可進(jìn)行經(jīng)靜脈導(dǎo)管溶栓，如技術(shù)水平等條件允許，也可采用藥物聯(lián)合機(jī)械碎栓或抽吸血栓進(jìn)行治療。不具備導(dǎo)管溶栓的，可進(jìn)行系統(tǒng)性溶栓治療溶栓的時(shí)間窗一般是14d以內(nèi)，但對(duì)有明確溶栓指征的病例宜盡早開始溶栓治療溶栓治療的禁忌證——絕對(duì)禁忌：有活動(dòng)性出血和近期自發(fā)性顱腦出血；相對(duì)禁忌：2W內(nèi)的大手術(shù)、分娩、臟器活檢或不能以壓迫止血部分的血管穿刺，2M內(nèi)的缺血性腦卒中，1M內(nèi)的神經(jīng)外科或眼科手術(shù)，15d內(nèi)的嚴(yán)重創(chuàng)傷，10d內(nèi)的胃腸道出血，難于控制的重度高血壓，近期曾行心肺復(fù)蘇，血小板計(jì)數(shù)低于100*109/L，妊娠，感染性心內(nèi)膜炎，嚴(yán)重肝、腎功能不全，糖尿病出血性視網(wǎng)膜病變等——對(duì)致命性大面積PTE，上述絕對(duì)禁忌應(yīng)視為相對(duì)禁忌第九頁，共十二頁，2022年，8月28日4急性PTE-DVT的治療4國(guó)內(nèi)循證醫(yī)學(xué)證實(shí)的溶栓治療方案美國(guó)FDA分別于1977、1978、1982批準(zhǔn)了UK、SK、rt-PA的溶栓方案中國(guó)：UK20000U/kg靜脈滴注2h；rt-PA50mg靜脈點(diǎn)滴2h5溶栓治療的并發(fā)癥——出血最嚴(yán)重的是顱內(nèi)出血，發(fā)生率1%~2%，近半數(shù)死亡最隱匿的出血為腹膜后出血，溶栓時(shí)注意監(jiān)測(cè)Hb/Hct溶栓前評(píng)估效益/出血的風(fēng)險(xiǎn)，必要時(shí)應(yīng)配血，做好輸血準(zhǔn)備6溶栓治療結(jié)束后的抗凝治療溶栓治療結(jié)束后，應(yīng)每2~4h監(jiān)測(cè)一次PT/APTT，當(dāng)其水平降至2倍正常時(shí)，即應(yīng)開始進(jìn)行肝素抗凝治療第十頁，共十二頁，2022年，8月28日4急性PTE-DVT的治療3抗凝治療UFH：80U/kg靜注，繼之18U/（kg.h）持續(xù)靜滴。溶栓結(jié)束后開始進(jìn)行抗凝治療，無需負(fù)荷劑量?？鼓委煹淖畛?4h內(nèi)應(yīng)每4~6h測(cè)定APTT，24h內(nèi)使APTT達(dá)到并維持與正常值的1.5~2.5倍，肝素達(dá)到穩(wěn)定治療水平后，可每日測(cè)定APTT一次LMWH：必須依據(jù)體重給藥，具較好的劑量效益預(yù)測(cè)性，且不需監(jiān)測(cè)。但對(duì)于過度肥胖、孕婦宜監(jiān)測(cè)血漿抗Xa因子活性。當(dāng)腎功能不全，尤其是肌酐清除率低于30ml/min時(shí)應(yīng)慎用。華法林：肝素開始應(yīng)用后的24h內(nèi)加服華法林，初始計(jì)量3~5mg，與肝素重疊至少4~5d，當(dāng)連續(xù)2dINR達(dá)到（2~3）或PT延長(zhǎng)至正常值的1.5~2.5倍時(shí)，方可停止使用肝素，單用華法林。應(yīng)據(jù)APTT/PT調(diào)節(jié)華法林的劑量，達(dá)到治療水平前每日測(cè)定INR，其后2W每周監(jiān)測(cè)2~3次，以后據(jù)INR穩(wěn)定情況每周監(jiān)測(cè)1次或更少。長(zhǎng)期抗凝治療者，每4周測(cè)定INR并調(diào)整華法林劑量1次。療程：一般口服華法林至少3~6M。無明確危因的初發(fā)PTE，如無明顯出血風(fēng)險(xiǎn)，且有抗凝監(jiān)測(cè)條件者，推薦長(zhǎng)期抗凝，定期評(píng)估風(fēng)險(xiǎn)/受益。對(duì)復(fù)發(fā)性VTE，并發(fā)肺心病或危險(xiǎn)因素長(zhǎng)期存在者，抗凝應(yīng)持續(xù)≥12M；合并惡性腫瘤的PTE患者，在長(zhǎng)期抗凝前先行3~6MLMWH，繼之華法林或LMWH終生治療或直至腫瘤被清除；妊娠合并PTE，在妊娠的前3M和最后6W禁用華法林，可用肝素或LMWH；產(chǎn)后和哺乳期婦女可以服用華法林進(jìn)行抗凝治療。第十一頁，共十二頁，2022年，8月28日4急性PTE-DVT的治療4抗凝治療的并發(fā)癥肝素誘導(dǎo)的血小板減少癥（HIT）：多發(fā)于用藥后的4~14d，至少每2~3d復(fù)查血小板計(jì)數(shù)。對(duì)于目前正在使用或2W內(nèi)曾使用過肝素的患者，若在第5~14d內(nèi)血小板計(jì)數(shù)下降超過基線的50%，或在肝素使用的情況下出現(xiàn)新的血栓形成時(shí)，應(yīng)考慮HIT。發(fā)生或高度懷疑HIT，無論是否合并血栓形成，均應(yīng)停止肝素，改用其他非肝素抗凝劑如重組水蛭素