DVT的概念DVT的臨床表現(xiàn)DVT的診斷與治療DVT的預(yù)防與護(hù)理1234第一頁(yè)，共41頁(yè)。DVT深靜脈血栓（DeepVeinThrombosis）是指血液在深靜脈血管內(nèi)不正常的凝固，使管腔部分或完全阻塞。DVT通常出現(xiàn)在下肢，如骨盆、大腿和小腿。血栓脫落可引起肺動(dòng)脈栓塞（PET），兩者合稱為靜脈血栓栓塞征（VET）。第二頁(yè)，共41頁(yè)。住院患者大約

1‰死于PE90%

PE患者血栓來(lái)自下肢靜脈80%

PE患者起病時(shí)無(wú)臨床癥狀2/3

PE患者死亡在2小時(shí)內(nèi)發(fā)生沉寂的“殺手”第三頁(yè)，共41頁(yè)。DVT的病因和危險(xiǎn)因素血液瘀滯血管壁損傷血液高凝制動(dòng)/長(zhǎng)期臥床妊娠/產(chǎn)褥期血粘度增高心力衰竭慢性靜脈疾病抗凝血酶缺乏血小板異常惡性腫瘤血栓調(diào)節(jié)因子異常創(chuàng)傷/骨折外科手術(shù)中心靜脈插管吸煙植入人工假體第四頁(yè)，共41頁(yè)。術(shù)中及術(shù)后24h內(nèi)DVT危險(xiǎn)性最高

Nicolaides證實(shí)：50%的血栓發(fā)生在術(shù)中及術(shù)后24h內(nèi)DVT發(fā)生率%

術(shù)后24小時(shí)內(nèi)術(shù)后第1~2天術(shù)后第3~4天術(shù)后第5~6天術(shù)后第7~8天術(shù)后第9天第五頁(yè)，共41頁(yè)。外科手術(shù)病人什么時(shí)候發(fā)生血栓的危險(xiǎn)性最高？藥物預(yù)防空窗期手術(shù)復(fù)蘇室住院出院家最高DVT的風(fēng)險(xiǎn)程度機(jī)械預(yù)防方法起效時(shí)段第六頁(yè)，共41頁(yè)。DVT-PET的發(fā)生是一個(gè)動(dòng)態(tài)的過(guò)程“DVT的首發(fā)癥狀就是致死性的PET”肺栓塞第七頁(yè)，共41頁(yè)。DVT的臨床表現(xiàn)DVT的癥狀與體征：DVT是PTE的提示標(biāo)志1/2到2/3的DVT無(wú)癥狀水腫—雙下肢非對(duì)稱性水腫

DVT堵塞腿部位

-腘靜脈：小腿腫脹-髂外或髂總靜脈：全下肢腫脹急性期患肢疼痛或壓痛慢性期皮膚色素沉著、潰爛50％以上的下肢DVT患者的物理檢查正常第八頁(yè)，共41頁(yè)。急性下肢近端DVT和小腿DVT的臨床特點(diǎn)下肢近端DVT大腿部或腓腸肌不適水腫皮膚溫度升高皮膚紅斑沿受累靜脈路徑壓痛束狀物淺靜脈擴(kuò)張淺表側(cè)支筋脈隆小腿DVT腓腸肌壓痛腓腸肌疼痛組織水腫束狀物極少見(jiàn)第九頁(yè)，共41頁(yè)。嚴(yán)重ＤＶＴ的臨床表現(xiàn)嚴(yán)重的DVT可表現(xiàn)為股白腫，甚至是股青腫。股白腫：全下肢明顯腫脹、劇痛，股三角區(qū)、腘窩、小腿后方均有壓痛，皮膚蒼白，伴有體溫升高和心率增快。股青腫：由于髂股靜脈及其側(cè)支全部被血栓堵塞，靜脈回流受阻，組織張力高，導(dǎo)致動(dòng)脈痙攣，肢體缺血；故患肢劇痛，皮膚發(fā)亮呈青紫色、皮溫低伴有水皰，足背動(dòng)脈波動(dòng)消失，體溫升高，可發(fā)生休克和靜脈性壞疽。第十頁(yè)，共41頁(yè)。DVT診斷DVT不能僅憑臨床表現(xiàn)做出診斷，還需要輔助檢查加以證實(shí)。1.血漿D-二聚體測(cè)定診斷急性DVT靈敏度＞99%，（＞500ug/L）2.多普勒超生檢查靈敏度，準(zhǔn)確性均較高，可作為診斷首選。3.螺旋CT靜脈成像4.MRI靜脈成像5.靜脈造影判斷有無(wú)血栓、血栓部位、范圍、形成時(shí)間和側(cè)支循環(huán)情況第十一頁(yè)，共41頁(yè)。DVT診斷流程DVT可能性評(píng)估低度可能中、高度可能D-二聚體檢測(cè)超聲檢查陽(yáng)性陰性排除診斷超聲檢查陽(yáng)性診斷成立陰性排除診斷陽(yáng)性陰性診斷成立影像學(xué)檢查陽(yáng)性陰性診斷成立排除診斷第十二頁(yè)，共41頁(yè)。DVT治療抗凝溶栓非藥物治療外科治療第十三頁(yè)，共41頁(yè)。DVT早起治療溶栓治療溶栓藥物首選尿激酶，對(duì)急性期血栓起效快、效果好，過(guò)敏反應(yīng)少，常見(jiàn)的不良反應(yīng)是出血。一般首次劑量4000U/Kg,30min內(nèi)靜推；維持劑量：60萬(wàn)-120萬(wàn)U/d，持續(xù)48-72h，必要時(shí)持續(xù)5-7d。第十四頁(yè)，共41頁(yè)。DVT早起治療

抗凝治療目的：防止血栓再形成和復(fù)發(fā)藥物：普通肝素、低分子肝素、華法林治療時(shí)機(jī)：臨床疑診DVT時(shí)即開(kāi)始使用禁忌癥：活動(dòng)性出血、凝血功能障礙、未控制的嚴(yán)重高血壓第十五頁(yè)，共41頁(yè)。DVT其他治療方法手術(shù)治療對(duì)于急性期DVT，除了溶栓和抗凝之外，我們還可以考慮手術(shù)取栓，特別是出現(xiàn)股青腫時(shí)應(yīng)立即手術(shù)取栓，可迅速解除靜脈血栓。對(duì)于多數(shù)DVT患者，不推薦常規(guī)應(yīng)用下腔靜脈濾器，但對(duì)于抗凝治療禁忌或有并發(fā)癥，或在充分抗凝的情況下仍發(fā)生肺栓塞者，建議植入下腔靜脈濾器。第十六頁(yè)，共41頁(yè)。DVT其他治療方法靜脈血管活性藥物：如黃酮類、七葉皂甙類，前者可以促進(jìn)靜脈血液回流，減輕患肢腫脹和疼痛，從而改善癥狀；后者可以抗炎、減少滲出、增加靜脈血管張力、改善血液循環(huán)、保護(hù)血管壁。物理治療：包括加壓彈力襪和間歇?dú)鈮褐委煟ㄑh(huán)驅(qū)動(dòng)治療）。兩者均可以促進(jìn)靜脈回流，減輕淤血和水腫，是預(yù)防DVT發(fā)生和復(fù)發(fā)的重要措施。第十七頁(yè)，共41頁(yè)。DVT物理治療間歇?dú)鈮褐委煆椓σm第十八頁(yè)，共41頁(yè)。血栓栓塞性疾病“漫山遍野”骨科婦產(chǎn)科普外科神經(jīng)外科呼吸科ＩＣＵ血液科心內(nèi)科腫瘤科老年科兒科介入科內(nèi)分泌泌尿科血管外科心胸外科腎科血栓動(dòng)脈及靜脈外科和內(nèi)科第十九頁(yè)，共41頁(yè)。外科手術(shù)并發(fā)DVT-PTE的流行病學(xué)

疾病人群DVT發(fā)生率普通外科手術(shù)15-40%神經(jīng)外科手術(shù)15-40%脛骨骨折20-70%髖部或膝蓋手術(shù)40-60%脊髓損傷60-80%肺切除術(shù)：26-60%冠脈搭橋手術(shù)：17-45%大創(chuàng)傷40-70%胸腹聯(lián)合傷：50-60%心肺移植：12-27%

GeertsWH,etal.Preventionofvenousthromboembolism.CHEST2004；126第二十頁(yè)，共41頁(yè)。是否預(yù)防？如何預(yù)防？明確患者的危險(xiǎn)因素權(quán)衡風(fēng)險(xiǎn)獲益

個(gè)體化選擇合理的預(yù)防方案第二十一頁(yè)，共41頁(yè)。DVT的預(yù)防臨床路徑評(píng)估單.doc1、分析患者的危險(xiǎn)因素2、計(jì)算患者的危險(xiǎn)評(píng)分3、判斷患者的分險(xiǎn)等級(jí)可作為全院預(yù)防DVT的重要手段第二十二頁(yè)，共41頁(yè)。低風(fēng)險(xiǎn)中風(fēng)險(xiǎn)高風(fēng)險(xiǎn)一級(jí)：≤10分二級(jí)10-14分三級(jí)：≥15分低風(fēng)險(xiǎn)每周評(píng)估一次中風(fēng)險(xiǎn)每三天評(píng)估一次高風(fēng)險(xiǎn)每天評(píng)估一次DVT的預(yù)防臨床路徑第二十三頁(yè)，共41頁(yè)。預(yù)防策略的實(shí)施是降低DVT發(fā)病率的關(guān)鍵DVT的預(yù)防策略低風(fēng)險(xiǎn)基本措施中風(fēng)險(xiǎn)基本措施＋物理措施高風(fēng)險(xiǎn)基本措施＋物理措施＋藥物措施第二十四頁(yè)，共41頁(yè)。DVT重在預(yù)防預(yù)防在先加強(qiáng)評(píng)估及時(shí)處理第二十五頁(yè)，共41頁(yè)。早期下床活動(dòng)早期功能鍛煉患肢抬高操作輕柔第二十六頁(yè)，共41頁(yè)。物理預(yù)防在NICE指南中的應(yīng)用神外，普外，婦產(chǎn)，泌尿骨科心外，胸外抗血栓壓力帶（腿長(zhǎng)或膝長(zhǎng)）足部脈沖泵間歇充氣壓力泵（腿長(zhǎng)或膝長(zhǎng)）持續(xù)使用機(jī)械預(yù)防VTE措施直到患者的制動(dòng)情況顯著改善。經(jīng)證實(shí)無(wú)禁忌癥，使用藥物預(yù)防措施。入院起即開(kāi)始使用機(jī)械預(yù)防措施。根據(jù)患者個(gè)體因素選擇下列一種：第二十七頁(yè)，共41頁(yè)。足底加壓泵VFP當(dāng)正常站立和行走時(shí)，足底靜脈叢仿佛是一個(gè)強(qiáng)有力的自然血泵。當(dāng)人站立時(shí)，足底靜脈的血液被排擠進(jìn)入下肢深靜脈。血流快速搏動(dòng)時(shí)，對(duì)小腿產(chǎn)生的壓力迅速膨脹至100mmHg。這個(gè)壓力足以克服下肢肌肉的阻力，使血液豎直地從足部循環(huán)至右心房。VAP的設(shè)計(jì)正是以重要的生理過(guò)程為依據(jù)，原理為模仿人行走時(shí)腿部血液循環(huán)的自然效果。第二十八頁(yè)，共41頁(yè)。VFP適應(yīng)癥、禁忌癥適應(yīng)癥:有下肢深靜脈血栓危險(xiǎn)因素存在的患者禁忌癥:、在腿部有下列疾患的:a.皮炎b.靜脈結(jié)扎(剛剛進(jìn)行手術(shù)以后)c.壞疽d.近期進(jìn)行皮膚移植、由于嚴(yán)重的動(dòng)脈硬化引發(fā)的腿部血液循環(huán)不良、由充血性心衰引發(fā)的下肢大面積水腫和肺水腫、下肢嚴(yán)重變形、無(wú)合適型號(hào)、腿部已形成血栓建議制動(dòng)期間24小時(shí)使用第二十九頁(yè)，共41頁(yè)。TED抗血栓壓力帶醫(yī)用循序減壓TED原理：是一種具有促進(jìn)靜脈血液回流心臟功能的產(chǎn)品。在腳踝部建立最高支撐壓力,順著腿部向上逐漸遞減.在腓腸肌（小腿肚）減到最大壓力值的70%-90%,在大腿處減到最大壓力值的25%-45%.壓力的這種遞減變化可促使下肢靜脈血回流,有效的緩解或改善下肢靜脈和靜脈瓣膜所承受壓力。Valves靜脈瓣Thrombus血栓不使用T.E.D.壓力帶增加靜脈血液流動(dòng)使用壓力帶第三十頁(yè)，共41頁(yè)。全天使用，直至每天行走超過(guò)4小時(shí)停止使用壓力帶不超過(guò)30分鐘第三十一頁(yè)，共41頁(yè)。T.E.D.禁忌癥任何可能受到抗栓襪不良影響的腿部情況，例如：皮炎壞疽最近接受過(guò)皮膚移植嚴(yán)重的動(dòng)脈硬化或血管缺血性疾病。由充血性心衰引發(fā)的下肢大面積水腫，或肺水腫。下肢嚴(yán)重畸形臀溝處大腿圍超過(guò)25英寸（63.5厘米）的患者不適合用腿長(zhǎng)型襪；連腰型適于腰圍小于32英寸（81厘米）的患者。第三十二頁(yè)，共41頁(yè)。藥物預(yù)防第三十三頁(yè)，共41頁(yè)。術(shù)后預(yù)防DVT形成術(shù)中保暖，抬高患肢，間歇充氣壓力泵的應(yīng)用。術(shù)中避免靜脈內(nèi)膜損傷術(shù)后按摩，繼續(xù)使用間歇充氣壓力泵；鼓勵(lì)患者早期運(yùn)動(dòng)。減少止血藥物應(yīng)用，低分子肝素預(yù)防應(yīng)用。合適的有效循環(huán)血量，避免為了追求數(shù)字上理想的尿量而盲目的應(yīng)用利尿藥。第三十四頁(yè)，共41頁(yè)。DVT的護(hù)理一、臥床休息抬高患高于心臟20cm，膝關(guān)節(jié)微曲15度，肢體制動(dòng)，嚴(yán)禁按摩、熱敷、理療及劇烈活動(dòng)避免用力排便，以免造成血栓脫落，并發(fā)肺栓塞。二、用藥護(hù)理尿激酶：準(zhǔn)確執(zhí)行醫(yī)囑，現(xiàn)配現(xiàn)用，微量泵緩慢輸入，保證血藥溶度。肝素：觀察血液凝血酶原時(shí)間調(diào)整用量。患肢淺靜脈穿刺，用彈力繃帶加壓包扎，阻斷淺靜脈血流，用輸液泵持續(xù)滴注藥物，可使溶栓劑流經(jīng)血栓表面，效果更好。三、長(zhǎng)期輸液或經(jīng)靜脈給藥者，避免在同一部位、同一靜脈處反復(fù)穿刺，尤其是使用刺激性藥物更要謹(jǐn)慎。第三十五頁(yè)，共41頁(yè)。DVT的護(hù)理四、觀察下肢周徑每日測(cè)量雙下肢髕骨上緣15cm處、髕骨下緣10cm處周徑，比健側(cè)>1CM,除其他原因。準(zhǔn)確記錄數(shù)值與術(shù)前及健側(cè)周徑比較觀察患肢感覺(jué)及運(yùn)動(dòng)情況詢問(wèn)病人有無(wú)患肢疼痛、麻木、受冷、感覺(jué)、色澤等異常情況出現(xiàn)異常及時(shí)通報(bào)醫(yī)生注意事項(xiàng)：充分暴露測(cè)量部位；

測(cè)量部位和擺放體位要一致，卷尺松緊要一致；

測(cè)量要客觀，不要有主觀個(gè)人因素。第三十六頁(yè)，共41頁(yè)。DVT的護(hù)理五、并發(fā)癥的護(hù)理1.出血--最常見(jiàn)，觀察局部有無(wú)出血、滲血及全身出血傾向，及觀察各種化驗(yàn)的結(jié)果，有異常及時(shí)通知醫(yī)生。采血及靜脈注射后按壓5分鐘。2.肺栓塞--最嚴(yán)重，典型癥狀：咳嗽、胸悶、胸痛、口唇紫紺、咳痰帶血，及時(shí)通知醫(yī)生。往往癥狀不典型，對(duì)突發(fā)的呼吸困難，紫紺，高度懷疑，立即平臥，避免深呼吸，咳嗽，劇烈翻動(dòng)，同時(shí)高溶度吸氧，配合搶救。第三十七頁(yè)，共41頁(yè)。DVT的護(hù)理六、心理護(hù)理DVT患者因疼痛較重、患肢腫脹而擔(dān)心預(yù)后，患者長(zhǎng)期臥床，接觸的人少，講話的機(jī)會(huì)少，護(hù)士要主動(dòng)與患者交談，態(tài)度誠(chéng)懇，讓患者發(fā)泄內(nèi)心的抑郁，運(yùn)用科學(xué)理論講解疾病相關(guān)知識(shí)，增加其自信心，使之能積極配合治療，與患者建立良好的護(hù)患關(guān)系。第三十八頁(yè)，共41頁(yè)。DVT