左半結(jié)腸的微創(chuàng)解剖及臨床意義演示文稿現(xiàn)在是1頁(yè)\一共有44頁(yè)\編輯于星期六優(yōu)選左半結(jié)腸的微創(chuàng)解剖及臨床意義現(xiàn)在是2頁(yè)\一共有44頁(yè)\編輯于星期六一、左半結(jié)腸Toldt's間隙血管支配現(xiàn)在是3頁(yè)\一共有44頁(yè)\編輯于星期六（一）Toldt's現(xiàn)在是4頁(yè)\一共有44頁(yè)\編輯于星期六現(xiàn)在是5頁(yè)\一共有44頁(yè)\編輯于星期六現(xiàn)在是6頁(yè)\一共有44頁(yè)\編輯于星期六在Toldt's筋膜和Gerota筋膜之間的Toldt間隙內(nèi)操作：過(guò)淺不符合整體切除原則，且易損傷系膜血管；過(guò)深則因剝離了左腎筋膜前葉（Gerota筋膜）導(dǎo)致容易生殖腺血管。現(xiàn)在是7頁(yè)\一共有44頁(yè)\編輯于星期六現(xiàn)在是8頁(yè)\一共有44頁(yè)\編輯于星期六現(xiàn)在是9頁(yè)\一共有44頁(yè)\編輯于星期六（二）血管解剖結(jié)腸壁的直接血供來(lái)源是邊緣血管弓，連接各主要結(jié)腸干血管，像一"血管池".邊緣血管弓在不同區(qū)段粗細(xì)不等，搏動(dòng)強(qiáng)弱不一，有時(shí)甚至中斷，這就會(huì)對(duì)手術(shù)中結(jié)腸的切除吻合造成影響。最常見(jiàn)的3處吻合不全區(qū)域有：（1）回結(jié)腸動(dòng)脈與右結(jié)腸動(dòng)脈之間；（2）中結(jié)腸動(dòng)脈與左結(jié)腸動(dòng)脈之間——脾曲的Griffiths關(guān)鍵點(diǎn)；（3）乙狀結(jié)腸動(dòng)脈最下支與直腸上動(dòng)脈之間-Sudeck危險(xiǎn)區(qū)。對(duì)于直腸乙狀結(jié)腸手術(shù)有較大影響:Griffiths和Sudeck危險(xiǎn)區(qū)?，F(xiàn)在是10頁(yè)\一共有44頁(yè)\編輯于星期六Riolan弓：中國(guó)人約7.6%的人群中存在著側(cè)副血管弓，由結(jié)腸中動(dòng)脈發(fā)出，與左結(jié)腸動(dòng)脈升支吻合構(gòu)成。此弓較邊緣弓細(xì)，不發(fā)出直血管至腸壁，只起到連接SMA與IMA的作用。Riolan弓的存在對(duì)改善結(jié)腸血管的側(cè)支循環(huán)有幫助。渠浩等.中華胃腸外科雜志2013.現(xiàn)在是11頁(yè)\一共有44頁(yè)\編輯于星期六意義：手術(shù)中的操作不當(dāng)是引起近端腸管血運(yùn)障礙的重要因素，其中最主要的是邊緣血管弓的受損.Riolan弓及邊緣動(dòng)脈連接缺如.損傷左結(jié)腸動(dòng)脈升支或Riolan弓損傷.現(xiàn)在是12頁(yè)\一共有44頁(yè)\編輯于星期六現(xiàn)在是13頁(yè)\一共有44頁(yè)\編輯于星期六

渠浩等.中華胃腸外科雜志2013.現(xiàn)在是14頁(yè)\一共有44頁(yè)\編輯于星期六預(yù)防：術(shù)前：對(duì)老年人等高危患者系膜血管三維成像。術(shù)中：——辨認(rèn)清左結(jié)腸動(dòng)脈的分支點(diǎn)；——處理IMA后應(yīng)沿著IMA的走行投影方向，斜向下向直腸壁方向游離系膜，保留近端邊緣弓的完整性，直到預(yù)切斷腸壁處?，F(xiàn)在是15頁(yè)\一共有44頁(yè)\編輯于星期六術(shù)中損傷處理：一旦發(fā)現(xiàn)腸管近端血運(yùn)障礙.解除輔助小切口或切口保護(hù)器對(duì)系膜的壓迫；溫生理鹽水濕敷系膜及普魯卡因系膜封閉；腸管壞死，應(yīng)切除壞死腸袢，再行腸吻合術(shù)；游離結(jié)腸脾曲完成吻合，有者橫結(jié)腸-直腸吻合。注意:將小腸與結(jié)腸系膜固定以防內(nèi)疝。如果對(duì)吻合口仍有疑慮，可行保護(hù)性末端回腸造口。現(xiàn)在是16頁(yè)\一共有44頁(yè)\編輯于星期六二、直腸盆腔空間狹小，素稱“解剖學(xué)黑匣”。血管、輸尿管及神經(jīng)損傷。現(xiàn)在是17頁(yè)\一共有44頁(yè)\編輯于星期六解剖：

——筋膜及間隙：Toldt間隙

Holy平面

——自主神經(jīng)解剖現(xiàn)在是18頁(yè)\一共有44頁(yè)\編輯于星期六（一）間隙toldt間隙：術(shù)中牽拉乙狀結(jié)腸右側(cè)與后腹膜會(huì)形成一個(gè)“溝”，在此溝髂骨岬處切開(kāi)后腹膜，即可找到黃白相間疏松的toldt間隙?，F(xiàn)在是19頁(yè)\一共有44頁(yè)\編輯于星期六現(xiàn)在是20頁(yè)\一共有44頁(yè)\編輯于星期六Holyplane：位于直腸系膜與盆壁層筋膜之間，起于L5-S1，向下兩層筋膜融合止于會(huì)陰部的盆膈筋膜，兩側(cè)以髂內(nèi)血管和直腸側(cè)韌帶為界。肉眼可見(jiàn)“Holyplane”為直腸系膜與盆筋膜壁層之間的一個(gè)無(wú)血管間隙，僅有疏松的現(xiàn)在是21頁(yè)\一共有44頁(yè)\編輯于星期六Holyplane由Heald在1988年提出，旨在幫助外科醫(yī)師在直腸手術(shù)中遵循正確的直腸后手術(shù)途徑。建立這樣的手術(shù)間隙有三個(gè)基本原則：（1）確認(rèn)不同胚胎來(lái)源組織之間的活動(dòng)性，（2）在良好照明條件下的銳性解剖，（3）通過(guò)持續(xù)輕柔牽拉打開(kāi)間隙而非用力撕開(kāi)?，F(xiàn)在是22頁(yè)\一共有44頁(yè)\編輯于星期六“Holyplane”：直腸后一個(gè)規(guī)則的空間。前壁：直腸系膜，近似管型，弧度較大；后壁：盆壁層筋膜，近似平面，弧度??；外側(cè)：前后壁漸漸分開(kāi)，到直腸側(cè)壁和盆側(cè)壁時(shí)有膀胱（和子宮）的附壁組織，解剖變得困難；而在髂內(nèi)血管之間的直腸后間隙，前后壁弧度相差不大，連接組織疏松，無(wú)血管。在直腸中下1/3處側(cè)后方有直腸側(cè)韌帶，故將“Holyplane”邊界設(shè)在在兩側(cè)髂血管和側(cè)韌帶之間。現(xiàn)在是23頁(yè)\一共有44頁(yè)\編輯于星期六現(xiàn)在是24頁(yè)\一共有44頁(yè)\編輯于星期六現(xiàn)在是25頁(yè)\一共有44頁(yè)\編輯于星期六“Holyplane”為低位直腸癌行TME的最佳直腸后解剖平面。Heald認(rèn)為從腸系膜左側(cè)或右側(cè)打開(kāi)后腹膜進(jìn)入?！癏olyplane”都可以，但習(xí)慣上是從腸系膜左側(cè)進(jìn)入。然后總是先辨認(rèn)骶前神經(jīng)，骶前神經(jīng)分叉后向下加入位于髂內(nèi)血管內(nèi)側(cè)的盆叢，這也支持可以將“Holyplane”界定在髂內(nèi)血管內(nèi)側(cè)?，F(xiàn)在是26頁(yè)\一共有44頁(yè)\編輯于星期六“Holyplane”范圍測(cè)量結(jié)果：男性最大高度為（16.7±1.4）cm，最大寬度為（7.2±0.6）cm；女性最大高度為（15.4±1.2）cm，最大寬度為（6.7±0.6）cm，男女比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義?，F(xiàn)在是27頁(yè)\一共有44頁(yè)\編輯于星期六現(xiàn)在是28頁(yè)\一共有44頁(yè)\編輯于星期六盆腔內(nèi)直腸周?chē)钅し譃?個(gè)區(qū)域：I區(qū)：直腸固有筋膜（直腸系膜）覆蓋區(qū)，前方為Denonvillliers筋膜；II區(qū)：側(cè)韌帶區(qū)，盆叢和髂內(nèi)血管之間；III區(qū)為髂內(nèi)血管和閉孔內(nèi)肌之間。TME：清掃I區(qū)淋巴結(jié)，側(cè)方清掃：清掃II區(qū)和III區(qū)的淋巴結(jié)以髂內(nèi)血管界定“Holyplane”利于指導(dǎo)直腸癌手術(shù)的淋巴結(jié)清掃范圍?，F(xiàn)在是29頁(yè)\一共有44頁(yè)\編輯于星期六“Holyplane”是toldt間隙的延續(xù)，之所以“神圣”是因?yàn)椋菏中g(shù)入路，同時(shí)，對(duì)于腫瘤細(xì)胞是一個(gè)不可逾越的屏障。Pannett在1935年，進(jìn)展期腫瘤盆筋膜也是一個(gè)穿不透的障礙；Heald的解釋，腫瘤細(xì)胞開(kāi)始時(shí)更傾向于沿局部的淋巴和靜脈流擴(kuò)散，因此所謂的盆筋膜不可穿透，是因?yàn)樵谂杞钅づK層和壁層之間的無(wú)血管界面不可穿透，所以“Holyplane”確實(shí)是一個(gè)神圣的手術(shù)分離層面。免疫組化：盆壁層筋膜內(nèi)只含淋巴細(xì)胞而無(wú)淋巴結(jié)，應(yīng)不存在淋巴回流，腫瘤細(xì)胞沿盆壁層筋膜擴(kuò)散可能極?。还手蹦c手術(shù)以經(jīng)“Holyplane”游離直腸后方為最佳?，F(xiàn)在是30頁(yè)\一共有44頁(yè)\編輯于星期六現(xiàn)在是31頁(yè)\一共有44頁(yè)\編輯于星期六現(xiàn)在是32頁(yè)\一共有44頁(yè)\編輯于星期六現(xiàn)在是33頁(yè)\一共有44頁(yè)\編輯于星期六（二）自主神經(jīng)解剖現(xiàn)在是34頁(yè)\一共有44頁(yè)\編輯于星期六現(xiàn)在是35頁(yè)\一共有44頁(yè)\編輯于星期六現(xiàn)在是36頁(yè)\一共有44頁(yè)\編輯