注意：請在醫(yī)師指導下應用，內(nèi)容僅供參考！病理生理學期末考試復習重點緒論

病理過程：主要指多種疾病中可能出現(xiàn)的、共同的、成套的功能、代謝和結構的變化第二章

疾病概論1.健康概念：不僅是沒有疾病和病痛，而且是軀體上、精神上和社會上處于完好狀態(tài)。2.疾?。簷C體在一定條件下由病因與機體相互作用而產(chǎn)生的一個損傷與抗損傷斗爭的有規(guī)律過程，體內(nèi)有一系列功能、代謝和形態(tài)的改變，臨床出現(xiàn)許多不同的癥狀和體征，機體與外環(huán)境間的協(xié)調(diào)發(fā)生障礙。3.病因（致病因素）：作用于機體的眾多因素中，能引起疾病并賦予該病特征的因素。決定疾病特異性的必不可少的因素。4.遺傳性疾病：由遺傳物質的改變而形成的疾病，如蠶豆病。5.誘因：能加強病因作用或促進疾病發(fā)生的因素6.分子?。河捎贒NA遺傳性變質引起的一類以蛋白質異常為特征的疾病。7.腦死亡一般應該符合以下標準：

（1）自主呼吸停止（2）不可逆性深昏迷和大腦全無反應（3）腦干神經(jīng)反射消失（4）瞳孔散大或固定（5）腦電波消失，呈平直線（6）腦血液循環(huán)完全停止8.完全康復：（1）病因消除或作用停止（2）癥狀體征消除（3）與外環(huán)境適應能力恢復不完全康復：（1）病因被控制（2）體征仍存在或遺留了病理征象（3）通過代償可完成一定的社會活動第三章

水、電解質代謝紊亂1.血清Na濃度正常范圍130-150mmol/L；每天飲食攝入100-200mmol2.水鈉代謝（休克程度及發(fā)生難易：低滲>等滲>高滲）*低容量性低鈉血癥（低滲性脫水）：失Na多于失水，血清Na<130，滲透壓<280mmol/l，伴有細胞外液減少。原因機制：腎內(nèi)或外丟失大量的液體或液體積聚在“第三間隙”后處理不當，如只給水，不給電解質平衡液。

（等滲或高滲液丟失）（1）

經(jīng)腎丟失：長期服用高效利尿藥；腎上腺皮質功能不全；腎實質性疾?。荒I小管酸中毒（2）

腎外丟失：經(jīng)消化道丟失；液體在第三間隙聚積；經(jīng)皮膚丟失。機體影響（病理生理變化）：（1）

細胞外液減少，易發(fā)生休克（2）

血漿滲透壓降低，無口渴感，飲水減少。（口干不欲飲）（3）

有明顯失水體征，皮膚彈性減退防治：補鈉液為主（張力液）。*低容量性高鈉血癥（高滲性脫水）：失水多于失鈉，血清Na>150，滲透壓>310mmol/l原因機制：（1）

單純失水（2）

低滲液丟失機體影響：（1）

口渴（2）

細胞外液含量減少（汗腺功能下降“脫水熱”）（3）

細胞內(nèi)液向細胞外液轉移（4）

血液濃縮防治：適當補Na補K；補充體內(nèi)缺少的水分*等滲性脫水：鈉水成比例丟失，血容量減少，Na濃度和血漿滲透壓在正常范圍?？梢娪趪I吐、腹瀉、大面積燒傷、大量抽放胸、腹水等。防治：補充2/3張力液3.水腫：過多的液體在組織間隙或體腔內(nèi)積聚稱為水腫。水腫不是獨立的疾病，而是多種疾病的一種重要的病理過程。如水腫發(fā)生于體腔內(nèi)，則稱之為積水，如心包積水、胸腔積水、腹腔積水、腦積水等。

漏出液：水腫液比重低于1.015，蛋白質含量低于2.5g%，細胞數(shù)少于500/100ml。滲出液：水腫液比重低于1.018，蛋白質含量可達3-5g%，可見多數(shù)白細胞（毛細血管通透性升高所致，可見于炎性水腫）。4.鉀代謝障礙：*K功能：維持興奮和傳導性，參與滲透壓調(diào)節(jié)，參與物質代謝，參與酸堿平衡調(diào)節(jié)*正常：正常人體內(nèi)的含鉀量約為50～55mmol／kg體重。其中約90%存在與細胞內(nèi)，骨鉀約占7.6%，跨細胞液約占1%，僅約1.4%的鉀存在于細胞外液中。*機體可通過以下幾條途徑維持血漿鉀的平衡：①通過細胞膜Na+-K+泵，改變鉀在細胞內(nèi)外液的分布；②通過細胞內(nèi)外的H+-K+交換，影響細胞內(nèi)外液鉀的分布；③通過腎小管上皮細胞內(nèi)外跨膜電位的改變影響其排鉀量；④通過醛固酮和遠端小管液流速，調(diào)節(jié)腎排鉀量；⑤通過結腸的排鉀及出汗形式。*低鉀血癥（常伴隨堿中毒）血清鉀濃度低于3.5mmol/L稱為低鉀血癥。通常情況下，血鉀濃度能反映體內(nèi)總鉀含量，但在異常情況下，兩者之間并不一定呈平行關系。而且低鉀血癥患者的體內(nèi)鉀總量也不一定減少，但多數(shù)情況下，低鉀血癥常伴有缺鉀。1.原因和機制（1）鉀攝入不足（2）鉀丟失過多（最常見原因）（3）細胞外K轉入細胞內(nèi)（堿中毒）2.對機體的影響（1）對神經(jīng)肌肉：急性低鉀血癥：輕癥可無癥狀或僅覺倦怠和全身軟弱無力；重癥可發(fā)生弛緩性麻痹。細胞興奮性降低，嚴重性甚至不能興奮。慢性無明顯變化。（2）對心肌影響：1|心肌生理特性改變：興奮性增加，自律性增高，傳導性降低，收縮性改變2|心肌功能損害：心律失常，心肌對洋地黃類強心藥物敏感性增加3|心電圖：QRS波：增寬，幅小；ST段：壓低，縮短；T波：增寬，低平；U波：明顯增高。（3）骨骼肌損害（4）腎臟損害（5）對酸堿平衡影響：可引起代謝性堿中毒，同時發(fā)生返常性酸性尿。3.防治的病理生理基礎：補鉀，盡量口服；糾正水和其他電解質代謝紊亂。*高鉀血癥：血清鉀濃度高于5.5mmol/L稱為高鉀血癥。高鉀血癥時極少伴有細胞內(nèi)鉀含量的增高，且也未必總是伴有體內(nèi)鉀過多。易伴發(fā)酸中毒。1.原因和機制：（1）鉀攝入過多（2）鉀排出減少：主要腎臟排鉀減少（高鉀血癥最主要原因）（3）細胞內(nèi)K轉移到細胞外2.對機體影響：（1）對神經(jīng)肌肉影響：急性輕度-興奮性增高；急性重度-興奮性下降。（2）心肌興奮性先升后降，心肌傳導性下降，心肌自律性下降，心肌收縮性下降心電圖：3期K+外流↑,復極加速→T波高尖；傳導性↓

→P-R間期延長QRS波增寬；傳導阻滯及自律性↓

→心律失常（3）

酸堿平衡影響：引起代謝性酸中毒，出現(xiàn)反常性堿性尿。3.防治：促進鉀移入細胞；降低體內(nèi)總K量；對抗鉀的毒性第四章

酸堿平衡紊亂1.酸的來源：揮發(fā)酸（CO2+水）。主要在碳酸酐酶（CA）作用下進行，CA主要分布于：腎小管上皮細胞、紅細胞、肺泡上皮細胞及胃粘膜上皮細胞。

【通常將肺對揮發(fā)酸的調(diào)節(jié)稱為酸堿平衡的呼吸性調(diào)節(jié)】；固定酸：主要來源是蛋白質的分解代謝，與食物中蛋白質攝入量成正比。2.堿來源：主要來自食物。3.酸堿平衡調(diào)節(jié)：（1）血液緩沖作用：包括碳酸鹽緩沖系統(tǒng)（可緩沖所有固定酸，不能緩沖揮發(fā)酸）、磷酸鹽緩沖系統(tǒng)（細胞內(nèi)液發(fā)揮作用）、血漿蛋白緩沖系統(tǒng)、血紅蛋白和氧和血紅蛋白緩沖系統(tǒng)（主要緩沖揮發(fā)酸）。（2）呼吸的調(diào)節(jié)作用（中樞外周兩方面，PaCO2變動敏感調(diào)節(jié)，主要通過延髓中樞化學感受器作用）（3）組織細胞作用：通過離子交換進行（4）腎的調(diào)節(jié)作用：主要調(diào)節(jié)固定酸，通過排酸或保堿維持碳酸氫根濃度，調(diào)節(jié)PH使之相對恒定。1|近端小管泌H+和對NaHCO3的重吸收（近端小管上皮細胞是產(chǎn)NH4+主要場所）2|遠端小管和集合管泌H+和對NaHCO3的重吸收3|NH4+的排出：酸中毒越嚴重，尿排銨越多。上述四方面調(diào)節(jié)在時間和強度上有差別：血液緩沖最為迅速，但不持久；肺調(diào)節(jié)效能大，也很迅速，但僅對CO2有效不能調(diào)節(jié)固定酸；細胞內(nèi)液調(diào)節(jié)強于細胞外液；腎臟調(diào)節(jié)發(fā)揮慢但效率高，作用持久。4.酸堿平衡紊亂分類：（1）代謝性酸堿中毒：由HCO3-濃度原發(fā)性降低或升高引起的酸堿平衡紊亂；呼吸性酸堿中毒：由H2CO3濃度原發(fā)性降低或升高引起的酸堿平衡紊亂。（2）PH在正常范圍內(nèi)：代償性酸堿中毒；PH低于或高于正常范圍：失代償性酸堿中毒。5.常用檢測指標（一）pH值7.35～7.45

pH=pKa+log[A-]/[HA]

血漿的pH值主要取決于血漿中[HCO3-]與[H2CO3]的比值，其間的相互關系可用Henderson-Hasselbalch方程式表示。式中pKa是H2CO3解離常數(shù)的負對數(shù)值。（二）動脈血CO2分壓動脈血CO2分壓是指動脈血漿中呈物理溶解狀態(tài)的CO2分子產(chǎn)生的張力。33～46mmHg(40mmHg)反映呼吸性酸堿平衡紊亂的重要指標（三）標準碳酸氫鹽和實際碳酸氫鹽

標準碳酸氫鹽（Standardbicarbonate,S.B.）是指動脈血液標本在38℃和血紅蛋白完全氧合的條件下，用Pco2為40mmHg的氣體平衡后所測得的血漿[HCO3-]。為判斷代謝性酸堿中毒的指標。

實際碳酸氫鹽（Actualbicarbonate,A.B.）是指隔絕空氣的血液標本，在保持其原有Pco2和血氧飽和度不變的條件下測得的血漿碳酸氫鹽濃度。因此A.B.受代謝和呼吸兩方面因素的影響。正常人，A.B.＝S.B.=22~27(24mmol/L)

A.B＞S.B.=正常,指示呼吸性酸中毒

A.B.＜S.B.＝正常，指示呼吸性堿中毒

兩者數(shù)值均高于正常指示有代謝性堿中毒（或慢性呼吸性酸中毒有代償變化）。

兩者數(shù)值均低于正常指示有代謝性酸中毒（或慢性呼吸性堿中毒有代償變化）（四）緩沖堿

緩沖堿（bufferbase,B.B）是指動脈血液中具有緩沖作用的堿性物質的總和。也就是人體血液中具有緩沖作用的負離子的總和。HCO3-,HPO42-,Hb-,HbO2-,Pr-

45～52mmol/L(48mmol/L)

反映代謝性因素的指標（五）堿過剩和堿缺失

堿過剩（baseexcess,B.E.）是指在標準條件下，即在38℃,Pco25.33kPa,Hb為15g%,100%氧飽和的情況下，用酸或堿將人體1升全血或血漿滴定至正常pH7.4時所用的酸或堿的mmol數(shù)

0±3mmol/L

反映代謝性因素的指標（六）陰離子間隙（AG）指血漿中未測定的陰離子（UA）與未測定的陽離子（UC）的差。正常機體血漿中的陽離子與陰離子總量相等，均為151mmol/L?？蓽y定陽離子：Na+；可測定陰離子：HCO3-CL-。

目前以AG>16mmol/L作為是否有AG增高代謝性酸中毒的界限。6.單純性酸堿平衡紊亂一、代謝性酸中毒：是指細胞外液H+增加和HCO3-丟失而引起的以血漿HCO3-減少、PH呈降低趨勢為特征的酸堿平衡紊亂。代謝性酸中毒的特征是血漿[HCO3-]原發(fā)性減少。（一）原因和機制

1.酸性物質產(chǎn)生過多

（1）乳酸酸中毒：（LacticAcidosis）

可見于各種原因引起的缺氧，其發(fā)病機制是缺氧時糖酵解過程加強，乳酸生成增加，因氧化過程不足而積累，導致血乳酸水平升高。這種酸中毒很常見。特點：血液中乳酸濃度升高，例如嚴重休克病人動脈血乳酸水平升高10倍以上。血液中[乳酸-]/[丙酮酸-]比值增大（正常血漿乳酸濃度約1mmol/L，丙酮酸濃度約0.1mmol/L，二者比值為10：1）。AG增大，血氯正常。（2）酮癥酸中毒：（Ketoacidosis）

是本體脂大量動用的結果。

酮體包括丙酮、β－羥丁酸、乙酰乙酸，后兩者是有機酸，導致代謝性酸中毒。這種酸中毒也是AG增加類正常血氯性代謝性酸中毒。2.腎臟排酸保堿功能障礙

（1）腎功能衰竭：

嚴重腎功能衰竭時，腎小球濾過濾減少，體內(nèi)固定酸排除障礙，引起AG增高性代謝性酸中毒。

腎功能衰竭如果主要是由于腎小管功能障礙所引起時，則此時的代謝性酸中毒主要是因小管上皮細胞產(chǎn)NH3及排H＋減少所致。其特點為AG正常類高血氯性代謝性酸中毒。（2）碳酸酐酶抑制劑：乙酰唑胺(醋氮酰胺）

（3）腎小管性酸中毒：

腎小管性酸中毒（RenalTubularAcidosis,RTA）是腎臟酸化尿液的功能障礙而引起的AG正常類高血氯性代謝性酸中毒。Ⅰ型－遠端腎小管性酸中毒（DistalRTA）。是遠端小管排H＋障礙引起的

Ⅱ型-近端腎小管性酸中毒（ProximalRTA）。是近端小管重吸收HCO3-障礙引起的。

Ⅲ型－即Ⅰ－Ⅱ混合型。

Ⅳ型－據(jù)目前資料認為系遠端曲管陽離子交換障礙所致。醛固酮缺乏或腎小管對其反應性降低是常見原因。3.酸或成酸性藥物攝入或輸入過多

氯化銨在肝臟內(nèi)能分解生成氨和鹽酸，用此祛痰劑日久量大可引起酸中毒

2NH4Cl+CO2

(NH2)2CO+2HCl+H2O

水楊酸制劑如阿斯匹林

甲醇中毒

酸性食物如蛋白質代謝最終可形成硫酸、酮酸等

輸注氨基酸溶液或水解蛋白溶液過多4.腎外失堿

腸液、胰液和膽汁中的[HCO3-]均高于血漿中的[HCO3-]水平。

腹瀉、腸瘺、腸道減壓引流等時，可因大量丟失[HCO3-]而引起AG正常類高血氯性代謝性酸中毒。

輸尿管乙狀結腸吻合術后亦可丟失大量HCO3-而導致此類型酸中毒,其機理是Cl-－HCO3-交換所致。5.稀釋性酸中毒

大量輸入生理鹽水，引起AG正常類高血氯性代謝性酸中毒。

6.

高鉀血癥（二）分類

1、AG增高性代謝性酸中毒

AG增高，血氯正常

2、AG正常性代謝性酸中毒

AG正常，血氯增高（三）機體的代償調(diào)節(jié)

1.細胞外液緩沖

酸中毒時細胞外液[H+]升高立即引起化學緩沖反應。H+＋HCO3-→H2CO3→H2O＋CO2↑2.呼吸代償

[H+]升高時，剌激延腦呼吸中樞、頸動脈體和主動脈體化學感受器，引起呼吸加深加快，肺泡通氣量加大，排出更多CO2。3.細胞外離子交換

H+進入細胞，K+出至細胞外。H+離子在細胞內(nèi)與緩沖物質Pr-、HPO4=、Hb-等結合而被緩沖。H+亦能與骨內(nèi)陽離子交換而緩沖。4.腎臟代償

代謝性酸中毒非因腎臟功能障礙引起者，可由腎臟代償。腎臟排酸的三種形式均加強。（1）排H+增加，HCO3-重吸收加強（2）NH4+排出增多（3）可滴定酸排出增加(四)對機體的影響：代謝性酸中毒對心血管和神經(jīng)系統(tǒng)的功能有影響。1.心血管系統(tǒng)功能障礙：H+離子濃度升高時,心血管系統(tǒng)可發(fā)生下述變化：（1）心律失常

（2）心臟收縮力減弱（3）毛細血管前括約肌在[H+]升高時，對兒茶酚胺類的反應性降低，因而松弛擴張2.神經(jīng)系統(tǒng)功能障礙代謝性酸中毒時神經(jīng)系統(tǒng)功能障礙主要表現(xiàn)為抑制，嚴重者可發(fā)生嗜睡或昏迷。發(fā)病機制可能與下列因素有關：

（1）酸中毒時腦組織中谷氨酸脫羧酶活性增強，故γ－氨基丁酸生成增多。

（2）酸中毒時生物氧化酶類的活性減弱，氧化磷酸化過程也因而減弱，ATP生成也就減少。3.骨骼系統(tǒng)的變化

慢性代謝性酸中毒時由于不斷從骨骼釋放出鈣鹽，影響小兒骨骼的生長發(fā)育并可引起纖維性骨炎和佝僂病。在成人則可發(fā)生骨質軟化病。（五）防治原則

1.積極防治引起代謝性酸中毒的原發(fā)病，糾正水、電解質紊亂，恢復有效循環(huán)血量，改善組織血液灌流狀況，改善腎功能等。2.給堿糾正代謝性酸中毒：嚴重酸中毒危及生命，則要及時給堿糾正二、呼吸性酸中毒（RespiratoryAcidosis）：是指CO2排除障礙或吸入過多而引起的以血漿H2CO3濃度升高、PH呈降低趨勢為特征的酸堿平衡紊亂。

呼吸性中毒的特征是血漿[H2CO3]原發(fā)性增高。(一)原因和機制

1.呼吸中樞抑制2.氣道阻塞

常見的有異物阻塞、喉頭水腫和嘔吐物的吸入等。

3.呼吸神經(jīng)、肌肉功能障礙

見于脊髓灰質炎、急性感染性多發(fā)性神經(jīng)炎（Guillain-barre綜合征）肉毒中毒，重癥肌無力，低鉀血癥或家族性周期性麻痹，高位脊髓損傷等。嚴重者呼吸肌可麻痹。4.胸廓異常

胸廓異常影響呼吸運動常見的有胸部創(chuàng)傷，嚴重的氣胸，胸膜腔積液，脊柱后、側凸等。5.廣泛性肺疾病

是呼吸性酸中毒的最常見的原因。它包括慢性阻塞性肺疾病、嚴重的肺水腫、廣泛性肺纖維化等。這些病變均能嚴重妨礙肺泡通氣。6.CO2吸入過多

指吸入氣中CO2濃度過高，如坑道、坦克等空間狹小通風不良之環(huán)境中。此時肺泡通氣量并不減少。（二）分類1、急性呼吸性酸中毒2、慢性呼吸性酸中毒（三）機體的代償調(diào)節(jié)

由于呼吸性酸中毒是由呼吸障礙引起,故呼吸代償難以發(fā)揮。H2CO3增加可由非碳酸氫鹽緩沖系統(tǒng)進行緩沖，并生成HCO3-。但這種緩沖是有限度的。

1.細胞內(nèi)外離子交換和細胞內(nèi)緩沖急性呼吸酸中毒時Pco2升高，H2CO3增多，[HCO3-]升高代償2.腎臟代償（慢性呼酸）

是慢性呼吸性酸中毒的主要代償措施。慢性呼吸性酸中毒時有離子交換和細胞內(nèi)緩沖，也有腎臟產(chǎn)NH3↑、排H+↑及重吸收NaHCO3↑的功能，使代償更為有效。（四）對機體的影響

呼吸性酸中毒對機體的影響，就其體液[H+]升高的危害而言，與低謝性酸中毒是一致的。但呼吸性酸中毒特別是急性者因腎臟的代償性調(diào)節(jié)比較緩慢，故常呈失代償而更顯嚴重。呼吸性酸中毒可有CO2麻醉(carbondioxidenarcosis)現(xiàn)象。高濃度CO2麻醉時病人顱內(nèi)壓升高，視神經(jīng)乳頭可有水腫，這是由于CO2擴張腦血管所致。呼吸性酸中毒時心血管方面的變化和代謝性酸中毒一致。也有微循環(huán)容量增大、血壓下降，心肌收縮力減弱、心輸出量下降和心律失常。因為這兩類酸中毒時[H+]升高并能導致高鉀血癥是一致的。

呼吸性酸中毒病人可能伴有缺氧，這也是使病情加重的一個因素。（五）防治原則

1.積極防治引起的呼吸性酸中毒的原發(fā)病。

2.改善肺泡通氣，排出過多的CO2。根據(jù)情況可行氣管切開，人工呼吸，解除支氣管痙攣，祛痰，給氧等措施。3.酸中毒嚴重時如病人昏迷、心律失常，可給THAM治療以中和過高的[H+]。NaHCO3溶液亦可使用，不過必須保證在有充分的肺泡通氣的條件下才可作用。三、代謝性堿中毒：代謝性堿中毒的特征是血漿[HCO3-]原發(fā)性增多。(一)原因和機制

1.酸性物質丟失過多

(1)胃液丟失（2）腎臟排H+過多2.堿性物質攝入過多（1）碳酸氫鹽攝入過多（2）乳酸鈉攝入過多（3）檸檬酸鈉攝入過多3.缺鉀，H+向細胞內(nèi)移動（二）分類1、鹽水反應性堿中毒2、鹽水抵抗性堿中毒（三）機體的代償調(diào)節(jié)

1.細胞外液緩沖

代謝性堿中毒時體液[H+]降低，[OH-]升高，則OH-＋H2CO3→HCO3-＋H2O，OH-＋HPr→Pr-＋H2O，以緩沖而減弱其堿性。2.離子交換

此時細胞內(nèi)H+向細胞外移動，K+則移向細胞內(nèi)，故代謝性堿中毒能引起低血鉀。3.呼吸代償

代謝性堿中毒時，由于細胞外液[HCO3-]升高,[H+]下降，導致呼吸中樞（延髓CO2敏感細胞即中樞化學感受器）及主動脈體、頸動脈體化學感受器興奮性降低，出現(xiàn)呼吸抑制，肺泡通氣減少，從而使血液中H2CO3上升。4.腎臟代償

代謝性堿中毒時腎臟的代償是最主要的，它是代償調(diào)節(jié)的最終保證。此時腎小管上皮細胞排H+減少，產(chǎn)NH3形成NH4+和可滴定酸排出均減少，對HCO3-的重吸收減少而使之排出增多。這是對代謝性堿中毒最為有效的代償，其它三種代償均是次要的。（尿呈酸性）(四)對機體的影響1.中樞神經(jīng)系統(tǒng)功能障礙：病人可有煩燥不安、精神錯亂及譫妄等癥狀。機制目前認為可能與中樞神經(jīng)系統(tǒng)中γ－氨基丁酸減少有關。2、血紅蛋白氧解離曲線左移：神經(jīng)精神癥狀，嚴重時可發(fā)生昏迷3.神經(jīng)肌肉功能障礙：急性代謝性堿中毒病人常有神經(jīng)肌肉應激性增高和手足搐搦癥.病人可發(fā)生肌肉無力或麻痹，腹脹甚至腸麻痹。4.低鉀血癥：代謝性堿中毒經(jīng)常伴有低鉀血癥。其機制是離子轉移造成的。（五）防治原則

1.積極防治引起代謝性堿中毒的原發(fā)病。2.鹽水反應性堿中毒3.對鹽水抵抗性堿中毒

可使用碳酸肝酶抑制劑如乙酰唑胺以抑制腎小管上皮細胞中H2CO3的合成，從而減少H+的排出和HCO3-的重吸收。

醛固酮拮抗劑可減少H+、K+從腎臟排出，也有一定療效。四、呼吸性堿中毒（RespiratoryAlkalosis）

呼吸性堿中毒的特征是血漿[H2CO3]原發(fā)性減少。（一）原因和機制

1.低氧血癥和肺疾患

2.呼吸中樞受到剌激或精神性過度通氣3.代謝性過程異常4.人工呼吸過度（二）分類1、急性呼吸性堿中毒：人工呼吸過度,低氧血癥,高熱2、慢性呼吸性堿中毒：慢性顱腦疾病，肺部疾病等（三）機體的代償調(diào)節(jié)

1.細胞內(nèi)外離子交換和細胞內(nèi)緩沖2.腎臟代償：慢性呼吸性堿中毒的主要代償措施。當血液Pco2下降HCO3-減少時，腎小管上皮細胞碳酸酐酶活性降低，H+的生成和排出下降。NH3→NH4+也因排出的H+下降而減少。HCO3-重吸收減少而排出增多。（四）對機體的影響:

急性呼吸性堿中毒病人臨床表現(xiàn)較為明顯，常有窒息感，氣促，眩暈，易激動，四肢及口周圍感覺異常等。嚴重者有意識障礙

機理：Pco2↓導致腦血管收縮而缺血，手足搐搦是血漿[Ca++]下降所致。

慢性呼吸性堿中毒癥狀輕。因代償發(fā)揮較好。

呼吸性堿中毒與代謝性堿中毒一樣，也能導致低鉀血癥和組織缺氧。（五）防治原則

1.防治原發(fā)病

2.降低病人的通氣過度，如精神性通氣過度可用鎮(zhèn)靜劑。

3.吸入含5％CO2的混合氣體，以提高血漿H2CO3濃度。

4.補給鈣劑*混合型酸堿平衡障礙（MixedAcid-BaseDisturbances）是指兩種或兩種以上的原發(fā)性酸堿平衡障礙同時并存。一、雙重性酸堿失衡

（一）酸堿一致型

呼吸性酸中毒合并代謝性酸中毒

代謝性堿中毒合并呼吸性堿中毒（二）酸堿混合型

呼吸性酸中毒合并代謝性堿中毒

代謝性酸中毒合并呼吸性堿中毒

代謝性酸中毒合并代謝性堿中毒（一）酸堿一致型1、呼吸性酸中毒合并代謝性酸中毒

見于：

①阻塞性肺疾病同時發(fā)生中毒性休克；

②心跳呼吸驟停血漿pH值顯著下降，血漿[HCO3-]下降，Pco2可上升。2、呼吸性堿中毒合并代謝性堿中毒

可見于：

①發(fā)熱嘔吐患者

②肝硬變患者有腹水，因NH3的的剌激而通氣過度，同時使用利尿劑或有嘔吐時。血漿pH值明顯升高，血漿[HCO3-]可升高，PCO2可降低（二）酸堿混合型1、呼吸性酸中毒合并代謝性堿中毒見于：慢性阻塞性肺疾患發(fā)生高碳酸血癥，又因肺源性心臟病心力衰竭而使用利尿劑如速尿、利尿酸等引起代謝性堿中毒的患者。

血漿pH可以正?；蜉p度上升或下降，但[HCO3-]和Pco2均顯著升高。2、呼吸性堿中毒合并代謝性酸中毒①腎功能不全患者有代謝性酸中毒，又因發(fā)熱而過度通氣引起呼吸性堿中毒，如革蘭氏陰性桿菌敗血癥引起的急性腎功能衰竭并伴有高熱。

②肝功不全患者可因NH3的剌激而過度通氣，同時又因代謝障礙致乳酸酸中毒。③水楊酸劑量過大引起代謝性酸中毒，同時剌激呼吸中樞而導致過度通氣。呼吸性堿中毒合并代謝性酸中毒病人血漿pH可以正?；蜉p度上升或下降，但[HCO3-]和PCO2均顯著降低。3、代謝性酸中毒合并代謝性堿中毒血漿pH，[HCO3-]，Pco2都可在正常范圍內(nèi)或稍偏高或偏低。第五章

缺氧1.缺氧：因供氧減少或利用氧障礙，引起細胞發(fā)生代謝、功能和形態(tài)結構異常變化的病理過程稱為缺氧(hypoxia)。2.常用的血氧指標及其意義：1）血氧分壓：是指溶解于血液中的氧所產(chǎn)生的張力。正常人動脈血氧分壓（PaO2）約為100mmHg,主要取決于吸入氣體的氧分壓和外呼吸功能。靜脈血氧分壓（PvO2）約為40mmHg，主要取決于組織攝氧和用氧的能力。2）血氧容量：標準狀況下（T38℃，PaO2150mmHg，PCO240mmHg），100ml血液中Hb的最大帶氧量。正常成人，20ml/dl，取決于血液中Hb的質和量，反應血液帶氧的能力。3）血氧含量：是指100ml血液的實際帶氧量（ml），動脈血氧含量（CaO2）約為19ml/dl；靜脈血樣含量（CvO2）約為14ml/dl。動靜脈血氧含量差反應組織的攝氧能力，正常時約為5ml/dl.4）血紅蛋白氧飽和度（SO2）：是指Hb與氧結合的百分數(shù)，HbO2/總Hb（100%）3．缺氧的類型、原因和發(fā)病機制1）低張性缺氧：（1）概念：以動脈血氧分壓降低為基本特征的缺氧。（２）原因：①吸入氣氧分壓過低atmospherichypoxia③靜脈血分流入動脈：先心。②外呼吸功能障礙respiratoryhypoxia2、血液性缺氧（1）概念：是由于Hb量或質改變，使血液攜帶氧的能力降低而引進的缺氧。（2）原因：①Hb量的異?！氀贖b質的異常——結合釋放氧能力障礙1）CO中毒

2）高鐵血紅蛋白癥3、循環(huán)性缺氧circulatoryhypoxia（1）概念：是指因組織血流量減少引起組織供氧量不足，又稱低動力性缺氧（2）原因：①組織缺血②組織淤血，淤血性缺氧，如右心衰、靜脈炎等4、組織性缺氧（1）概念：在組織供氧正常的情況下，因細胞不能有效地利用氧而導致的缺氧，又稱氧利用障礙性缺氧。（2）原因：①細胞氧化磷酸化受到抑制；②線粒體損傷；放射線、細菌毒素、嚴重缺氧、氧自由基③微生素缺乏，呼吸酶合成障礙。各種缺氧血氧變化的特點：PaO2

CO2max

CaO2

SaO2

DavO2低張性

下降

正常

下降

下降

下降或正常血液性

正常

下降或正常

下降

正常

下降循環(huán)性

正常

正常

正常

正常

上升組織性

正常

正常

正常

正常

下降▲

發(fā)紺(cyanosis):當毛細血管血液中脫氧血紅蛋白的平均濃度>5g/dl時，皮膚粘膜呈青紫色，稱為發(fā)紺。▲

腸源性青紫(enterogenouscyanosis):因進食引起Hb氧化造成高鐵血紅蛋白血癥時，患者皮膚粘膜呈咖啡色或類似發(fā)紺，稱為腸源性青紫。缺氧對機體的影響：1.代償性反應：1）呼吸系統(tǒng)：①肺泡通氣量↑，PaO2和SaO2↑②肺血流量和心輸出量↑，血液攝取和運輸O2↑2）循環(huán)系統(tǒng)：①心輸出量↑②肺血管收縮；③血流重新分布；④毛細血管增生。3）血液系統(tǒng)：①RBC和Hb↑②2，3-DPG↑，RBC向組織釋放氧的能力增強4）組織細胞:①組織利用氧的能力↑；②無氧酵解↑；③肌紅蛋白↑；④低代謝狀態(tài)。2.損傷性變化1）呼吸系統(tǒng)①高原肺水腫②PaO2﹤30mmHg，中樞性呼吸衰竭2）循環(huán)系統(tǒng)①肺動脈高壓②心肌舒縮功能降低；③心律失常：心肌興奮性和自律性增高；④回心血量減少。3）血液系統(tǒng)①血液粘滯度增高，心力衰竭②2，3-DPG↑，影響肺泡毛細血管Hb與氧結合↓，使動脈血氧含量↓。4）中樞神經(jīng)系統(tǒng)變化急性：頭痛、激動、記憶力下降等；慢性：疲勞、嗜睡、注意力不集中等；機制：腦細胞受損，腦水腫。5）組織細胞：

①細胞膜細胞水腫代謝障礙組織損傷②線粒體損傷③溶酶體破裂—廣泛細胞損傷第九章應激1.應激：應激是指機體在各種內(nèi)外環(huán)境因素刺激下所出現(xiàn)的全身性的非特異性適應性反應稱為應激，又稱為應激反應（Stresresponse）。2.應激原：應激原是指引起應激反應的各種刺激因素。特點:1）一定強度限制性；2）個體、時空差異性；3.感染、燒傷、大手術、創(chuàng)傷等應激原可誘發(fā)機體產(chǎn)生快速反應，如體溫升高，血糖升高，分解代謝增強，負氮平衡及血漿中的某些蛋白質濃度迅速變化等。這種反應稱為急性期反應（APR），這些蛋白質被稱為急性期蛋白（APP）。4.生物機體在熱應激（或其他應激）時所表現(xiàn)得以基因表達變化為特征的防御性反應稱為熱休克反應（HSR）而在熱應激時新合成或合成增多的一組蛋白質稱為熱休克蛋白（HSP），又稱應激蛋白（SP）功能：幫助蛋白質折疊、移位、復性、降解。（分子伴娘）5.將由應激所直接引起的疾病稱為應激性疾病，而將那些以應激作為條件或誘因，在應激狀態(tài)下加重或加速發(fā)生發(fā)展的疾病稱為應激相關疾病。6.神經(jīng)內(nèi)分泌反應1）藍斑-交感-腎上腺髓質系統(tǒng)：（1）中樞效應引起興奮、警覺及緊張、焦慮等情緒反應。應激啟動HPA軸的關鍵（藍斑上行纖維）。（2）外周效應血漿兒茶酚氨類物質濃度迅速增高。（藍斑的下行纖維）意義：A)代償作用——兒茶酚胺分泌增多的積極作用：心血管系統(tǒng)：心率↑，心肌收縮力↑，心輸出量↑，血液重新分布。呼吸系統(tǒng)：支氣管擴張，肺泡通氣量↑代謝變化：血糖↑促進其它激素的分泌：如促紅細胞生成素等B)不利影響腎、胃腸缺血性損傷/血粘度增加，血栓/心血管應激性損傷：高血壓，心肌缺血2）下丘腦垂體腎上腺皮質軸（1）中樞效應適量CRH↑→促進適應→興奮或愉快感。過量CRH↑→適應障礙→焦慮、抑郁和食欲不振等。（2）外周效應GC分泌量增多，對抗有害刺激，發(fā)揮對機體廣泛的保護作用。GC持續(xù)過量對機體產(chǎn)生不利影響。3）代償意義1.消極影響蛋白質分解過多，造成負氮平衡。抑制免疫功能。抑制甲狀腺功能。生長發(fā)育延緩。抑制性腺軸。行為改變2.積極作用促進蛋白質的分解和糖異生、升血糖。允許作用。穩(wěn)定溶酶體膜，減輕組織損傷抑制炎癥介質的生成、減輕炎癥反應。（四）全身適應綜合征

GAS1、定義應激原持續(xù)作用于機體，應激表現(xiàn)為動態(tài)的連續(xù)過程，并最終導致內(nèi)環(huán)境紊亂和疾病。被稱為全身適應綜合征。分為三個時期：1）警覺期：反應出現(xiàn)迅速，持續(xù)時間短，以交感?腎上腺髓質興奮為主，機體處于“臨戰(zhàn)狀態(tài)”保護防御機制的快速動員期。2）抵抗期：交感?腎上腺髓質反應逐漸減弱，腎上腺皮質激素分泌逐漸增多，機體的防御儲備能力逐漸被消耗3）衰竭期：再度出現(xiàn)警告反應期的癥狀；皮質激素分泌持續(xù)增高；出現(xiàn)明顯的內(nèi)環(huán)境紊亂。機體抵抗能力耗竭（五）應激性潰瘍（stressulcer）1、概念指患者在遭受各類重傷及大手術、重病或其它應激情況下，出現(xiàn)胃、十二指腸粘膜的急性病變。（發(fā)病率75%～100%）表現(xiàn)為粘膜糜爛、淺表潰瘍、滲血等，少數(shù)潰瘍可發(fā)生穿孔2.發(fā)病機制：（1）胃黏膜缺血（應激性潰瘍形成的最基本的條件）（2）胃腔內(nèi)H+向粘膜內(nèi)反向彌散(必要條件)（3）酸中毒，膽汁反流。應激時機體的功能代謝變化系統(tǒng)

適度應激

應激過度中樞神經(jīng)系統(tǒng)

緊張，專注程度升高，維持

焦慮、害怕、良好情緒及認知學習能力等

憤怒及抑郁等免疫系統(tǒng)

免疫功能增強（吞噬細胞數(shù)目

免疫抑制增多，活性強等）

免疫功能紊亂心血管系統(tǒng)

心率加快，心肌收縮力增強，心輸出量增加，血壓升高等

易誘發(fā)心律失常等消化系統(tǒng)

食欲降低等

厭食癥，應激性潰瘍等血液系統(tǒng)

白細胞及凝血因子增多等

貧血等泌尿生殖系統(tǒng)

尿少，水鈉排泄減少等

月經(jīng)紊亂，或閉經(jīng)，泌乳減少等第十一章

休克休克：多病因、多發(fā)病環(huán)節(jié)、有多種體液因子參與，以機體循環(huán)系統(tǒng)，尤其是微循環(huán)功能紊亂（或有效循環(huán)血量下降）、組織細胞灌流不足為主要特征，并可能導致器官功能障礙甚至衰竭等

嚴重后果的復雜的全身調(diào)節(jié)紊亂性病理過程。主要體現(xiàn)為有效循環(huán)血量減少。有效循環(huán)血量：是指單位時間通過心血管系統(tǒng)進行循環(huán)的血量，但不包括貯存于肝、脾和淋巴血竇中或停滯在毛細血管中的血量。

其依賴于：①充足的血量；②有效的心排出量；③良好的周圍血管張力一、

病因:失血與失液,燒傷,創(chuàng)傷,感染,過敏,神經(jīng)刺激,心臟和大血管病變.二、

分類:

（一）按病因分類（二）按休克的始動發(fā)病學環(huán)節(jié)分類:1.低血容量性休克（hypovolumicshock:血容量減少，常見于失血，失液，燒傷。三低一高：中心靜脈壓，心排出量，動脈血壓降低，總外周阻力增高。2.心源性休克（cardiogenicshock）：心臟泵血功能衰竭，心輸出量急劇減少，有效循環(huán)血量下降。有心肌源性：

心梗，心肌病等。非心肌源性：

急性心臟壓塞

心臟射血受阻3.分布異常性休克（maldistributiveshock）：血管床容積增大，

炎癥或過敏引起的內(nèi)臟小血管擴張，血液淤滯，有效循環(huán)血量減少。（三）按血液動力學特點分類1.高排-低阻型休克：心輸出量增高，總外周阻力降低，血壓稍降低，脈壓差增大，皮膚血管擴張，皮溫高，又稱暖休克2.低排-高阻型休克：心輸出量降低，總外周阻力增高，血壓稍降低，脈壓差增大，皮膚血管擴張，皮溫低，又稱冷休克3.低排-低阻型休克：心輸出量降低，總外周阻力降低，血壓降低休克的發(fā)展過程一、

代償期，稱缺血缺氧期。組織灌流狀態(tài)：少灌少流，灌少于流；組織缺血、缺氧。微循環(huán)改變的代償意義：1.血液重新分布：皮膚、腹腔內(nèi)臟和腎臟收縮明顯，腦血管變化不明顯，保證心，腦等主要生命器官的血液供應2.“自身輸血”：肌性小靜脈收縮，增加回心血量，利于維持動脈血壓3.“自身輸液”：毛細血管前阻力大于后阻力，流體靜壓下降，組織液回流入血管。二、

進展期，稱淤血缺氧期，組織灌流狀態(tài)：灌多于流，血液淤滯；組織細胞淤血性缺氧。微循環(huán)改變的機制：1.酸中毒：缺氧使CO2和乳酸堆積，引起的酸中毒使血管平滑肌對CAs反應性降低2.局部舒血管代謝產(chǎn)物增多3.血液流變學改變4.內(nèi)毒素等的作用微循環(huán)改變的后果：1.由于毛細血管血流淤滯，流體靜壓升高，以及毛細血管通透性增高,血漿外滲，血液濃縮，導致“自身輸液”、“自身輸血”作用停止2.微循環(huán)血管大量開放——血液滯留，回心血量減少——心輸出量、血壓下降，交感興奮——組織灌流進一步減少——缺血、缺氧、酸中毒，形成惡性循環(huán)。此外毛細血管流體靜壓↑，毛細血管通透性↑——血漿外滲，血液濃縮——紅細胞聚集，微循環(huán)淤滯，加重惡性循環(huán)。臨床表現(xiàn)：血壓進行性下降，腦灌流不足——轉向昏迷，心灌流不足——心搏無力，皮膚血管灌流減少——發(fā)涼，發(fā)紺，腎血流持續(xù)不足——少尿或無尿三、

難治期：微循環(huán)衰竭期組織灌流狀態(tài)：不灌不流，血液高凝，組織細胞無血供微循環(huán)的改變：1.微血管反應性顯著下降:

微血管平滑肌麻痹，對血管活性藥物反應性消失2.DIC的發(fā)生:纖維蛋白原濃度增加,血細胞聚集,血液粘滯度高——血液高凝，血液流速減慢——酸中毒嚴重——誘發(fā)DIC臨床表現(xiàn)：1.循環(huán)衰竭：血壓進行性下降，脈搏細速，CVP降低，靜脈塌陷2．毛細血管無復流現(xiàn)象（no-reflow）:白細胞粘著和嵌塞，毛細血管內(nèi)皮腫脹，DIC3.重要器官功能障礙或衰竭休克難治的機制:并發(fā)DIC導致微循環(huán)和全身循環(huán)衰竭，器官栓塞梗死，并引起no-reflow現(xiàn)象;腸粘膜屏障破壞引發(fā)SIRS和CARS休克的發(fā)病機制一、神經(jīng)-體液機制：感染與非感染性因子侵襲機體，刺激產(chǎn)生多種體液因子體液因子主要有以下幾類：（一）血管活性胺：1.兒茶酚胺:包括：多巴胺，去甲腎上腺素和腎上腺素2.組胺3.5-羥色胺:來源于VEC，肥大細胞.功能：收縮微靜脈，增強毛細血管通透性，加重DIC（二）調(diào)節(jié)肽:1.內(nèi)皮素ET:強大的縮血管及正性心肌肌力作用,心臟毒性作用,具有一定的代償作用.2.血管緊張素AngII:腎灌注壓下降，激活腎素分泌.NE激活腎小球旁器的β1受體.近曲小管重吸收增多，遠曲小管Na+負荷減少，激活腎素分泌.3.血管升壓素:抗利尿激素（ADH），有效循環(huán)血量降低和血漿晶體滲透壓升高，刺激下丘腦的滲透壓感受器釋放ADH，具有抗利尿和縮血管的作用4.心房鈉尿肽ANP:具有利鈉、利尿作用，休克時ANP水平升高，以局部作用為主，與RAAS，ADH相互制約。5.血管活性腸肽（VIP）:休克早期小腸缺血，產(chǎn)生大量VIP改善小腸血供；休克晚期參與低血壓的形成。6.降鈣素基因相關肽（CGRP）:強大的血管舒張劑，調(diào)節(jié)腸道血流。7.激肽（kinin）:

緩激肽是重要的炎癥介質，擴張小血管，增高血管通透性。8.內(nèi)源性阿片肽:β-內(nèi)啡肽等。降壓，心臟負性變時變力作用。(三)炎癥介質二、組織-細胞機制:致休克因素作用于機體，可直接或間接作用于組織、細胞，引起某些細胞的代謝和功能障礙，甚至結構破壞.細胞損傷是器官功能障礙的基礎.（一）

細胞損傷1．

細胞膜：膜離子泵功能障礙，細胞內(nèi)水腫,膜電位下降。2．

線粒體：ATP合成減少，細胞能量生成不足，能量物質減少，致使細胞死亡。3.

溶酶體：溶酶體腫脹，空泡并釋放溶酶體酶，引起細胞自溶，激活激肽釋放,促進MDF的生成（二）

細胞代謝障礙1.物質代謝的變化：休克時微循環(huán)嚴重障礙，組織低灌流，細胞缺氧。糖酵解↑——過性高血糖和糖尿，脂肪分解↑——血中游離脂肪酸和酮體↑，蛋白質分解↑

，合成↓——尿氮排泄↑，負氮平衡2.能量不足、鈉泵失靈：細胞水腫，高鉀血癥

3.局部酸中毒休克時各器官系統(tǒng)功能的變化：休克時由于細胞直接受損和（或）血液灌注減少可以出現(xiàn)主要器官的功能障礙甚至衰竭而死亡，如急性腎功能衰

竭、急性肺功能衰竭均曾經(jīng)是休克患者主要的死亡原因。(一)腎功能的變化休克時最易損害的臟器之一臨床表現(xiàn)

少尿、無尿，伴氮質血癥，高血鉀和代酸休克初期的功能性腎衰，以腎小球濾過減少為主：①腎血流量減少

②濾過壓下降

③醛固酮和ADH分泌增多，Na＋、水重吸收增多休克后期腎小管上皮細胞缺血性壞死，出現(xiàn)器質性腎功能衰竭。(二)肺功能的變化呼吸功能障礙的發(fā)生率較高，可發(fā)生ALI（acutelunginjury）和ARDS（acuterespiratorydistresssydrome）。病理表現(xiàn)：肺泡毛細血管DIC，肺水腫；肺泡微萎陷

，透明膜形成(三)心功能的變化嚴重和持續(xù)時間較長的休克，可出現(xiàn)功能障礙，其機制：冠脈血流量減少

①血壓↓，心率↑，心室舒張期縮短

②心率↑，肌力↑，耗氧量增加內(nèi)毒素

①抑制肌漿網(wǎng)對Ca2＋的攝取

②抑制肌原纖維ATP酶酸中毒和高血鉀

H＋和K＋

影響Ca2＋轉運心肌抑止因子

MDF抑止心肌收縮力，心搏出量減少DIC

心肌微循環(huán)中微血栓形成(四)腦功能的變化(五)胃腸道功能的變化胃粘膜損害、腸缺血和應激性潰瘍（stressulcer）臨床表現(xiàn)：腹痛、消化不良、嘔血黑便。腸粘膜損傷→SIRS→

MODS→

MOSF(六)肝功能變化肝臟Kupffer細胞活化分泌炎癥介質IL-8,TF等促進白細胞粘附，引起微循環(huán)障礙TNFα，NO等促自由基釋放，損傷肝細胞(七)凝血-纖溶系統(tǒng)功能的變化早期血液高凝。凝血因子消耗，繼發(fā)性纖溶亢進。明顯的出血傾向(八)免疫系統(tǒng)功能的變化補體激活，對各器官系統(tǒng)非特異性損傷。過度表達抗炎介質，抑制免疫系統(tǒng)。多器官功能障礙綜合征（multipleorgandysfunctionsyndrome，MODS）：在嚴重創(chuàng)傷、感染和休克時，原無器官功能障礙的患者同時或在短時間內(nèi)相繼出現(xiàn)兩個以上器官系統(tǒng)的功能障礙以致機體內(nèi)環(huán)境

的穩(wěn)定必須靠臨床干預才能維持的綜合征。一、MODS的病因與發(fā)病經(jīng)過（一）

MODS的病因：80％的MODS病人入院時有明顯的休克1.感染性病因。70％左右的MODS可由感染引起，特別是嚴重感染引起的敗血癥。2.非感染性病因

。大手術和嚴重創(chuàng)傷，無論有無感染存在均可發(fā)生MODS。（二）

MODS的發(fā)病經(jīng)過和臨床類型速發(fā)單相型(rapidsingle-phase)▲由損傷因子直接引起▲器官損害同時或者相繼▲病情發(fā)展快，只有一個時相，損傷只有一個高峰遲發(fā)雙相型(delayedtwo-phase)▲第一次打擊(firsthit)后出現(xiàn)一個緩解期▲其后1～3周又受到第二次打擊(secondhit)發(fā)生MODS▲病情發(fā)展呈雙相，出現(xiàn)兩個損傷高峰二、MODS的發(fā)病機制（一）全身炎癥反應失控全身炎癥反應綜合癥(SIRS):因感染或非感染病因作用于機體而引起的失控的自我持續(xù)放大和自我破壞的全身性炎癥反應。表現(xiàn)為▲播散性炎癥細胞活化(disseminatedactivationofinflammatorycell)▲炎癥介質泛濫(inflammatorymediatorspillover)到血漿,并通過級聯(lián)放大反應(cascade)引起全身性炎癥（二）促炎-抗炎介質平衡紊亂通過自我放大的級聯(lián)反應(cascade),產(chǎn)生大量炎癥介質（三）其他導致器官功能障礙的因素

1.器官微循環(huán)灌注障礙

：微血管內(nèi)皮腫脹,通透性增加2.高代謝狀態(tài)：加重心肺負擔，增加氧供

3.缺血-再灌注損傷

：感染性休克時XD轉化為XO積極治療：1.改善微循環(huán),提高組織灌流量2.改善細胞代謝,防治細胞損害3.應用體液因子拮抗劑和抑制劑4.防止器官功能衰竭提高組織灌流的措施：補充血容量

原則:及時補液,充分擴容,需多少,補多少動態(tài)監(jiān)測各項指標,指導輸液血管活性藥物

休克早期,擴管以減少微血管的過度代償休克后期,縮管以防止容量血管過度擴張改善心功能

正性肌力藥物的應用適當控制輸液,減輕心臟前負荷降低外周阻力,減輕心臟后負荷糾正酸中毒

補堿糾酸減輕微循環(huán)紊亂和細胞損傷提高心肌收縮力第十二章凝血與抗凝血平衡紊亂1.血栓調(diào)節(jié)蛋白（TM）是內(nèi)皮細胞膜上凝血酶受體之一，它與凝血酶結合后，凝血酶不再具有促凝活性，但大大加強了激活蛋白C的能力。2.蛋白C(PC)是肝臟合成的并以酶原形式存在于血液中的蛋白酶類物質，激活的蛋白C在磷脂和鈣存在情況下可滅活因子Va和Ⅷa失活、阻礙FXa與血小板磷脂的結合、使纖溶酶原激活物抑制物滅活、刺激纖溶酶原激活物釋放等抗凝作用。3.組織因子途徑抑制物（TFPI）是由276個氨基酸殘基組成的糖蛋白，主要由血管內(nèi)皮細胞合成，是FVIIa抑制物,可抑制由組織因子途徑啟動的凝血反應，在防止凝血反應的擴散具有重要作用。4.凝血系統(tǒng)包括外源性凝血系統(tǒng)（由組織因子啟動）和內(nèi)源性凝血系統(tǒng)（由ⅩⅡ因子活化啟動）5.抗凝系統(tǒng)1）細胞抗凝系統(tǒng)網(wǎng)狀內(nèi)皮系統(tǒng)對凝血因子等的吞噬、清除作用。2）體液抗凝系統(tǒng)絲氨酸蛋白酶抑制物類物質如抗凝血酶Ⅲ以蛋白C為主體的蛋白酶類抑制物（蛋白C系統(tǒng)）組織因子途徑抑制物（TFPI）肝素等6.纖溶系統(tǒng):主要包括纖溶酶原激活物、纖溶酶原、纖溶酶、纖溶抑制物等成分。其主要功能是使纖維蛋白凝塊溶解，保證血流通暢，另外，也參與組織的修復和血管的再生。7.DIC病人可伴有一種特殊類型的貧血，即微血管病性溶血性貧血，該貧血屬溶血性貧血，其特征是：外周血涂片可見一些特殊的形態(tài)各異的變形紅細胞，稱為裂體細胞。外形呈盔形、星形、新月形等，統(tǒng)稱為紅細胞碎片。由于該碎片脆性高，易發(fā)生溶血。8.

“3P”試驗——魚精蛋白副凝血試驗魚精蛋白與FDP結合，使原本與FDP結合的纖維蛋白單體分離并彼此聚合而凝固。DIC患者“3P”試驗陽性。9.

纖溶酶水解纖維蛋白原（Fbg）和纖維蛋白（Fbn）產(chǎn)生的各種片段，通稱為纖維蛋白（原）降解產(chǎn)物（FDP）。功能為妨礙纖維蛋白單體聚合，抗凝血酶，降低血小板的粘附，聚集和釋放，加重出血傾向。10.

彌散性血管內(nèi)凝血（disseminatedordiffuseintravascularcoagulation,DIC）是指在某些致病因子作用下，凝血因子或血小板被激活，大量促凝物質釋放入血，凝血酶增加，進而微循環(huán)中廣泛的微血栓形成(高凝狀態(tài))；微血栓的形成消耗了大量的凝血因子和血小板，同時引起繼發(fā)性纖維蛋白溶解功能增強（低凝狀態(tài)），導致患者出現(xiàn)出血、休克、器官功能障礙和溶血性貧血等臨床表現(xiàn)。11.DIC的原因和機制1）原因：感染性疾病

革蘭氏陰性或陽性菌感染、敗血癥等，病毒性肝炎、流行性出血熱、病毒性心肌炎等腫瘤性疾病

轉移性癌、肉瘤、惡性淋巴瘤等，急慢性白血病婦產(chǎn)科疾病

流產(chǎn)感染、死胎滯留、妊娠毒血癥、羊水栓塞、胎盤早剝等創(chuàng)傷及手術

嚴重軟組織損傷、擠壓傷綜合征、大面積燒傷、大手術等血液性疾病

溶血性疾病、異常蛋白血癥等2）機制：?組織因子釋放,啟動外源性凝血系統(tǒng)?血管內(nèi)皮損傷,凝血、抗凝失調(diào)?血細胞大量破壞,血小板被激活

?促凝物質入血12.影響DIC發(fā)生發(fā)展的因素1）促進凝血過程：（1）血液高凝狀態(tài)

血液中凝血物質和血小板數(shù)目增多，血液呈高凝狀態(tài)，可見于妊娠婦女（2）微循環(huán)障礙

微循環(huán)血流緩慢，血小板和紅細胞易聚集，加速微血栓形成（3）缺氧及酸中毒

通過損傷血管內(nèi)皮，啟動內(nèi)源性凝血系統(tǒng)，也可以損傷血小板及紅細胞，促進凝血物質釋放2）抑制抗凝血過程（1）單核-吞噬細胞系統(tǒng)功能受損清除循環(huán)血液中的凝血酶、纖維蛋白及內(nèi)毒素的作用障礙，易發(fā)生DIC（2）肝功能障礙肝功能嚴重障礙時，患者體內(nèi)的凝血和纖溶過程紊亂，極易發(fā)生DIC。13.

DIC的分期與分型1）分期分期

凝血狀態(tài)

表現(xiàn)高凝期

凝血酶增多，微血栓形成

血液高凝狀態(tài)消耗型低凝期

凝血因子，血小板因消耗而

血液低凝出血減少；纖溶系統(tǒng)激活繼發(fā)性纖溶亢進期

纖溶酶大量產(chǎn)生,FDP形成

出血明顯纖溶系統(tǒng)活躍2）分型（1）按發(fā)生速度：急性型、亞急性型、慢性型（2）按代償情況：代償型、失代償型、過渡代償型14.DIC的功能代謝變化1）出血機制：凝血物質被消耗而減少/纖溶系統(tǒng)激活/FDP形成2）器官功能障礙：主要由于微血栓大量形成所致。3）休克機制：（1）

微血管內(nèi)大量微血栓形成，阻塞微循環(huán)，使回心血量明顯減少。（2）

廣泛出血使血容量減少（3）

受累心肌損傷，使心輸出量減少。（4）

激肽系統(tǒng)、補體系統(tǒng)和纖溶系統(tǒng)的的激活使微血管平滑肌舒張，通透性增高，是外周阻力降低，回心血量減少。（5）

FDP的某些成分可增強組胺，激肽的作用，促進微血管的舒張。4）貧血機制：（1）RBC掛在纖維蛋白絲上，不斷受血流的沖擊而引起紅細胞破裂；（2）紅細胞變形能力下降，脆性增加。15.D-二聚體檢查：D-二聚體是纖溶酶分解纖維蛋白的產(chǎn)物。目前認為是DIC診斷的重要指標之一。第十三章

心功能不全在各種致病因素作用下，心臟的舒縮功能發(fā)生障礙，使心輸出量絕對或相對減少，即血泵功能降低，以至

不能滿足組織代謝需求的病理生理過程或綜合征稱為心力衰竭(heartfailure)。心功能不全(cardiacinsufficiency):各種原因導致心臟泵血功能降低。包括心臟泵血功能受損但處于完全代償階段直至失代償?shù)娜^程。心力衰竭則是指心功能不全的失代償階段，患者有心輸出量減少

和肺循環(huán)或體循環(huán)淤血的癥狀和體征，兩者在本質上是相同的，只是在程度上有所區(qū)別，在臨床實踐中二者往往通用。第一節(jié)

心力衰竭的病因與誘因一、病因（一）心肌舒縮功能障礙：原發(fā)性彌漫性心肌病變

，能量代謝障礙（二）心臟負荷過重1．容量負荷過重

左：高血壓，主動脈病變

右：肺動脈高壓

2．壓力負荷過重

左：主動脈瓣和二尖瓣關閉不全

右：肺動脈瓣和三間瓣關閉不全二、誘因（一）感染1．發(fā)熱時，代謝增加，加重心臟負荷2．心率加快，加劇心肌耗氧，又通過縮短舒張期降低冠脈血液灌流量而減少心肌供血供氧；3．內(nèi)毒素直接損傷心肌細胞；4．若發(fā)生肺部感染，則進一步減少心肌供氧。（二）水、電解質代謝和酸堿平衡紊亂1．酸中毒

①H+與肌鈣蛋白結合

②抑制肌漿網(wǎng)釋放Ca2+2.高鉀血癥（三）心律失常

房室協(xié)調(diào)性紊亂，導致心室充盈不足，射血功能障礙；舒張期縮短，冠脈血流不足，心肌缺血缺氧；

心率加快，耗氧量增加，加劇缺氧。（四）妊娠與分娩

:血容量增加(五)其他

過度勞累、情緒激動、輸液輸血過多過快、貧血、洋地黃中毒等均可誘發(fā)心力衰竭第二節(jié)

心力衰竭分類一、按心力衰竭的發(fā)生部位分類1．左心衰竭（leftheartfailure）2．右心衰竭（right……）3．全心衰竭（whole……）二、按心肌收縮與舒張功能障礙分類1．收縮性心力衰竭（systolicheartfailure）2．舒張性心力衰竭（diastolicheartfailure）三、按心輸出量的高低分類1．低輸出量性心力衰竭（lowoutput……）2．高輸出量性心力衰竭（highoutput……）四、

根據(jù)心力衰竭的嚴重程度分輕度心力衰竭：安靜或輕體力活動時可不出現(xiàn)心力衰竭的癥狀和體征。中度心力衰竭：輕體力活動時出現(xiàn)心力衰竭的癥狀和體征。

重度心力衰竭：安靜情況下即可出現(xiàn)心力衰竭的癥狀和體征。第三節(jié)

心功能不全時機體的代償一、神經(jīng)-體液調(diào)節(jié)機制激活（一）交感神經(jīng)系統(tǒng)激活：心率增快、心肌收縮力增強、心輸出量增加（二）腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)激活：鈉水潴留、回心血量增加二、心臟本身的代償反應（一）心率加快：交感神經(jīng)興奮意義：動員迅速，見效快迅速，貫穿始終。一定程度的心率加快可以增加心輸出量。代償作用局限。（二）心臟緊張源性擴張：心室容量加大并伴有收縮力增強（三）心肌收縮性增強：心肌拉長不伴有收縮力增強（四）心室重塑1.心肌細胞重塑(myocardialremodeling)：由于心肌細胞、非心肌細胞及細胞外基質在基因表達改變的基礎上所發(fā)生的變化，使心臟的結構、代謝和功能經(jīng)歷的模式重塑過程。2.非心肌細胞及細胞外基質的變化心肌肥大的意義：作用緩慢、持久

心肌總收縮力增強，有利于維持心輸出量。

向心性肥大的代償能力強于離心性肥大，但二者均可增加心臟作功和心輸出量，使心功能在相當長的時間內(nèi)處于穩(wěn)定狀態(tài)，不發(fā)生心力衰竭。代償作用局限：肥大心肌的生長具有不平衡性，因此當心肌過度肥大超過某種限度時，則發(fā)生由代償向衰竭的轉化。三、心臟以外的代償心功能減退時，除心臟本身發(fā)生功能和結構的代償外，機體還會啟動心外的多種代償機制，以適應心輸出量的降低。（一）增加血容量（二）血流重新分布：腎血管收縮明顯，血流量顯著減少，其次是皮膚和肝（三）紅細胞增多（四）組織利用氧的能力增加：細胞線粒體中呼吸鏈酶的活性增強，線粒體的數(shù)量增多腫瘤壞死因子（tumornecrosisfactor，TNF）正常心肌細胞不能產(chǎn)生TNF-α,嚴重心力衰竭患者血漿中TNF-α升高。內(nèi)皮素(endothelin，ET)在慢性心力衰竭的動物模型或病人血液中ET-1水平會顯著升高，ET-1水平與血液動力學損傷程度具有相關性。加重心肌缺血和心臟負荷；促使心肌肥厚。第四節(jié)

心力衰竭的發(fā)病機制：神經(jīng)-體液調(diào)節(jié)失衡在其中起著關鍵作用，而心室重塑是心力衰竭發(fā)生與發(fā)展的分子基礎，最終的結果是導致心肌舒

縮功能障礙。一、正常心肌舒縮的分子基礎肌組織由許多心肌細胞相互聯(lián)結而成。心肌細胞內(nèi)有成束的肌原纖維，沿心肌細胞縱軸平行。肌原纖維由多個肌節(jié)（saromere）連接而成，心肌收縮與舒張

的實質是肌節(jié)的縮短與伸長（一）收縮蛋白：肌球蛋白，肌動蛋白病理損害：缺血、缺氧、毒物使其變性，功能喪失過度肥大心肌肌球蛋白頭部的ATP酶活性降低（二）調(diào)節(jié)蛋白：原肌球蛋白，肌鈣蛋白缺血、缺氧、毒物使其變性壞死H+與Ca2+競爭與肌鈣蛋白結合，阻斷興奮收縮耦聯(lián)（三）心肌的興奮－收縮耦聯(lián)：心肌收縮性減弱★心肌舒張功能障礙

。心臟各部舒縮活動的不協(xié)調(diào)性（四）心肌的舒張二、心肌收縮功能降低心肌收縮能力降低是造成心臟泵血功能減退的主要原因，可以由心肌收縮相關的蛋白改變、心肌能量代謝障礙和心肌興奮-收縮耦聯(lián)障礙分別或共同引起（一）心肌收縮相關的蛋白改變1．心肌細胞數(shù)量減少2．心肌結構改變

3．心室擴張（二）心肌能量代謝障礙1．能量生成障礙最常見的原因:心肌缺血缺氧1）ATP水解供能減少；

2）Ca2+轉運異常3）細胞內(nèi)Na+堆積；

4）收縮蛋白合成障礙2．能量儲備減少3．能量利用障礙肌球蛋白ATP酶同工酶有三種:V1(αα):活性最高

V2(αβ):活性次之

V3(ββ):活性最低過度肥大的心肌其肌球蛋白頭部ATP酶活性下降，原因是V1型轉變?yōu)閂3型。（三）心肌興奮-收縮耦聯(lián)障礙：心肌興奮、收縮耦聯(lián)的過程即是心肌細胞的電活動轉變?yōu)闄C械活動的過程，Ca2+起著至關重要的中介作用。1．肌漿網(wǎng)鈣轉運功能障礙(1)肌漿網(wǎng)Ca2+攝取能力↓心肌缺血缺氧，ATP供應不足，肌漿網(wǎng)

Ca2+泵活性減弱。收縮后的心肌不能充分舒張，影響心室充盈(2)肌漿網(wǎng)Ca2+儲存量↓心力衰竭時線粒體攝取Ca2+增多，不利于肌漿網(wǎng)的鈣儲存。心肌收縮力減弱(3)肌漿網(wǎng)Ca2+釋放量↓心衰時Ry－

receptor蛋白及其mRNA均減少2．胞外Ca2+內(nèi)流障礙心衰時Ca2+內(nèi)流受阻原因◆內(nèi)源性兒茶酚氨減少，肥大的心肌細胞膜β-受體密度相對減少，

Ca2+通道受阻◆酸中毒：降低跨膜電位。降低受體對兒茶酚氨敏感性。胞外K+競爭性抑制Ca2+內(nèi)流3．肌鈣蛋白與Ca2+結合障礙?

心肌缺血時，

H+增多?

H+與肌鈣蛋白親和力較Ca2+大?

肌漿網(wǎng)對Ca2+親和力增大三、心肌舒張功能障礙1．鈣離子復位延緩

Ca2+泵活性降低2．肌球-肌動蛋白復合體解離障礙3．心室舒張勢能減少：

◆

收縮末期心室構型改變產(chǎn)生舒張勢能◆

主動脈瓣關閉后，主動脈與室壁的壓力差使冠脈充盈4．心室順應性降低：室壁增厚、纖維化四、心臟各部分舒縮活動不協(xié)調(diào)1、心律失常破壞心臟各部舒縮活動的協(xié)調(diào)性2、同一心室心肌梗死區(qū)域性分布，導致心室活動不協(xié)調(diào)第五節(jié)

心功能全時臨床表現(xiàn)的病理生理基礎一、肺循環(huán)淤血(一)呼吸困難勞力性呼吸困難：輕度心力衰竭患者，僅在體力活動時出現(xiàn)呼吸困難，休息后消失發(fā)生機制：體力活動時，回心血量增多，加重肺淤血；肺順應性降低通氣做功增加，呼吸困難；心率加快，使心臟舒張期縮短，由肺回流到左心室的血量減少，加重肺淤血；需氧量增加，但因心力衰竭時機體缺氧，CO2潴留，刺激呼吸中樞，使呼吸加深加快，出現(xiàn)氣急。端坐呼吸：重癥心力衰竭患者，在安靜時感到呼吸困難，甚至不能平臥位，故必須采取端坐位或半臥位方可減輕呼吸困難程度發(fā)生機制：

端坐位時，受重力影響,機體下端血流回流減少，減輕肺淤血和水腫；膈肌下移，使胸腔容積變大，肺容易擴張；下肢水腫液吸收入血減少，使血容量降低，減輕肺淤血。夜間陣發(fā)性呼吸困難：左心衰竭特別是已經(jīng)發(fā)生端坐呼吸的患者，常在入睡后突然感到氣悶而驚醒，并立即作起喘氣和咳嗽發(fā)生機制：平臥位時下半身靜脈回流增多，而且下肢水腫液回流入血增多，加重肺淤血、水腫；入睡后迷走神經(jīng)興奮性升高，使支氣管收縮，氣道阻力增大；熟睡時神經(jīng)反射敏感性降低，只有當肺淤血比較嚴重時，動脈血氧分壓降到一定水平后，才能刺激呼吸中樞，引起突然發(fā)作的呼吸困難。心源性哮喘：氣促咳嗽同時伴有哮鳴音（二）肺水腫1、肺毛細血管壓升高

2、肺毛細血管壁通透性增高二、體循環(huán)淤血三、心輸出量不足（一）心臟泵血功能降低心輸出量(cardiacoutput,CO)減少心臟指數(shù)(cardiacindex,CI)降低

是指單位體表面積的每分心輸出量。射血分數(shù)

(ejectionfraction,EF)降低

每搏輸出量與心室舒張末期容積的比值。（二）主要表現(xiàn)皮膚蒼白或發(fā)紺。疲乏無力。尿量減少第六節(jié)

心功能不全防治的病理生理基礎一、積極防治原發(fā)病，消除病因二、改善心臟舒縮功能三、減輕心臟前后負荷四、控制水腫第十四章

肺功能不全機體通過呼吸不斷地從外界環(huán)境中攝取氧并排出二氧化碳。呼吸包括三個基本過程：①外呼吸：指肺通氣（肺與外界的氣體交換）和肺換氣（肺泡與血液之間的氣體交換）；②氣體在血液中的運輸；③內(nèi)呼吸：指血液與組織細胞間的氣體交換，以及細胞內(nèi)生物氧化的過程。本章重點講述呼吸衰竭，而呼吸衰竭(respiratoryfailure)

指外呼吸功能嚴重障礙，導致PaO2降低伴有或不伴有PaCO2增高的病理過程。診斷呼吸衰竭的主要血氣標準是PaO2低于60mmHg(8kPa),伴有或不伴有PaCO2高于50mmHg。呼吸功能不全(respiratoryinsufficiency)與呼吸衰竭(respiratoryfailure)的區(qū)別：

呼吸功能不全涵蓋了外呼吸功能障礙的全過程，而呼吸衰竭是呼吸功能不全的嚴重階段。呼吸功能不全一般在劇烈運動時發(fā)生，但呼衰即使靜息時也是存在的。呼吸衰竭的分類：?

按動脈血氣：低氧血癥型（I型）伴低氧的高碳酸血癥型（II型）?

按發(fā)病機制：通氣性、換氣性?

按病變部位：中樞性、外周性?

按發(fā)生快慢和持續(xù)時間：急性、慢性第一節(jié)

病因和發(fā)病機制一、肺通氣功能障礙

（發(fā)病環(huán)節(jié)）（一）限制性通氣不足：吸氣時肺泡的擴張受限引起的肺泡通氣不足原因：呼吸中樞抑制，呼吸肌不能收縮——呼吸動力↓；胸廓及胸膜疾患，肺組織變硬——順應性↓；胸腔積液和氣胸——壓迫肺（二）阻塞性通氣不足：呼吸道阻塞或狹窄，氣道阻力增加。氣道阻力(正常人平靜呼吸)：

80%:直徑

>2mm氣管/

20%:直徑

<2mm氣管病因：氣管痙攣、

腫脹、纖維化、滲出物、異物、腫瘤、氣道內(nèi)外壓力改變氣道阻塞:1.中央性：指氣管分叉處以上的氣道阻塞。又分為胸外與胸內(nèi)阻塞2種。阻塞位于胸外：吸氣時由于氣道內(nèi)壓明顯小于大氣壓，故可使氣道狹窄加重；用力呼氣時則因氣道內(nèi)壓力大于大氣壓而可使阻塞減輕

吸氣性呼吸困難阻塞位于胸內(nèi)：，是由于吸氣時氣道內(nèi)壓大于胸內(nèi)壓，故可使阻塞減輕，用力呼氣時則可因胸內(nèi)壓大于氣道內(nèi)壓而加重阻塞，呼氣性呼吸困難2.外周性：內(nèi)徑小于2mm的小支氣管阻塞。常見于慢性阻塞性肺疾病

(COPD)用力呼氣時，胸內(nèi)壓、氣道內(nèi)壓大于大氣壓，推動肺泡內(nèi)氣體沿氣道呼出，在此過程中，氣道內(nèi)壓從肺泡到鼻、口腔進行性下降。因此，在呼出的氣道上必定有一點氣道內(nèi)壓與胸內(nèi)壓相等，這一點被稱為等壓點。用力呼氣時，正常人的等壓點位于有軟骨支撐的較大氣道，而慢性支氣管炎、肺氣腫時，由于氣道內(nèi)阻力異常增加，從而使等壓點上移（移向肺泡端）。當?shù)葔狐c移至無軟骨支撐的膜性氣道時，導致小氣道壓縮而閉合。（三）肺泡通氣不足時的血氣變化u

肺泡通氣不足時的血氣變化:PaO2↓,PaCO2↑u

PaCO2的增值與PaO2的降值成一定的比例關系，其比值相當于呼吸商（R）PaCO2是反映總肺泡通氣量變化的最佳指標。PACO2取決于每分肺泡通氣量（VA）與體內(nèi)每分鐘產(chǎn)生的二氧化碳量（Vco2）,PACO2＝0.86×Vco2/VA。如Vco2不變，只要通氣減少，PACO2必增，而肺泡毛細血管末端血液二氧化碳分壓幾乎和PACO2相等，故PaCO2增高是反映肺通氣功能不足的最佳指標。二

肺換氣功能障礙（一）

彌散障礙:肺泡膜面積減少:肺實變、肺不張、肺葉切除等情況,減少面積>50%肺泡膜厚度增加:肺水腫、肺間質纖維化、肺透明膜形成彌散時間縮短:肺泡膜病變＋體力負荷增加、情緒激動等使心輸出量增加和肺血流加快,血液和肺泡氣接觸時間明顯縮短血氣變化表現(xiàn)為I型呼衰：PaO2↓，PaCO2正常。原因：1.O2和CO2解離曲線的差異：在肺內(nèi)由靜脈血變成動脈血時，每100ml血中的Hb釋放出8ml左右的CO2，而在肺內(nèi)由靜脈血變成動脈血時，每100ml血中的Hb能結合的O2，僅僅只有3－5ml左右，而且受血氧飽和度的影響，再也不能增加了2.O2和CO2彌散速度的差異（CO2快）：由于CO2的彌散速度比O2快，能夠較快的彌散入肺泡，因此只要肺泡通氣量是正常的，單純彌散障礙時PaCO2多是正常的（二）

肺泡通氣與血流比例失調(diào)：正常人平靜呼吸時，平均肺泡通氣量（VA）為4.2L/min，平均肺血流量（Q）為5L/min，通氣血流（VA/Q）保持在最合適的（0.8）1.

部分肺泡通氣不足功能性分流

(functionalshunt)：因通氣障礙引起部分肺泡通氣嚴重不足，但血流量未相應減少，VA/Q顯著降低，以致流經(jīng)該部分肺泡的靜脈血未經(jīng)充分氧合便摻入動脈血中，稱靜脈血摻雜(venousadmixture)，因類似動－靜脈短路，故又稱功能性分流(functionalshunt)功能性分流見于慢性阻塞性肺疾病、肺纖維化、肺水腫

等，正常成人功能性分流約占肺血流量3%。

慢性阻塞性肺疾病占30%～50%，→肺換氣(-)部分肺泡通氣不足時，病變肺泡VA/Q降低，流經(jīng)病變肺泡的靜脈血不能充分動脈化，導致該部分血液氧分壓及氧含量降低，而CO2分壓與CO2含量增高。這種血氣變化可引起代償性呼吸運動增強和總通氣量增加，主要是使沒有通氣障礙的肺泡通氣量增加，流經(jīng)健康肺泡的動脈血氧分壓異常增高，但氧含量卻增加很少（氧離曲線決定），而CO2分壓與CO2含量均明顯降低（

CO2解離曲線決定）。最后的結果是來自病變肺泡及健康肺泡的血液混合而成的動脈血氧含量及氧分壓都是降低的，而CO2分壓與CO2含量確是正常的。如果存在代償性通氣過度，則可使CO2分壓低于正常。2.部分肺泡血流不足肺動脈栓塞、肺動脈炎癥、肺毛細血管床大量破壞等可使流經(jīng)該部分肺泡的血液量減少，而通氣相對良好，VA/Q比可顯著大于正常，患部肺泡血流少而通氣多，肺泡通氣不能充分被利用，稱為死腔樣通氣(deadspacelikeventilation)。生理死腔：占潮氣量30%

疾病時功能性死腔：高達60%～70%部分肺泡血流不足時，流經(jīng)的血液氧分壓顯著升高，氧含量卻增加很少；而健康肺泡卻因血流量增加導致該部分血液不能充分的動脈化，其氧分壓及氧含量均顯著降低，

CO2分壓與CO2含量顯著增高。最終混合而成的動脈血氧分壓降低，而CO2分壓卻是正常的。*VA/Q失調(diào)的血氣變化：表現(xiàn)為I型呼吸衰竭（低氧血癥型呼吸衰竭）。肺泡通氣與血流比例失調(diào)時的血氣變化，無論是部分肺泡通氣不足引起的功能性分流增加，還是部分肺泡血流不足引起的死腔樣通氣增加，均為換氣障礙，主要引起PaO2降低，而PaCO2可正常，甚至因代償過度而降低。其機制與彌散障礙相同（換氣障礙為主，通氣過程基本正常）。（三）

解剖分流增多生理解剖分流：一部分支氣管靜脈回流肺靜脈；肺內(nèi)動-靜脈交通支；其分流量約占心輸出量的2%~3%肺實變、肺不張、支氣管擴張癥伴支氣管血管擴張和肺內(nèi)動-靜脈短路開放，使解剖（真性）分流增加(anatomic/trueshunt)，而發(fā)生呼衰。原因與發(fā)病機制小結1.

通氣障礙通常引起Ⅱ型呼衰：包括限制性和阻塞性2種類型2．

換氣障礙通常引起Ⅰ型呼衰：由彌散障礙、通氣/血流比例失調(diào)、解剖分流增加引起。3．

臨床上常為多種機制參與，如休克肺急性呼吸窘迫綜合征（ARDS：急性肺損傷（acutelunginjury，ALI，肺泡-毛細血管膜損傷）引起的呼吸衰竭。原因：①化學性因素：吸入毒氣、煙霧、胃內(nèi)容物②

物理性因素：放射性損傷，廣泛的肺挫傷③

生物因素：冠狀病毒④全身性病理過程：嚴重感染、敗血癥、休克、大面積燒傷⑤某些治療措施所致：體外循環(huán)，血液透析ALI形成機制：

肺泡-毛細血管膜損傷①致病因子對肺泡膜的直接損傷作用②激活的白細胞、巨噬細胞和血小板的間接損傷作用③大量中性粒細胞黏附、聚集、釋放④肺血管內(nèi)微血栓形成進一步引起肺損傷ALI引起呼衰的機制：①滲透性肺水腫，肺彌散功能障礙②肺泡表面活性物質↓順應性↓形成肺不張③水腫液阻塞、支氣管痙攣導致肺內(nèi)分流↑④肺內(nèi)DIC形成及炎性介質引起的肺血管收縮可導致死腔樣通氣↑——V/Q失調(diào)(ARDS致呼衰的主要發(fā)病機制）第二節(jié)

呼吸衰竭時主要功能代謝變化?

PaO2

＜

60mmHg

代償反應為主＜

30mmHg

代謝、機能嚴重紊亂?

PaCO2＞

50mmHg

代償反應為主＞

80mmHg

代謝機能嚴重紊亂1.

酸堿平衡及電解質紊亂呼吸性酸中毒：Ⅱ型呼吸衰竭時，大量二氧化碳潴留，造成原發(fā)性血漿碳酸過多，此時血清K+濃度升高（由于細胞內(nèi)外離子分布的改變，細胞內(nèi)鉀外移；同時，由于腎小管上皮細胞分泌氫離子增多導致排鉀減少），血清氯濃度降低（CO2潴留時在碳酸酐酶及緩沖系統(tǒng)作用下，紅細胞生成碳酸氫根增多，后者與細胞外氯離子交換；另一方面，由于腎小管上皮細胞產(chǎn)生NH3增多，較多氯離子以氯化鈉和氯化銨的形式隨尿排出）代謝性酸中毒

：缺氧時，無氧代謝加強，乳酸等酸性代謝產(chǎn)物增多，可導致代謝性酸中毒。呼吸性堿中毒

：Ⅰ型呼衰的病人如有肺過度通氣，可發(fā)生呼吸性堿中毒，此時，血鉀降低，血氯增高。代謝性堿中毒：使用人工呼吸機，過快排出大量二氧化碳2.呼吸系統(tǒng)變化低氧血癥和高碳酸血癥對呼吸中樞的影響

PaO2↓<60mmHg反射性興奮呼吸中樞

PaO2↓<30mmHg直接抑制呼吸中樞

PaCO2↑>50mmHg直接興奮呼吸中樞

PaCO2↑>80mmHg直接抑制呼吸中樞（此時呼吸運動主要依靠PaO2對外周化學感受器的刺激得以維持）?

II型呼吸衰竭的給氧原則：低濃度(30%)、低流量(1～2L/min)、持續(xù)給氧。使PaO2上升不超過50～60mmHg。3．循環(huán)系統(tǒng)變化?

低氧血癥和高碳酸血癥對心血管系統(tǒng)影響：l

輕、中度→心血管中樞興奮：心率↑、心收縮力↑

、外周血管收縮、全身血液重新分配。

（循環(huán)系統(tǒng)的代償反應）重度→心血管中樞抑制：心率失常、心收縮力↓、外周血管擴張（肺血管收縮）、血壓↓肺源性心臟病：肺的慢性器質性病變在引起呼吸衰竭的同時，可引起右心負荷增加，進而引起右心肥大和心力衰竭。肺源性心臟病的發(fā)生機制：①缺氧可引起肺血管收縮，若合并二氧化碳潴留，血液氫離子濃度增高，就可增加肺血管對缺氧的敏感性，使肺血管收縮進一步加重，引起肺動脈高壓。②肺小血管長期收縮、缺氧→肺血管平滑肌細胞、成纖維細胞增生；膠原蛋白、彈性蛋白合成增多→血管壁增厚和硬化，管腔變窄→持久穩(wěn)定的慢性肺A高壓③長期缺氧引起的代償性紅細胞增多癥，因而血液粘滯性增高，增加肺血流阻力，加重右心負荷。④有些肺部病變，如肺小動脈炎，肺cap床的大量破壞，肺栓塞等也能成為肺A高壓的原因。⑤缺氧、酸中毒降低心肌舒縮功能

。⑥呼吸困難時，用力呼氣使胸內(nèi)壓異常增高，心臟受壓，影響心臟的舒張功能；用力吸氣則胸內(nèi)壓異常降低，即心臟外面的負壓增大，可增加右心收縮的負荷，促使右心衰竭。4.中樞神經(jīng)系統(tǒng)變化：中樞神經(jīng)系統(tǒng)對缺氧最敏感，當PaO2<60mmHg時，可出現(xiàn)智力和視力輕度減退

，如PaO2迅速降至40~50mmHg以下，就會引起一系列神經(jīng)精神癥狀，如頭痛、不安、定向和記憶障礙、精神

錯亂、

嗜睡、驚厥、昏迷等。PaO2<20mmHg：神經(jīng)細胞出現(xiàn)不可逆損傷。CO2潴留對中樞神經(jīng)系統(tǒng)的影響：輕度(＞50mmHg)：腦血管擴張

，頭痛、頭暈、煩躁。

重度(80mmHg)：定向障礙、肌肉震顫、嗜睡、木僵、昏迷等。被稱為CO2麻醉。肺性腦?。河珊粑ソ咭鸬哪X功能障礙稱為肺性腦病(pulmonaryencephalopathy)發(fā)病機制：1）對腦血管的作用：腦血管擴張：

PaCO2升高10mmHg約可使腦血流量增加50％左右，缺氧也可使腦血管擴張。腦細胞水腫

：

ATP生成↓

→Na+-K+泵功能障礙→細胞內(nèi)水鈉潴留→腦細胞水腫腦間質水腫：缺氧和酸中毒還能損傷血管內(nèi)皮使其通透性增高，導致腦間質水腫2）對腦細胞的作用：r-GABA↑→中樞抑制

、磷脂酶激活、溶酶體水解酶釋放導致腦細