下頸椎骨折脫位的處理第1頁，共37頁，2023年，2月20日，星期三脊髓損傷的描述殘疾：喪失日常生活能力截癱：胸髓以下運動、感覺功能障礙四肢癱：頸髓以下運動、感覺功能障礙脊髓休克：損傷平面以下感覺,運動與反射(深淺反射)全失,肌張力低下?lián)p。傷平面以下出現(xiàn)肛門反射,或陰莖海綿體反射,或腱反射,是休克恢復(fù)的最早表現(xiàn)不全癱：損傷平面以下感覺,運動部分喪失完全癱：損傷平面以下感覺,運動完全喪失第2頁，共37頁，2023年，2月20日，星期三發(fā)生率頸椎外傷占整個脊柱外傷的50％以上所有鈍性創(chuàng)傷的2％－6％10年近400例－北醫(yī)三院第3頁，共37頁，2023年，2月20日，星期三十大錯誤1誤把神經(jīng)原性休克當(dāng)成低血容量性休克治療2錯過早期激素治療時機3鞍區(qū)感覺及括約肌功能未查4因做MR及CT而未能快速復(fù)位5X－RAY檢查不充分，范圍不夠第4頁，共37頁，2023年，2月20日，星期三十大錯誤6脊髓損傷被其他臟器損傷所掩蓋7漏診其他部位的脊柱損傷8臥硬板床時間過長，翻身不及時9顱骨牽引用于顱骨骨折的病人10顱骨牽引用于牽張型損傷第5頁，共37頁，2023年，2月20日，星期三早期處理

吸氧：面罩吸氧，濃度40％

PaO2100，PaCO2<45氣管插管：PaO2/PaCO2<0.75

第6頁，共37頁，2023年，2月20日，星期三早期處理神經(jīng)原性休克低血容量休克交感性分性降低血管舒張丟失體液低血壓低血壓心率過緩心率過速肢體溫暖肢體寒冷正常尿量尿量減少阿托品、多巴胺輸血、輸液抗休克治療，血壓>90/60mmHg*治療錯誤可導(dǎo)致肺水腫、ARDS！第7頁，共37頁，2023年，2月20日，星期三早期處理藥物治療:繼發(fā)性脊髓損傷8－72h甲強龍：首次劑量30mg/kg，15分鐘

<3hrs,5.4mg/kg/hrx24hrs,>3hrs<8hrs,5.4mg/kg/hrx48hrs,2GM-1:<72hrs,100mg/dx18-32d第8頁，共37頁，2023年，2月20日，星期三影像學(xué)檢查32117例創(chuàng)傷/740例頸椎外傷/34例漏診/10例不可逆性脊髓損害，最常見原因是X線檢查不充分及讀片錯誤第9頁，共37頁，2023年，2月20日，星期三創(chuàng)傷病人頸椎拍片指征有神經(jīng)損害癥狀及體征頸部疼痛其他部位嚴(yán)重外傷服用酒精、毒麻藥品精神病人意識喪失第10頁，共37頁，2023年，2月20日，星期三影像學(xué)檢查（MR)術(shù)前常規(guī)檢查,可決定手術(shù)方式間盤或韌帶損傷脊髓信號改變無骨折脫位型頸脊髓損傷頸胸段骨折脫位第11頁，共37頁，2023年，2月20日，星期三復(fù)位－目的降低手術(shù)復(fù)雜程度，穩(wěn)定脊柱，防止神經(jīng)損害加重，改善神經(jīng)功能第12頁，共37頁，2023年，2月20日，星期三復(fù)位－時機脊髓完全損傷或無損傷－可以延遲復(fù)位不全損傷－6小時內(nèi)復(fù)位最佳脊髓恢復(fù)時間－傷后3－6小時

2小時內(nèi)復(fù)位可顯著改善脊髓功能第13頁，共37頁，2023年，2月20日，星期三復(fù)位－床旁快速牽引復(fù)位重量5kg＋2.5kgx脫位節(jié)段,每次增加2.5kg,間隔半小時拍片至完全復(fù)位總重量一般為20-25kg,最多可達(dá)65kg或體重的70%病人痛苦、恐懼復(fù)位時間長,重量大成功率低23%(Rorabeck)-47%(北醫(yī)三院)第14頁，共37頁，2023年，2月20日，星期三復(fù)位－全麻下牽引復(fù)位起始重量5kg，每次增加2.5kg,，間隔5分鐘透視至完全復(fù)位重量5－16kg需要麻醉、C－arm及神經(jīng)電生理監(jiān)測時間短、重量輕，無痛苦恐懼感成功率高97％（北醫(yī)三院）復(fù)位后可立即施行手術(shù)第15頁，共37頁，2023年，2月20日，星期三脊柱外傷的治療目的防止在檢查和治療過程中加重?fù)p傷迅速判斷已知和潛在的脊柱損傷為脊髓恢復(fù)創(chuàng)造最佳條件維持脊柱力線減少脊柱活動度的丟失保持脊柱的穩(wěn)定性創(chuàng)造良好的康復(fù)條件第16頁，共37頁，2023年，2月20日，星期三手術(shù)指征脊髓或神經(jīng)根功能損害不穩(wěn)定骨折第17頁，共37頁，2023年，2月20日，星期三不穩(wěn)定評分前方結(jié)構(gòu)損傷2后方結(jié)構(gòu)損傷2椎體滑移≥3.5mm2成角≥11°2脊髓損傷2神經(jīng)根損傷1椎間隙變窄1*大于5分=不穩(wěn)定第18頁，共37頁，2023年，2月20日，星期三不穩(wěn)定的判斷椎體滑移≥3.5mm成角≥11°椎體高度丟失≥25％椎間盤損傷任何形式的脫位雙側(cè)關(guān)節(jié)突、椎板、椎弓骨折后方韌帶結(jié)構(gòu)損傷伴前方或后方骨性結(jié)構(gòu)損傷第19頁，共37頁，2023年，2月20日，星期三分類－屈曲壓縮型（淚滴樣）骨折I度：椎體前緣變鈍，上終板損傷，后方（－）II度：椎體前放高度丟失，上、下終板損傷III度：椎體壓縮骨折伴縱裂IV度：椎體壓縮骨折并向后移位<3mmV度：椎體壓縮骨折并向后移位>3mm，后方韌帶結(jié)構(gòu)損傷AllenClassification第20頁，共37頁，2023年，2月20日，星期三分類－垂直壓縮（爆散）型骨折I度：上或下終板骨折II度：上、下終板均骨折伴縱裂，無移位III度：爆散骨折，向椎管內(nèi)移位第21頁，共37頁，2023年，2月20日，星期三分類－伸展壓縮型骨折I度：單側(cè)椎弓骨折II度：雙側(cè)椎板骨折，無其他結(jié)構(gòu)損傷III度：雙側(cè)椎弓骨折伴單側(cè)或雙側(cè)椎板、關(guān)節(jié)突骨折，椎體無移位IV度：III＋椎體部分前脫位V度：III＋椎體完全脫位第22頁，共37頁，2023年，2月20日，星期三分類－屈曲牽引型（脫位）骨折I度：小關(guān)節(jié)半脫位，后方韌帶結(jié)構(gòu)損傷II度：單側(cè)小關(guān)節(jié)脫位，椎體脫位<50％III度：雙側(cè)小關(guān)節(jié)脫位，關(guān)節(jié)對頂，椎體脫位≈50％VI度：雙側(cè)小關(guān)節(jié)脫位，椎體完全脫位第23頁，共37頁，2023年，2月20日，星期三分類－伸展?fàn)恳凸钦跧度：前方韌帶結(jié)構(gòu)損傷或椎體橫骨折，椎間隙增寬II度：后方韌帶結(jié)構(gòu)損傷，椎體向后脫位第24頁，共37頁，2023年，2月20日，星期三分類－側(cè)方屈曲型骨折I度：單側(cè)椎體壓縮骨折伴同側(cè)椎弓骨折無移位II度：單側(cè)椎體壓縮骨折伴同側(cè)椎弓骨折有移位，或?qū)?cè)韌帶斷裂及關(guān)節(jié)突分離第25頁，共37頁，2023年，2月20日，星期三手術(shù)入路的選擇1、前路：單純前方結(jié)構(gòu)損傷，椎體骨折椎間盤損傷；前方結(jié)構(gòu)損傷＋單側(cè)骨折（椎板、椎弓、關(guān)節(jié)突）或單一韌帶結(jié)構(gòu)損傷（棘間韌帶、棘突）2、后路：小關(guān)節(jié)脫位、后方雙側(cè)骨性結(jié)構(gòu)損傷（椎板、椎弓、關(guān)節(jié)突）3、前后聯(lián)合入路：前方結(jié)構(gòu)損傷＋后方雙側(cè)骨性結(jié)構(gòu)損傷第26頁，共37頁，2023年，2月20日，星期三ASIA脊髓損傷神經(jīng)功能評定標(biāo)準(zhǔn)的關(guān)鍵肌

平面關(guān)鍵肌平面關(guān)鍵肌C5肱二頭肌,肱肌L2髂腰肌C6橈側(cè)腕伸肌L3股四頭肌C7肱三頭肌L4脛前肌C8指深屈肌L5趾長伸肌T1小指展肌S1-S2腓腸肌、比目魚肌第27頁，共37頁，2023年，2月20日，星期三第28頁，共37頁，2023年，2月20日，星期三ASIA脊髓損傷分級A骶段（S4、S5）無任何運動及感覺功能保留B神經(jīng)損傷平面以下，包括骶段（S4、S5）存在感覺功能，但無任何運動功能C神經(jīng)損傷平面以下有運動功能保留，一半以上的關(guān)鍵肌肌力小于3級；D神經(jīng)損傷平面以下有運動功能保留，至少一半的關(guān)鍵肌肌力大于或等于3級；E感覺和運動功能正常。第29頁，共37頁，2023年，2月20日，星期三預(yù)后不全四肢癱：47%恢復(fù)行走功能不全截癱：76%恢復(fù)行走功能下肢運動評分>30—恢復(fù)行走功能下肢運動評分<30—行走費力，有時需輪椅下肢運動評分<20—無行走功能第30頁，共37頁，2023年，2月20日，星期三脊髓受壓程度、受傷速度與恢復(fù)第31頁，共37頁，2023年，2月20日，星期三預(yù)后1、完全性損傷脊髓功能基本無恢復(fù)2、脊髓壓迫>50％者預(yù)后差3、傷后一周內(nèi)有部分運動功能恢復(fù)者預(yù)后好，可恢復(fù)到3/44、兒童不完全脊髓損傷恢復(fù)較好第32頁，共37頁，2023年，2月20日，星期三預(yù)后－不完全脊髓損傷1、脊髓中央型損傷：最常見－上肢無力下肢痙攣，預(yù)后差，半數(shù)病人恢復(fù)括約肌功能，大部分明顯恢復(fù)下肢功能，手的使用功能很少恢復(fù)，多發(fā)在老年人。第33頁，共37頁，2023年，2月20日，星期三預(yù)后－不完全脊髓損傷2、半切損傷－預(yù)后最好，90％恢復(fù)括約肌功能及行走功能，單側(cè)絞鎖多見

第34頁，共37頁，2023年，2月20日，星期三預(yù)后