臨床導論課件病人第1頁，共30頁，2023年，2月20日，星期三第一節(jié)病人的角色一、病人概念與病人角色

有疾病行為并尋求醫(yī)療幫助且被醫(yī)生診斷為患有疾病者稱為病人。并非所有有疾病行為的人都是病人并非有求醫(yī)行為的人都是病人并非所有到醫(yī)院尋求醫(yī)療服務的人都是病人健康人角色病人角色診斷患病第2頁，共30頁，2023年，2月20日，星期三第一節(jié)病人的角色二、疾病行為

疾病行為也稱為病患行為，是指身體自覺異?；虺霈F(xiàn)結構和功能改變時，病人以理解、評判與行動體現(xiàn)出來的行為。疾病行為的表達和判斷隨病情不同而有所差異，也受到社會、經(jīng)濟、性格、民族等諸多因素的影響。人與其他動物的最大區(qū)別：人具有生物特征，同時還具有社會特征。人的心理和社會環(huán)境因素對疾病健康有積極與消極雙向影響（治病、致病------心身疾?。┑?頁，共30頁，2023年，2月20日，星期三第一節(jié)病人的角色二、疾病行為疾病行為主要有：病征系由于疾病時機體組織器官的正常結構或功能破壞而產生的客觀性表現(xiàn)，在很多情況下，需要通過各種檢查才能發(fā)現(xiàn)異常，主要從生物醫(yī)學的角度體現(xiàn)病人的疾病狀態(tài)。病感是疾病對上述身體異?；蛟谏鐣睦硪蛩赜绊懴滤a生的某些主觀性自我感受，主要從自我體驗和判斷的角度來體現(xiàn)病人的病患狀態(tài)。病態(tài)是指機體與外環(huán)境協(xié)調方面顯示出的社會功能異常（適應能力），主要從社會位置的角度體現(xiàn)病人的病患狀態(tài)。第4頁，共30頁，2023年，2月20日，星期三第一節(jié)病人的角色病征、病感和病態(tài)三者可以分別體現(xiàn)、相繼存在或共同具備。三者既有區(qū)別，又有聯(lián)系，是從不同側面對疾病現(xiàn)象及疾病行為的表達。

醫(yī)學

疾病宇宙、地球器官、組織國家、社會社區(qū)、家庭

病人整體、系統(tǒng)細胞、分子生態(tài)學人類學心理學社會學生物學分子生物學

病態(tài)

(患病，sickness)

病征

(疾病，disease)

病感

(病患，illness)第5頁，共30頁，2023年，2月20日，星期三第一節(jié)病人的角色三、求醫(yī)行為

求醫(yī)行為是病人在覺察自己患病后所采取的尋找醫(yī)學幫助的行為。除了病人之外，常規(guī)體檢、心理咨詢、孕婦正常分娩等與醫(yī)療系統(tǒng)的無病性接觸，有時也可被視為廣義的求醫(yī)行為。求醫(yī)行為的類型主動求醫(yī)被動求醫(yī)強制求醫(yī)求醫(yī)行為的原因為滿足生理需要為滿足心理需要為滿足社會需要第6頁，共30頁，2023年，2月20日，星期三第一節(jié)病人的角色求醫(yī)行為的影響因素1.對疾病的覺察和感知程度2.社會經(jīng)濟地位3.種族文化差異4.醫(yī)療衛(wèi)生服務四、遵醫(yī)行為遵醫(yī)行為是病人按照醫(yī)務人員的醫(yī)囑進行疾病治療和預防保健的行為，遵醫(yī)行為的好壞常常是影響疾病療效和轉歸的決定性因素。（一）影響遵醫(yī)行為的因素影響遵醫(yī)行為的因素既有病人自身的原因，更與醫(yī)護人員的態(tài)度、行為有關，有人將其稱為四個“M”，即誤解（misunderstanding),動力（motivation)、用藥（medication)和經(jīng)濟因素（money),主要體現(xiàn)在以下幾個方面第7頁，共30頁，2023年，2月20日，星期三第一節(jié)病人的角色病人對疾病的看法及對治療的期望病人所患疾病的種類、癥狀及就醫(yī)方式病人對醫(yī)務人員和醫(yī)療服務的滿意與認可程度病人對醫(yī)囑的理解和記憶能力病人經(jīng)濟承受能力和消費心理（二）提高遵醫(yī)率的途徑1.改革醫(yī)療制度，提高醫(yī)德修養(yǎng)、業(yè)務水平和醫(yī)療質量，增進病人對醫(yī)務人員的尊重及對醫(yī)療工作的信任度和滿意度。2.關貼病人，了解需求，耐心回答。3.引導提倡“理解合作型”和“相互參與型”的醫(yī)患關系模式。4.簡化醫(yī)療程序，減少大處方。第8頁，共30頁，2023年，2月20日，星期三第二節(jié)病人需要與期望

人的需要是個體內部環(huán)境對外部條件比較穩(wěn)定的要求，是人對某種目標的渴望和欲望。需要是人的一切活動的起因和動機，沒有需要也就沒有所謂的行為與活動。從醫(yī)學的角度來說，沒有病人需要也就沒有醫(yī)療活動。美國著名心理學家和行為學家馬斯洛認為，人的需要可以從物質和精神兩方面由低級至高級依次分為生理需要、安全需要、社交需要、自尊與被尊重的需要，自我實現(xiàn)的需要等五個層次。在這些需要中，先產生低級的需要，然后再產生高級的需要；越是低級的需要往往越強烈，但也有高級需要壓倒低級需要的情況。第9頁，共30頁，2023年，2月20日，星期三第二節(jié)病人需要與期望1.生理需要又稱為生存需要，是人類本能行為的生理驅動力。最基本的生理需求有進食、睡眠、求偶、生育、治療疾病、運動以及追求刺激和興奮等。反應在病人身上，就是病人對健康甚至生命的渴望，他們希望保持自身機體的完整和功能的正常運轉。2.安全需要安全需要是指人們希望自身的各方面安全都有所保障，希望自己免于災難。通常情況下，在人的生理需要得到相對滿足后，就會產生諸如穩(wěn)定、依賴、免受驚嚇的安全需要，體現(xiàn)出對制度、法律、秩序和界限的要求。如在醫(yī)療過程中，良好的環(huán)境，高超的技術、良好的醫(yī)德才能建立病人的安全感。3.社交需要又稱為愛與歸屬需要，是指人們需要給予別人愛，也渴望接受別人的愛。人在患病時，特別需要從家庭、社會中得到關心和照顧，建立比以往更友善和諧的社交關系。醫(yī)患之間良好的互動與交流，可以促使病人放心的把自己交給醫(yī)生，從而提高醫(yī)療效率。第10頁，共30頁，2023年，2月20日，星期三第二節(jié)病人需要與期望4.自尊與被尊重需要尊重需要既包括對成就或自我價值的個人感覺，也包括他人對自己的認可與尊重。自尊與被尊重需要表現(xiàn)為自身對成就、獨立、接納等的欲望，以及對之后產生聲譽、地位、威信的欲望。病人由于喪失了正常人的部分能力而處于弱勢、被動的狀態(tài)，具有更強的自尊與被尊重需要。5.自我實現(xiàn)需要是最高層次的需要，指實現(xiàn)個人理想、抱負，發(fā)揮個人的能力到最大極限，完成與自己的能力相稱的一切事情的需要。由于患病，病人原有的體現(xiàn)自我的計劃、能力和價值無法得到實現(xiàn)和彰顯，因而他們對事業(yè)、成功的期盼，往往超過常人的強烈欲望。而當這些欲望無法滿足時，會使病人產生痛苦、焦慮、抑郁等情緒，這也是導致不遵醫(yī)行為的主要原因。第11頁，共30頁，2023年，2月20日，星期三第二節(jié)病人需要與期望二、病人期望病人總是帶著期望來求醫(yī)的，病人對醫(yī)療服務的滿意度實際上主要取決于病人期望被滿足的程度。通常病人的期望越高，就越容易產生不滿和失望。了解病人的期望，有助于醫(yī)務人員不斷地、有針對性地改善和提高自己的醫(yī)療行為和服務技巧。1.對醫(yī)務人員醫(yī)療服務技能和水平的期望病人期望通過就醫(yī)得到的結果是自己的病情是清楚的，診斷是明確的，處置是得當?shù)模Ч敲黠@的。2.對醫(yī)務人員人格和品性的期望與醫(yī)務人員平等互動的交往，讓對方充分傾聽自己的訴說，往往是病人就醫(yī)時最直接的愿望。3.對醫(yī)療條件和醫(yī)療環(huán)境的期望在接受醫(yī)療幫助過程中，病人希望醫(yī)療服務的硬、軟件服務都能滿足自身的需要。第12頁，共30頁，2023年，2月20日，星期三馬斯洛的需要層次論：生理需要、安全需要、愛的需要、尊重需要、自我實現(xiàn)的需要！反映醫(yī)患雙方尋求需要滿足的心理狀態(tài)

病人尋求一種健康，尊重，關心與被愛；

醫(yī)生尋求一種認可，自我價值實現(xiàn)的感覺。第13頁，共30頁，2023年，2月20日，星期三醫(yī)患共同管理模式

這種模式要求醫(yī)師盡其職責并充分考慮患者的愿望，給予患者較多的決定權，并幫助患者充分實現(xiàn)病人的權力。而患者則應該對醫(yī)生充分尊重，信任醫(yī)師，把自己的健康和生命托付給醫(yī)師。在這個模式中醫(yī)患雙方在倫理上、責任上的要求都可得到滿足，更易接近需求層次的自我實現(xiàn)。

第14頁，共30頁，2023年，2月20日，星期三第三節(jié)病人的權利和義務病人角色如同一切社會角色一樣，不但享有權利，而且要有相應的義務。這既來源于病人的主觀需要和社會的客觀要求，也體現(xiàn)了病人的行為模式或角色規(guī)定性。一、病人權利病人權利是病人在就醫(yī)過程中依法行使的權利和享受的利益。主要體現(xiàn)在：1.享受平等的醫(yī)療服務權和自主選擇權在醫(yī)療活動中，病人應享有充分、平等、有效的醫(yī)療服務權，醫(yī)務人員應同等對待不同種族、性別、年齡、貧富狀況及不同疾病類型的病人，這是醫(yī)務工作者必須遵循的醫(yī)德規(guī)范。2.享受醫(yī)療活動的知情權和同意權病人有權從醫(yī)務人員處了解自己所患疾病的病因、病理、診斷、治療及預后等情況。第15頁，共30頁，2023年，2月20日，星期三3.享受保護個人信息的保密權和隱私權個人保密權是控制一個人有關自己信息的權利，隱私權是人們對自己身體和精神獨處的享受權。病人的隱私是指病人不妨礙他人與社會利益的、個人的、不愿他人知道或熟悉的信息。4.享受評判醫(yī)療服務質量并提出建議要求的評判監(jiān)督權病人有權就醫(yī)療水平、醫(yī)療態(tài)度、醫(yī)療措施等，對醫(yī)療單位、部門和個人提出批評、要求和建議，并有權對醫(yī)療費用進行審查和監(jiān)督。5.享受減免社會責任和義務的豁免權患病后病人原有的社會角色由病人角色所取代，其在正常情況下所擔負的社會責任和社會義務便不能完全體現(xiàn)。然而疾病是超越個人自控能力的狀態(tài)，病人對陷入疾病狀態(tài)是沒有責任的。因此，應該豁免或減輕病人日常所負的社會責任和義務。第16頁，共30頁，2023年，2月20日，星期三二、病人義務病人義務是病人在醫(yī)療活動中所應承擔的責任，是對病人提出的與權利相對應的要求，主要有：1.及時就醫(yī)、配合治療的義務保持健康是社會成員應盡的義務，病人應主動、誠實、全面、及時地向醫(yī)務人員提供病情經(jīng)過、癥狀體征、診療效果等信息，實現(xiàn)醫(yī)務人員的知情權。病人要遵從醫(yī)務人員的醫(yī)囑進行診察、護理和治療。2.尊重醫(yī)務人員、遵守醫(yī)院規(guī)定的義務醫(yī)務人員在醫(yī)療活動中承擔治病救人的使命，依法履行醫(yī)療裁量權。病人要理解和尊重醫(yī)務人員在醫(yī)療活動付出的辛勤勞動。第17頁，共30頁，2023年，2月20日，星期三3.依法按章繳納醫(yī)療費用的義務我國目前醫(yī)療機構投資主要為國際補助資金、自有資金和外來資金相互結合的方式，大部分醫(yī)院的性質已由單純福利性事業(yè)單位改變成國家實施一定福利政策的公益性事業(yè)單位，醫(yī)院所需要的各種資源要素（如資金、設備、人員）也主要從市場獲得。因此，在享受到相應醫(yī)療服務之后，病人有義務及時依法按章繳納所發(fā)生的所有費用，也可利用參加社會保險和商業(yè)保險的形式，由承保者全部或部分負擔醫(yī)療費用。4.主動參與醫(yī)學研究和服從強制性醫(yī)學措施的義務在知情和不損害本人利益的前提下，病人有參與和接受醫(yī)學研究的義務，如接受某些新藥的療效觀察、接受醫(yī)學生的教學實踐等，以便為其他社會成員提供間接的醫(yī)療幫助。第18頁，共30頁，2023年，2月20日，星期三第四節(jié)病人心理變化

一個健康人在軀體發(fā)生病理改變時會同時產生一系列心理變化。心理變化的類型及強弱與醫(yī)學文化知識、疾病性質程度、個性心理特點以及社會經(jīng)濟狀況有關。了解病人心理變化的特點和規(guī)律，并采取針對性的有效措施，會對改善醫(yī)患關系。提高診治效果、促進病人軀體和心理的全面康復起到積極作用。（一）認知變化患病后病人的感覺、知覺、思維、注意力、記憶力發(fā)生變化，對身體、疾病、醫(yī)療等有關信息比較敏感，對其他事情略顯淡漠。病人常常猜疑心加重，總是懷疑別人在談論與自己疾病有關的事，對診斷、治療等與疾病有關的行為總是表示疑問或總是以為醫(yī)務人員隱瞞和歪曲了疾病的真情。第19頁，共30頁，2023年，2月20日，星期三（二）情感變化患病后病人有時情緒反常，看到別人高興自己反覺痛苦。嚴重的焦慮和抑郁，甚至可導致其他疾病如癌癥的產生及病人的自殺、自殘行為。病人往往缺乏安全感，擔心漏診誤診，害怕治療失敗。病人常煩躁易怒，有失去控制自身和失去他人關愛的感覺。（三）意志行為變化病人患病后意志力明顯減弱，在日常生活中原本慣于獨立自主的人也變得優(yōu)柔寡斷、情感脆弱。許多病人自尊心病態(tài)增強，對醫(yī)務人員、家人及醫(yī)院都顯示出很強的攻擊性，認為大家沒有為他的健康盡心盡責。另一些病人則表現(xiàn)為退化狀態(tài)，對醫(yī)務人員、家屬和社會的依賴性增加，自信心不足，事事依賴別人，行為變得被動順從；高度的以自我為中心，對自己身體關注過多，以為自己理應受到他人特殊照料，而對環(huán)境、對他人的興趣減弱等。第20頁，共30頁，2023年，2月20日，星期三四、人格變化如果說上述認識、情感和意志行為等代表了疾病時病人心理活動的共性，那么人格個性所體現(xiàn)的則是這三個心理過程因人、因病而異的具體表現(xiàn)。當面臨疾病痛苦，病人處于動機沖突的矛盾之中，往往會產生人格變化，興趣、愛好、理念等個人傾向性及情感反應心境都會有所不同。第21頁，共30頁，2023年，2月20日，星期三愛德華.羅森邦醫(yī)生的角色轉換“站在病床邊”“躺在病床上”

———《親嘗我自己的藥方》

我以為一個醫(yī)生什么時候才能做一個好醫(yī)生，就是你自己做了一個病人以后，你才能夠理解病人的需要是什么？現(xiàn)在我理解了，然而我再也沒有機會重新來過，我唯一能做的，就是告訴你們，我這些年輕的同行，不要再犯我的錯誤！《再生之旅》第22頁，共30頁，2023年，2月20日，星期三第五節(jié)以病人為中心

疾病和病人是兩個密切相關的醫(yī)學概念。醫(yī)生應先理解病人，然后理解病人所患疾病。因此，了解患病的人是一個什么樣的人要比了解病人得什么病更為重要。醫(yī)生應該建立“一切為病人，為病人一切，為一切病人”的思想，努力實踐以人為本、以病人為中心的思維理念和服務模式。一、以病人為中心的意義（一）體現(xiàn)醫(yī)療活動的根本宗旨以病人為中心強調了病人是醫(yī)療衛(wèi)生工作主體的思想。只有深刻理解“以病人為中心”的內涵，才能堅持把病人放在第一和最高的地位；才能樹立全心全意為病人服務的思想；才能滿足病人多層次的需求。第23頁，共30頁，2023年，2月20日，星期三（二）順應現(xiàn)代醫(yī)學模式的轉變生物-心理-社會醫(yī)學模式構成了以病人為中心的理論基礎。醫(yī)療服務工作必須以病人為中心，才能從根本上調整服務的觀念和方式。（三）符合醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)長遠的發(fā)展方向以病人為中心開展醫(yī)療服務，就是要強調合理利用整體醫(yī)療資源，實現(xiàn)從追求數(shù)量規(guī)模的粗放型經(jīng)營轉為講究效益內涵的集約型經(jīng)營，使醫(yī)療衛(wèi)生機構駛上可持續(xù)發(fā)展的良性軌道。第24頁，共30頁，2023年，2月20日，星期三二、以病人為中心的內涵以病人為中心的思維理念和服務模式內涵體現(xiàn)在以下幾個方面:一）傾聽理解，開放引導，以人為本以病人為中心的要點是要求醫(yī)務人員進入病人的世界，用病人的眼光看待其疾病。二）增強意識，提高質量，完善服務一種疾病的治療原則是非個體化的，但對一個病人的照顧卻完全是個體化的。因此，醫(yī)務人員在診治疾病時應千方百計為病人提供優(yōu)質的技術和心理服務，醫(yī)院也要根據(jù)病人的實際需要，為病人提供方便，簡化醫(yī)療流程，減輕病人負擔。三）整體醫(yī)療，全面健康，全程監(jiān)督整體醫(yī)療觀念是以病人為中心的醫(yī)學思維方式?？偨Y詳見下圖。第25頁，共30頁，2023年，2月20日，星期三開放式利用感情去傾聽病人的訴說，與病人建立全面合作交流機制在完整背景上了解病人在了解病人的基礎上通過是否滿足病人期望和需要，評價醫(yī)療過程和服務質量了解病人期望和需要對問題進行最初分類是健康與疾病問題建立并檢驗診斷假設與病人及家庭一起共商最佳治療處理方案全面利用醫(yī)學資源，提供全方位整體性服務、支持與幫助病人求醫(yī)的原因、患病體驗和疾病行為社會背景、社區(qū)背景、家庭背景、個人背景、疾患背景明確診斷利用非醫(yī)學資源不是健康與疾病問題試驗性治