甲狀腺癌講課課件現(xiàn)在是1頁(yè)\一共有43頁(yè)\編輯于星期五解剖分左右兩葉，中間峽部連接，緊貼于喉和氣管前面和兩側(cè)，上起甲狀軟骨中部，下至第六氣管環(huán)；峽部位于第二至第四氣管環(huán)前面（有時(shí)峽部向上長(zhǎng)出一錐體葉）；前面為帶狀??；內(nèi)面與喉、氣管、食管、甲狀旁腺、喉上和喉返神經(jīng)相鄰淋巴引流：氣管旁及氣管前淋巴結(jié)，向下進(jìn)入縱隔，亦可引流入頸深淋巴結(jié)鏈，并與鎖骨上區(qū)和頜下區(qū)交通現(xiàn)在是2頁(yè)\一共有43頁(yè)\編輯于星期五現(xiàn)在是3頁(yè)\一共有43頁(yè)\編輯于星期五概況一般人群中甲狀腺結(jié)節(jié)的患病率：觸診3%-7%，超聲20%-70%。絕大多數(shù)甲狀腺結(jié)節(jié)為良性，惡性只占5%，約占人體惡性腫瘤的0.2%－1%

。惡性腫瘤主要為甲狀腺癌，肉瘤少見(jiàn)。發(fā)病率：男性為1.4/10萬(wàn)，女性為5.0/10萬(wàn)人口（上海市2000）。甲狀腺隱匿癌可終身未被發(fā)現(xiàn)，故實(shí)際發(fā)病率要比此高的多。兒童甲狀腺結(jié)節(jié)中，甲狀腺癌的比例高達(dá)50%~70%。女性多于男性，一般為2～4：1

發(fā)病年齡一般為21－40歲，以40歲左右中年人居多。現(xiàn)在是4頁(yè)\一共有43頁(yè)\編輯于星期五甲狀腺腫瘤的分類

良性

腺瘤囊腫結(jié)節(jié)性甲狀腺腫

惡性

乳頭狀癌濾泡狀癌髓樣癌未分化癌鱗狀細(xì)胞癌惡性淋巴瘤

現(xiàn)在是5頁(yè)\一共有43頁(yè)\編輯于星期五甲狀腺腺瘤

現(xiàn)在是6頁(yè)\一共有43頁(yè)\編輯于星期五

最常見(jiàn)的良性甲狀腺腫瘤多見(jiàn)于40歲以下的婦女組織學(xué)分類濾泡狀囊腺瘤(多見(jiàn))乳頭狀囊腺瘤﹛概述現(xiàn)在是7頁(yè)\一共有43頁(yè)\編輯于星期五甲狀腺結(jié)節(jié)單發(fā)形狀:圓形質(zhì)地:中-硬表面:光滑壓痛:無(wú)活動(dòng)度:隨吞咽上下移動(dòng)臨床表現(xiàn)生長(zhǎng)緩慢繼發(fā)囊內(nèi)出血—短期內(nèi)增大，局部伴疼痛繼發(fā)甲亢—甲亢表現(xiàn)現(xiàn)在是8頁(yè)\一共有43頁(yè)\編輯于星期五甲狀腺惡性腫瘤現(xiàn)在是9頁(yè)\一共有43頁(yè)\編輯于星期五甲狀腺癌的病因尚不明了，可能與下列因素有關(guān)：（1）放射線照射的致癌作用：（2）良性甲狀腺病變癌變：如甲狀腺瘤和結(jié)節(jié)性甲狀腺腫。（3）內(nèi)分泌紊亂：甲狀腺乳頭狀腺癌與TSH關(guān)系較為密切。（4）遺傳因素：甲狀腺髓樣癌可能與染色體遺傳有關(guān)。病因現(xiàn)在是10頁(yè)\一共有43頁(yè)\編輯于星期五病理未分化癌：（惡性程度很高，較少見(jiàn)）５％（大細(xì)胞癌、小細(xì)胞癌、鱗狀細(xì)胞癌、巨細(xì)胞癌、腺樣囊性癌、粘液腺癌等）分化好的：

乳頭狀腺癌（占絕大多數(shù)）(60~70%)

女性多見(jiàn)，低度惡性，頸淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移多見(jiàn)（80~90%）

濾泡狀腺癌（15~20%）女性更常見(jiàn)，生長(zhǎng)緩慢，較少頸淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移（15~20%）

混合型腺癌現(xiàn)在是11頁(yè)\一共有43頁(yè)\編輯于星期五病理髓樣癌（5~10%）

來(lái)源于甲狀腺C細(xì)胞－濾泡旁細(xì)胞，分泌降鈣素和CEA

發(fā)病年齡較輕，兩側(cè)多發(fā) 中度惡性，男女發(fā)病率無(wú)差別 淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移及血性轉(zhuǎn)移率均較高現(xiàn)在是12頁(yè)\一共有43頁(yè)\編輯于星期五甲狀腺癌乳頭狀腺癌

60%～70%女<40歲低度惡性頸淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移

濾泡狀腺癌

15%-20%中年

中度惡性血行轉(zhuǎn)移-肺骨

未分化癌15％

>60歲

高度惡性

髓樣癌

5%-10%任何年齡

中度惡性淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移血行轉(zhuǎn)

類型發(fā)生率年齡惡性程度轉(zhuǎn)移血行轉(zhuǎn)移頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移現(xiàn)在是13頁(yè)\一共有43頁(yè)\編輯于星期五分期：按UICCTNM分期Tx不能評(píng)估T0無(wú)原發(fā)腫瘤證據(jù)T1局限在甲狀腺內(nèi)，直徑≤２cmT2腫瘤直徑>２cm，但≤4cm，局限在腺內(nèi)T3腫瘤直徑>4cm，局限在腺內(nèi)或任何大小腫瘤伴腺體外微小浸潤(rùn)（胸骨甲狀肌或甲狀腺外軟組織）T4任何大小腫塊，穿破甲狀腺包膜

現(xiàn)在是14頁(yè)\一共有43頁(yè)\編輯于星期五Nx不能評(píng)估N0沒(méi)有局部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移N1區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移

N1a轉(zhuǎn)移Ⅵ區(qū)頸淋巴結(jié)

N1b轉(zhuǎn)移到同側(cè)其他區(qū)、雙側(cè)或?qū)?cè)頸 淋巴結(jié)或縱隔淋巴結(jié)M

遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移

M0無(wú)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移

M1有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移現(xiàn)在是15頁(yè)\一共有43頁(yè)\編輯于星期五

臨床分期乳頭狀癌和濾泡狀癌，<45歲：

I期：TXNXM0

II期：TXNXM1乳頭狀癌和濾泡狀癌，≥45歲及髓樣癌：

I期：T1N0M0

II期：T2N0M0

III期：T3N0-1aM0、T1-2N1aM0IV期：T1-3N1bM0、T4或M1未分化癌：均為IV期現(xiàn)在是16頁(yè)\一共有43頁(yè)\編輯于星期五癥狀和體征早期頸前區(qū)有單個(gè)或多個(gè)無(wú)痛性腫塊，結(jié)節(jié)質(zhì)硬，表面不光滑，邊界不清，隨吞咽活動(dòng)上下移動(dòng)。

晚期與周圍組織氣管、食管粘連、固定，可產(chǎn)生呼吸困難，吞咽困難。頸淋巴結(jié)腫大：出現(xiàn)較早，5-10%隱性癌以此為首發(fā)癥狀。腫瘤侵犯或壓迫喉返神經(jīng)引起聲帶麻痹，聲音嘶啞。侵犯、壓迫氣管，咳血、呼吸困難?，F(xiàn)在是17頁(yè)\一共有43頁(yè)\編輯于星期五

良惡性甲狀腺腫瘤的鑒別診斷現(xiàn)在是18頁(yè)\一共有43頁(yè)\編輯于星期五良惡性腫瘤的鑒別診斷實(shí)驗(yàn)室檢查甲狀腺功能檢查：絕大多數(shù)惡性結(jié)節(jié)患者甲功正常。血清TSH低于正常且核素顯像提示高功能結(jié)節(jié)時(shí)，結(jié)節(jié)一般為良性TSH升高，接近正常值上限，需要對(duì)結(jié)節(jié)進(jìn)行評(píng)估，此時(shí)結(jié)節(jié)惡變率較高甲狀腺球蛋白(Tg)測(cè)定：起源于濾泡上皮的甲狀腺癌Tg含量可異常增高，1000ng/ml以上大多為惡性。血漿降鈣素在300pg/L以上，髓樣癌可能。現(xiàn)在是19頁(yè)\一共有43頁(yè)\編輯于星期五良惡性腫瘤的鑒別診斷高清晰甲狀腺超聲檢查微小鈣化；結(jié)節(jié)邊緣不規(guī)則；結(jié)節(jié)內(nèi)血流信號(hào)紊亂

評(píng)價(jià)：三個(gè)特征特異性高，均達(dá)到>80%，但敏感性較低，29%-77.5%。單獨(dú)一項(xiàng)特征不足以診斷惡性病變。但如果同時(shí)存在2種以上特征或低回聲結(jié)節(jié)中出現(xiàn)其中一個(gè)特征時(shí)，診斷惡性病的敏感性可提高到87%-93%。現(xiàn)在是20頁(yè)\一共有43頁(yè)\編輯于星期五超聲3特征：邊界不清、結(jié)節(jié)內(nèi)微鈣化及中央血供豐富、現(xiàn)在是21頁(yè)\一共有43頁(yè)\編輯于星期五高清晰甲狀腺超聲檢查提示結(jié)節(jié)惡性變的特征：

低回聲結(jié)節(jié)侵犯到甲狀腺包膜外或甲狀腺周圍的肌肉中；低回聲結(jié)節(jié)伴頸部淋巴結(jié)腫大，同時(shí)超聲檢查顯示淋巴結(jié)門結(jié)構(gòu)消失、或呈囊性變，或淋巴結(jié)內(nèi)出現(xiàn)微小鈣化，或血流信號(hào)紊亂。現(xiàn)在是22頁(yè)\一共有43頁(yè)\編輯于星期五現(xiàn)在是23頁(yè)\一共有43頁(yè)\編輯于星期五現(xiàn)在是24頁(yè)\一共有43頁(yè)\編輯于星期五現(xiàn)在是25頁(yè)\一共有43頁(yè)\編輯于星期五現(xiàn)在是26頁(yè)\一共有43頁(yè)\編輯于星期五現(xiàn)在是27頁(yè)\一共有43頁(yè)\編輯于星期五甲狀腺核素顯像惟一一種能評(píng)價(jià)結(jié)節(jié)功能狀態(tài)的影像學(xué)檢查方法。依結(jié)節(jié)對(duì)放射性核素?cái)z取能力可將結(jié)節(jié)分為“熱結(jié)節(jié)”、“溫結(jié)節(jié)”和“冷結(jié)節(jié)”。同位素131I、125I、123I131I掃描：惡性腫瘤80%為涼結(jié)節(jié)和冷結(jié)節(jié)，10%為熱結(jié)節(jié)和溫結(jié)節(jié)

現(xiàn)在是28頁(yè)\一共有43頁(yè)\編輯于星期五“熱結(jié)節(jié)”中99%為良性，惡性極為罕見(jiàn)；“冷結(jié)節(jié)”中惡性率5％－8％。因此，用“冷結(jié)節(jié)”來(lái)判斷甲狀腺結(jié)節(jié)的良、惡性幫助不大?，F(xiàn)在是29頁(yè)\一共有43頁(yè)\編輯于星期五

同位素掃描： 四種結(jié)果； ＜1cm假陰性多，一般不做； 囊性可能假陽(yáng)性，需要Ｂ超鑒別?，F(xiàn)在是30頁(yè)\一共有43頁(yè)\編輯于星期五現(xiàn)在是31頁(yè)\一共有43頁(yè)\編輯于星期五本法適用于甲狀腺結(jié)節(jié)合并甲亢或亞臨床甲亢者，以明確結(jié)節(jié)是否為“熱結(jié)節(jié)”。值得注意：當(dāng)結(jié)節(jié)囊性變或甲狀腺囊腫者甲狀腺核素顯像也表現(xiàn)為“冷結(jié)節(jié)”。應(yīng)結(jié)合甲狀腺超聲結(jié)果一起分析。現(xiàn)在是32頁(yè)\一共有43頁(yè)\編輯于星期五甲狀腺M(fèi)RI和CT檢查在甲狀腺結(jié)節(jié)發(fā)現(xiàn)和結(jié)節(jié)性質(zhì)的判斷方面，MRI或CT不如甲狀腺超聲敏感，而且價(jià)格昂貴。故不推薦常規(guī)使用。在評(píng)估甲狀腺結(jié)節(jié)與周圍組織的關(guān)系，特別是用于發(fā)現(xiàn)胸骨后甲狀腺腫上有特殊診斷價(jià)值。X線檢查：頸正側(cè)位片可發(fā)現(xiàn)甲狀腺部位有不規(guī)則絮狀鈣化陰影，并可發(fā)現(xiàn)氣管移位和狹窄。CT檢查：腫瘤大小、周圍器官受侵范圍現(xiàn)在是33頁(yè)\一共有43頁(yè)\編輯于星期五現(xiàn)在是34頁(yè)\一共有43頁(yè)\編輯于星期五現(xiàn)在是35頁(yè)\一共有43頁(yè)\編輯于星期五FNA，以及B超引導(dǎo)下的FNA是重要的明確診斷方法現(xiàn)在是36頁(yè)\一共有43頁(yè)\編輯于星期五甲狀腺細(xì)針吸取細(xì)胞學(xué)活檢（FNAC）細(xì)胞學(xué)檢查：細(xì)針穿刺活檢確診率高、迅速、安全、痛苦少是鑒別結(jié)節(jié)良、惡性最可靠、最有價(jià)值的診斷方法文獻(xiàn)報(bào)道敏感性83%，特異性92％，準(zhǔn)確性95%懷疑惡性變者均應(yīng)進(jìn)行FNACFNAC可用于術(shù)前明確癌腫的細(xì)胞學(xué)類型，有助于確定手術(shù)方案值得注意是FNAC不能區(qū)分濾泡狀癌和濾泡細(xì)胞腺瘤現(xiàn)在是37頁(yè)\一共有43頁(yè)\編輯于星期五值得注意的幾點(diǎn)結(jié)節(jié)的良、惡性與結(jié)節(jié)的大小無(wú)關(guān)，直徑小于1.0cm的結(jié)節(jié)中，惡性并不少見(jiàn)；結(jié)節(jié)的良、惡性與結(jié)節(jié)是否可觸及無(wú)關(guān)；結(jié)節(jié)的良、惡性與結(jié)節(jié)單發(fā)或多發(fā)無(wú)關(guān)；結(jié)節(jié)的良、惡性與結(jié)節(jié)是否合并囊性變無(wú)關(guān)。現(xiàn)在是38頁(yè)\一共有43頁(yè)\編輯于星期五治療手術(shù)為首選治療方法放療： 設(shè)野根據(jù)病理類型和病灶范圍而定內(nèi)分泌治療化學(xué)治療現(xiàn)在是39頁(yè)\一共有43頁(yè)\編輯于星期五一、手術(shù)治療

手術(shù)是治療甲狀腺癌的重要手段之一。根據(jù)腫瘤的病理類型和侵犯范圍的不同，其方法也不同。

(1)甲狀腺單葉加峽部切除術(shù)

(2)

甲狀腺次全切除術(shù)或全甲狀腺切除術(shù)

(3)

甲狀腺癌聯(lián)合根治術(shù)現(xiàn)在是40頁(yè)\一共有43頁(yè)\編輯于星期五

二、非手術(shù)治療

1、放射治療（1）外放射治療：分化型甲狀腺癌對(duì)放射線不敏感，而且甲狀腺鄰近器官如甲狀軟骨、氣管、脊髓等對(duì)放射線耐受性低，一般情況下不單純行外放射治療或術(shù)后輔助治療。（2）內(nèi)放射治療：I131的射線（主要為β射線）具有破壞甲狀腺組織的作用，而分化型甲狀腺癌具有攝I131的功能。因此臨床上用來(lái)治療分化型甲狀腺癌，特別是血行轉(zhuǎn)移灶（肺、骨）。現(xiàn)在是41頁(yè)\一共有43頁(yè)\編輯于星期五2、內(nèi)分泌治療

甲狀腺癌的激素依賴現(xiàn)象早為人們所認(rèn)識(shí)。某些分化性甲狀腺癌可受TSH刺激而生長(zhǎng)。甲狀腺素可抑制TSH的分泌，因此臨床上采用甲狀腺素預(yù)防和治療術(shù)后復(fù)發(fā)及轉(zhuǎn)移。