腎細胞癌的標準診療程序更新

1診斷篇

2350，0002013年，全世界診斷出新發(fā)腎細胞癌（簡稱腎癌，RCC）同年，RCC直接導致死亡為14，000男：女1.5:12023/4/23臨床診斷

目前只有30%的確診腎癌患者有癥狀和體征

其所表現(xiàn)癥狀和體征如下：

1）局部癥狀和體征

腰腹部疼痛、可觸及的腹部包塊、肉眼血尿、精索靜脈曲張2）副瘤綜合征

高血壓、貧血、消瘦/惡病質、發(fā)熱、肝功能異常（無肝轉移）

血鈣升高、紅細胞增多等等。

2023/4/24病理類型

常見類型（85-90%）

透明細胞癌（70-80%），乳頭狀細胞癌（I型和II型），嫌色細胞癌

少見類型

乳頭狀腺瘤、腎髓質癌、Bellini集合管癌、神經(jīng)母細胞癌、多房囊性腎細胞癌、Xp11.2易位/TFE3基因融合相關性腎癌、粘液性管狀癌、梭型細胞癌

未分類癌：腎母細胞瘤、透明細胞肉瘤、平滑肌肉瘤、血管肉瘤、惡性纖維組織細胞肉瘤等。

2023/4/25遺傳和分子診斷

散發(fā)或遺傳性

大部分有3號染色體短臂變異

染色體易位（translocation）多見于年輕患者

抑癌基因VHL體細胞突變和出生后變異在80%的ccRCC可見

常見的腎癌相關變異：PBRM,BAP1,SETD2,TCEB1,andKDM5C常見的遺傳性腎癌基因變異：Hippel-Lindau綜合征(VHL3p25–26),遺傳性乳頭狀腎癌(MET7q31–34),Birt-Hogg-Dubé綜合征

(FLCN17p11),遺傳性平滑肌瘤病(FH1q42–43)、結節(jié)性硬化癥(TSC19q34orTSC216p13).2023/4/26影像學CT平掃+增強可為大多數(shù)腫瘤提供足夠的、必要的臨床信息

2023/4/27B超和MRU

對CT診斷做有益的補充（腎功能不全、對比劑過敏等）2023/4/28全身影像學-轉移評估

全腹部CT

腦、胸部CT全身骨掃描PET-CT（碘-124，碳酸酐酶9）2023/4/29活檢（Biopsy）積極監(jiān)測（activesurveillance，AS）的需要靶向治療的需要微創(chuàng)消融治療影像學難以明確良惡性腫瘤的診斷腫瘤病理亞型和分級的符合度為88%和64%現(xiàn)代穿刺活檢技術使穿刺道種植轉移的可能性大大降低2023/4/210治療篇

11手術治療

手術治療仍然是腎癌治療的主要方式循證醫(yī)學的發(fā)展和臨床研究證據(jù)的積累使腎臟根治性性切除術（RN）為主流的時代一去不復返！以腎部分切除術（NSS）為代表的現(xiàn)代的腎癌的手術治療比以往相比：-更好的腎功能保護-更加微創(chuàng)-更加長的總生存（CDK\代謝綜合征的減少）-更加個體化和精準2023/4/212保留腎單位手術（Nephron-sparingsurgery）開放、標準腹腔鏡、機器人輔助腹腔鏡、微創(chuàng)消融2023/4/213手術適應癥

絕對適應癥：解剖或功能性孤立腎

相對適應癥：對側腎有病變可能會影響腎功能（包括遺傳性腎癌，對側可能再發(fā)腫瘤）

可選適應癥：局限性腎癌（T1,T2?）AUA,EAU指南已經(jīng)推薦T1期可采用NSS治療2023/4/214NSS手術要求-“連中三元”

陰性切緣（negativesurgicalmargin）陽性切緣怎么辦？最大的腎功能保護（maximumnephronsparing

）熱缺血、正常腎組織保留最小的并發(fā)癥率（minimumcomplication）出血、漏尿2023/4/215手術基本方法

游離腎臟切除腫瘤縫合缺損及重建腎臟腎動脈阻斷：全阻斷、分支阻斷、無阻斷？2023/4/216NSS手術方式開放手術經(jīng)典手術方式標準腹腔鏡目前國內占大部分的術式機器人輔助腹腔鏡先進但昂貴的術式微創(chuàng)經(jīng)皮消融技術選擇性的患者2023/4/217LPN手術入路

經(jīng)腹部LPN理論上適合腹側和下極的腫瘤經(jīng)腰部LPN理論上適合背側和上極的腫瘤

對于熟悉某一種入路的醫(yī)生，腫瘤位置不是主要難題。2023/4/218根治性腎切術（RadicalNephrectomy，RN）

開放RN已經(jīng)大部分被LRN取代

多用于腫瘤較大、合并癌栓或需要淋巴結清掃的病例有條件的單位機器人RN可取代部分復雜的需要開放RN的病例2023/4/219關于癌栓（T3）局部進展期4-10%患者伴有癌栓

開放手術為標準治療方法腹腔鏡和機器人輔助腹腔鏡為前沿技術5-10%圍手術期死亡率

放棄手術患者：手術患者in5年總生存率：5%vs.70%

高危險vs.高獲益2023/4/220MayoClinic腎癌合并IVC癌栓分類法0級：腎靜脈內癌栓1級：下腔靜脈內不超過2cm2級：超過2cm但位于肝靜脈下癌栓3級：超過肝靜脈但位于膈肌下癌栓4級：膈肌以上的癌栓腎癌合并IVC癌栓手術原則

0級：謹慎處理腎靜脈，余同腎癌根治術1級：腰背部切口，部分顯露IVC，可將癌栓“milk”法擠入腎靜脈2級：平臥位肋弓下“人”字切口（Chevron切口），需要控制癌栓近端

和遠端的IVC、腰靜脈、對側腎靜脈；切斷肝管狀韌帶和三角韌帶，

暴露肝臟裸區(qū)，多學科合作（肝臟外科）3級：右半肝臟和十二指腸的充分游離（“搬肝”），控制門靜脈、肝靜脈；

多學科合作（肝臟外科）4級：需要體外循環(huán)，多學科合作（肝臟外科、心臟外科）2023/4/221關于淋巴結清掃低危RCC患者，淋巴結清掃與改善預后無益；影像學顯示有異常增大的患者應行淋巴結切除或淋巴結清掃有研究顯示淋巴結清掃能改善中危及高?；颊叩念A后

淋巴結清掃陽性的患者預后較差（20-30%，3年CSS）UISS綜合分期系統(tǒng)2023/4/222晚期腎癌的治療

減瘤性腎切除手術

切除原發(fā)灶和寡轉移灶、緩解局部癥狀、對轉移灶的抑制作用、聯(lián)合免疫治療延長患者生存；如果患者條件允許，均可切除原發(fā)腎臟腫瘤傳統(tǒng)免疫治療

干擾素，白介素-2僅對少數(shù)ccRCC，肺轉移的患者有效，總體聯(lián)系不如分子靶向治療。單一應用傳統(tǒng)免疫治療效果較差，需要和分子免疫或靶向治療聯(lián)合應用。

2023/4/223分子靶向治療和分子免疫治療酪氨酸激酶抑制劑Tyrosinekinaseinhibitors（TKI）舒尼替尼、帕唑帕尼、索拉菲尼、阿西替尼、貝伐單抗哺乳動物雷帕霉素靶蛋白（mamaliantargetofrapamycin，mTOR）抑制劑依維莫司、替西羅莫司免疫檢查點抑制劑Immunecheckpointinhibitor（ICI）納武單抗（PD-1抗體）、阿替珠單抗(PD-L1抗體）、BMS-9365592023/4/224腎癌的隨訪

局部和局部進展期腎癌術后（RNorPN）術后均有一定的復發(fā)率

有必要對所有患者進行術后隨訪EAU2017指南推薦RCC術后隨訪計劃*指增強CT，如有禁忌，可用MRI替代2023/4/225小結

無