傷寒/副傷寒

(Typhoid/Paratyphoidfever)廖柏明廣西醫(yī)科大學(xué)傳染病學(xué)教研室2016年9月10日廖柏明，男，醫(yī)學(xué)碩士，主任醫(yī)師，從事傳染病及寄生蟲病的臨床、教學(xué)及科研工作。先后到中山醫(yī)科大學(xué)和香港大學(xué)瑪麗醫(yī)院訪問和學(xué)習(xí)。作為課題主要參加者完成科研課題3項，發(fā)表教學(xué)論文3篇，專業(yè)論文20篇。專長：病毒性肝炎等傳染病與寄生蟲病的診治。

精選課件Logo傷寒與歷史《傷寒雜病論》

東漢張仲景

中國醫(yī)學(xué)方書的鼻祖講究辨證論治而又自成體系

最有影響的臨床經(jīng)典著作精選課件Logo傷寒與歷史1853年，克里美亞戰(zhàn)爭，因傷寒而死亡的士兵是因戰(zhàn)傷而死亡的10倍。1880年，Eberth首先發(fā)現(xiàn)傷寒桿菌。

1898年，萊特研制出了傷寒疫苗。在次年爆發(fā)的布爾戰(zhàn)期間，士兵死于傷寒者仍然要5倍于因戰(zhàn)傷而死亡者。1914-1918年（第一次世界大戰(zhàn)）時，這種疫苗得到了采用。數(shù)百萬的士兵因戰(zhàn)壕內(nèi)惡劣的條件而死亡，但死于傷寒的只有100人。精選課件Logo定義：傷寒是由傷寒沙門菌經(jīng)腸道傳播的急性全身性傳染病。一概述精選課件Logo基本病理特征：全身單核—吞噬細(xì)胞系統(tǒng)增生性反應(yīng)持續(xù)菌血癥回腸下段淋巴組織增生、壞死與潰瘍形成一概述精選課件Logo臨床特征：持續(xù)發(fā)熱表情淡漠 相對緩脈玫瑰疹 肝脾腫大白細(xì)胞減少一概述精選課件Logo嚴(yán)重并發(fā)癥：腸出血腸穿孔中毒性肝炎中毒性心肌炎支氣管炎，支氣管肺炎等一概述精選課件Logo二病原學(xué)腸道桿菌科沙門菌屬分類：按菌體抗原“O”分：58種，42群，A,B,C,D,E是常見的人類致病群。按鞭毛抗原“H”分：2463個血清型。按DNA基因組的同源性：7個基因亞群。精選課件Logo鞭毛菌體

傷寒桿菌電鏡照片1、傷寒桿菌屬沙門氏菌屬D群

G-短桿菌、無芽孢、無莢膜、有鞭毛，能運(yùn)動精選課件Logo傷寒桿菌顯微鏡下形態(tài)精選課件Logo2、培養(yǎng)特性普通培養(yǎng)基可生長，但膽汁培養(yǎng)基則更好二病原學(xué)精選課件Logo3、抗原抗體菌體抗“O”鞭毛抗原(H,A,B,C)表面抗“Vi”傷寒、副傷寒共同抗原，抗體出現(xiàn)早、消失快，持續(xù)約半年（IgM），不能分型?？贵w出現(xiàn)晚、持續(xù)數(shù)年(IgG)，表示感染過、接種過疫苗或非特異性反應(yīng),能分型。慢性帶菌者的流行病學(xué)調(diào)查精選課件Logo４、抵抗力：強(qiáng)、耐低溫（水中2-3W糞便中1-2M）５、致病相關(guān)因素①內(nèi)毒素菌體裂解釋放②Vi抗原抗吞噬、抗溶菌作用二病原學(xué)精選課件Logo流行特征各地均有，發(fā)展中國家、（亞）熱帶多見夏秋季好發(fā)學(xué)齡期兒童和青少年多見散發(fā)、地方性流行、暴發(fā)流行

廣西羅城2010.10：副傷寒甲暴發(fā)107例

三流行病學(xué)精選課件Logo三流行病學(xué)傳染源

◆傳播途徑

病人:病后2-4周傳染性最強(qiáng)

帶菌者:主要傳染源潛伏期帶菌者暫時帶菌者（排菌期3個月內(nèi)）慢性帶菌者（排菌期超過3個月）◆易感人群

普遍易感，以兒童、青壯年發(fā)病為多病后免疫力持久，二次發(fā)病罕見免疫力與O、H、Vi抗體無關(guān)傷寒、副傷寒無交叉免疫力糞-口傳播：1.水源、食物污染：

暴發(fā)流行的主要原因2.生活接觸：

散發(fā)流行的主要方式3.昆蟲傳播：

蒼蠅、蟑螂精選課件Logo“傷寒瑪麗”愛爾蘭人，15歲移民美國，廚師；生于1896年，1938年死于肺炎；1906年，雇主家11人感染6人；1899-1906年7年期間感染22人，死亡1人；1906-1910年被強(qiáng)制隔離在NorthBrotherIsland；1909年6月，《紐約美國人報》報道，衛(wèi)生部門被指控侵犯人權(quán)，1910年2月解除隔離，條件是瑪麗同意不再做廚師

；1915年紐約一家婦產(chǎn)醫(yī)院暴發(fā)了傷寒病，25人被感染，2人死亡；再次返回長島隔離，但傷寒病菌一直頑強(qiáng)地存在于她的體內(nèi)；精選課件Logo傷寒桿菌胃小腸血（回腸下段淋巴結(jié)）毒血癥發(fā)熱菌血癥玫瑰疹網(wǎng)狀內(nèi)皮系統(tǒng)骨髓白細(xì)胞伊紅細(xì)胞減少脾脾腫大肝肝大、肝炎心臟心肌炎相對緩脈大潰瘍腸出血深潰瘍腸穿孔炎癥、壞死、脫落潰瘍膽隨糞排出（2）四傷寒發(fā)病機(jī)理（1）數(shù)量、致病性、抵抗力精選課件Logo－單核-吞噬細(xì)胞系統(tǒng)急性增生：形成傷寒肉芽腫－回腸下段淋巴結(jié)特征性病變第1W淋巴結(jié)腫脹第2W淋巴結(jié)壞死第3W壞死淋巴結(jié)脫落、潰瘍形成第4W潰瘍愈合持續(xù)發(fā)熱原因：內(nèi)毒素（白介素1、TNF-α）

五病理特征精選課件Logo集合淋巴結(jié)孤立淋巴結(jié)精選課件Logo

小腸集合淋巴組織發(fā)生壞死、形成的壞死組織在第三周剝落、留下特征性潰瘍，大多數(shù)潰瘍位于終末回腸長軸，大多數(shù)被局限在粘膜或粘膜下層，有些可穿透肌層和漿膜層引起出血或穿孔。發(fā)生潰瘍的集合淋巴結(jié)精選課件Logo傷寒發(fā)病機(jī)制與臨床表現(xiàn)的關(guān)系發(fā)病時間發(fā)病機(jī)理腸道病理臨床分期第1次菌血癥

潛伏期第1周第2次菌血癥髓樣腫脹期初期第2周回腸淋巴結(jié)壞死壞死期極期第3周腸道潰瘍形成潰瘍期緩解期第4周菌血癥好轉(zhuǎn)、腸道愈合愈合期緩解期第5周恢復(fù)期精選課件Logo病程臨床分期(四期過程)1、初期（第1周）2、極期（第2-3周）3、緩解期（第3-4周）4、恢復(fù)期（第5周）六臨床表現(xiàn)精選課件Logo臨床特點(diǎn):

－持續(xù)發(fā)熱 －表情淡漠－相對緩脈－玫瑰疹 －肝脾腫大－白細(xì)胞減少六臨床表現(xiàn)精選課件Logo潛伏期（incubationperiod）傷寒3-21日，平均10-14日六臨床表現(xiàn)精選課件Logo六臨床表現(xiàn)㈠臨床分期1、初期（prodromalperiod，第1周）發(fā)熱：T階梯上升、伴畏寒上感癥狀：乏力、全身不適消化道癥狀:食欲減退、惡心、嘔吐、腹痛、腹瀉/便秘。右下腹壓痛。精選課件Logo2、極期（acmeperiod，第2-3周）①持續(xù)高熱：稽留熱多見，也有弛張熱、不規(guī)則，可持續(xù)10-14天甚至一個月。②消化道癥狀：納差、腹脹、便秘、腹瀉、右下腹壓痛③神經(jīng)系統(tǒng)癥狀：傷寒面容、聽力下降、重者神志改變（譫妄、昏迷）、抽搐、頸強(qiáng)直。六臨床表現(xiàn)精選課件Logo2、極期（acmeperiod，第2-3周）

④循環(huán)系統(tǒng)癥狀：相對緩脈（relativebradycardia）、重脈、重者心肌炎、休克。⑤肝脾腫大：肝脾大、質(zhì)軟、有壓痛。合并傷寒肝炎（中毒性肝炎）可有黃疸、肝功異常。⑥玫瑰疹(Roseola，Rosespots)六臨床表現(xiàn)精選課件Logo玫瑰疹(Roseola，Rosespots)特點(diǎn)1、第7-14日出現(xiàn)2、多見于軀干(胸腹部)3、淡紅斑丘疹、壓之褪色4、直徑2-4mm5、分批出現(xiàn)，≤10個/批6、2-4日自行消退7、傷寒桿菌栓塞毛細(xì)血管○○精選課件Logo3、緩解期（remissionperiod，第４周）①體溫出現(xiàn)波動并下降

②其它癥狀(食欲漸好)③體征逐步消退(脾臟開始回縮)④仍可出現(xiàn)各種并發(fā)癥(腸出血等)六臨床表現(xiàn)精選課件Logo4、恢復(fù)期（convalescentperiod，第５周）體溫正常癥狀消失(食欲好轉(zhuǎn))康復(fù)時間：1個月（體弱、有慢性病、有并發(fā)癥則長）六臨床表現(xiàn)精選課件Logo傷寒病程示意圖精選課件Logo1、輕型2、普通型（典型型）3、遷延型4、逍遙型5、暴發(fā)型臨床分型精選課件Logo1、輕型①高熱少見②毒血癥狀輕③相對緩脈、重脈、玫瑰疹、肝脾腫大少見④病程短：1-3周可愈⑤多見于早期有效治療后或接種過疫苗者、年幼者臨床分型精選課件Logo2、普通型（典型）3、遷延型①病初表現(xiàn)同普通型②病程長遷延不愈：5周-數(shù)月③肝脾大明顯④熱型以弛張熱及間歇熱多見⑤多見于合并血吸蟲病/膽道炎癥等慢性病者，或免疫功能低下者。臨床分型精選課件Logo4、逍遙型①無明顯癥狀，能堅持日常工作②常以腸出血、腸穿孔為首發(fā)癥狀5、暴發(fā)型

急：起病急重：毒血癥重、并發(fā)癥多（休克、DIC）兇：不及時搶救可死亡臨床分型精選課件Logo兒童傷寒特點(diǎn)（年齡越小越不典型）1、輕型多見2、臨床特點(diǎn)①起病急、弛張熱、毒血癥狀輕②肝脾大、消化道癥狀明顯③并發(fā)癥主要是支氣管炎、支氣管肺炎，腸出血、腸穿孔少見④病程短

⑤早期WBC可增高

特殊類型精選課件Logo特殊類型老年傷寒特點(diǎn)（臨床表現(xiàn)不典型）1、發(fā)熱不明顯2、重：易虛脫，胃腸功能紊亂，易并發(fā)肺炎、心衰3、恢復(fù)慢，死亡率高

精選課件Logo再燃(relapse)-患病2-3周后，體溫已下降，但未至正常，再度上升，癥狀隨之加劇，血培養(yǎng)可陽性原因：菌血癥未控制復(fù)發(fā)(recrudescence)10-20%退熱后1-3周，臨床癥狀再現(xiàn)。血培養(yǎng)再次陽性原因：抵抗力低時病灶內(nèi)殘存細(xì)菌再度繁殖入血，多見于抗菌治療不徹底者復(fù)發(fā)與再燃㈠血常規(guī)

WBC正常/減少,中性粒細(xì)胞減少，嗜酸性細(xì)胞變化（減少、消失繼而復(fù)常），具診斷、病情評估價值。㈡細(xì)菌培養(yǎng)

確診依據(jù)㈢肥達(dá)氏反應(yīng)重要但不能確診㈣其他免疫學(xué)檢查：ELISA檢測抗原、IgM、IgG㈤分子生物學(xué)

DNA探針、PCR七實(shí)驗室檢查傷寒桿菌的培養(yǎng)㈢肥達(dá)氏反應(yīng)（WidalTest）

“O”抗體：效價≥1：80

陽性

“H”抗體：效價≥1：160

陽性

“A”抗體：效價≥1：160陽性“B”抗體：效價≥1：160陽性

“C”抗體：效價≥1：160陽性

雙份血清效價呈4倍增長亦為陽性

第1周開始陽性，第3-4周70%，亦可出現(xiàn)假陽性或假陰性。七實(shí)驗室檢查精選課件Logo㈢肥達(dá)氏反應(yīng)（WidalTest)

肥達(dá)氏反應(yīng)（傷寒血清凝集實(shí)驗WidalTest)

“O”抗體：效價≥

1：80

“H”抗體：效價≥

1：160

“A”抗體：效價1：40

“B”抗體：效價1：40

“C”抗體：效價1：40

“O”抗體：效價≥

1：80

“H”抗體：效價1：40

“A”抗體：效價≥

1：160

“B”抗體：效價1：40

“C”抗體：效價1：40七實(shí)驗室檢查精選課件Logo㈢肥達(dá)氏反應(yīng)（WidalTest)

肥達(dá)氏反應(yīng)（傷寒血清凝集實(shí)驗WidalTest)

“O”抗體：效價≥

1：80

“H”抗體：效價≥

1：160判斷結(jié)果：傷寒

“A”抗體：效價1：40

“B”抗體：效價1：40

“C”抗體：效價1：40

“O”抗體：效價≥

1：80

“H”抗體：效價1：40

“A”抗體：效價≥

1：160判斷結(jié)果：副傷寒甲

“B”抗體：效價1：40

“C”抗體：效價1：40七實(shí)驗室檢查精選課件Logo㈢肥達(dá)氏反應(yīng)（WidalTest)

“O”抗體：效價1：40

“H”抗體：效價1：160

“A”抗體：效價1：40

“B”抗體：效價1：40

“C”抗體：效價1：40

“O”抗體：效價1：80

“H”抗體：效價1：160

“A”抗體：效價1：160

“B”抗體：效價1：40

“C”抗體：效價1：40

七實(shí)驗室檢查精選課件Logo㈢肥達(dá)氏反應(yīng)（WidalTest)

“O”抗體：效價1：40

“H”抗體：效價1：160

“A”抗體：效價1：40判斷結(jié)果：既往感染傷寒

“B”抗體：效價1：40或疫苗接種后

“C”抗體：效價1：40

“O”抗體：效價1：80

“H”抗體：效價1：160判斷結(jié)果：傷寒、副傷寒甲

“A”抗體：效價1：160

“B”抗體：效價1：40

“C”抗體：效價1：40七實(shí)驗室檢查精選課件Logo1.腸出血嚴(yán)重并發(fā)癥：2-15%多發(fā)于第2-3周輕者大便潛血陽性，重者便血、休克誘因：腹瀉、飲食不當(dāng)2.腸穿孔最嚴(yán)重并發(fā)癥：1-4%多發(fā)于第2周末-第3周常見部位：回腸末段有腹膜炎表現(xiàn)，X線見膈下游離氣體，WBC↑

八并發(fā)癥3.中毒性肝炎多發(fā)生于第1-3周，10-50%

肝腫大、壓痛、肝功異常隨傷寒好轉(zhuǎn)而很快正常。4.中毒性心肌炎一般發(fā)生于第2-3周心率↑、心律失常，重者休克、心衰ECG：心肌損害八并發(fā)癥5.支氣管炎/支氣管肺炎多見于小兒、老人。多為繼發(fā)其他細(xì)菌感染。WBC、N↑6.其它：

溶血性尿毒綜合征、膽囊炎、骨髓炎、腎盂腎炎、血栓性靜脈炎等。八并發(fā)癥精選課件Logo㈠流行病學(xué)資料1、季節(jié)：夏秋季2、病史，過去史，接種史、接觸史，來自疫區(qū)？

㈡臨床表現(xiàn)1、持續(xù)高熱 2、全身中毒癥狀3、玫瑰疹 4、相對緩脈5、肝脾大6、并發(fā)癥：腸穿孔、腸出血㈢實(shí)驗室檢查1、血常規(guī) WBC正常或減少，嗜酸性粒細(xì)胞減少2、細(xì)菌培養(yǎng)3、肥達(dá)氏反應(yīng)陽性輔助診斷九診斷精選課件Logo主要與發(fā)熱為主的疾病作鑒別上感瘧疾細(xì)菌性痢疾G-桿菌敗血癥粟粒性肺結(jié)核惡性組織細(xì)胞病十鑒別診斷1.上感熱程短（1-2W），無肝脾大、玫瑰疹肥達(dá)氏反應(yīng)、血培養(yǎng)陰性2.瘧疾特征性的周期性發(fā)熱，脾大，但無玫瑰疹血涂片找到瘧原蟲十鑒別診斷3.細(xì)菌性痢疾

左下腹痛，里急后重，膿血便，WBC↑4.G-桿菌敗血癥

與傷寒相似，WBC正常或↑，血培養(yǎng)5.粟粒性肺結(jié)核

高熱、寒戰(zhàn)、盜汗、氣促、紫紺，胸片、痰涂陽性6.惡性組織細(xì)胞病：不規(guī)則高熱，淋巴結(jié)、肝脾進(jìn)行性腫大，全血減少十鑒別診斷精選課件Logo應(yīng)用有效抗菌素死亡率明顯下降（12%--0.5%）幼兒、老人、營養(yǎng)不良者，有嚴(yán)重并發(fā)癥者（腸出血、穿孔、心肌炎）預(yù)后差少數(shù)人轉(zhuǎn)為慢性帶菌者十一預(yù)后精選課件Logo（一）一般治療1、腸道隔離 2、注意生命征3、清淡、（半）流質(zhì)飲食

特別是第2-3W4、維持水電解質(zhì)平衡5、對癥處理降溫、鎮(zhèn)靜十二治療治療過程的注意事項：盡量使用物理降溫方法降溫。便秘時禁用瀉藥。腹脹時禁用新斯的明。病程必須嚴(yán)格控制飲食。激素慎用，僅用于譫妄、昏迷或休克等嚴(yán)重毒血癥狀的高?；颊摺｀囈圾Q制作十二治療（二）病原治療1、喹諾酮類（首選）

氧氟沙星、左旋氧氟沙星、環(huán)丙沙星等療程：體溫正常后繼續(xù)用藥2周2、頭孢菌素類（第3代）

頭孢哌酮、頭孢他啶等2-4g/日×10-14d孕婦兒童均可用3、氯霉素

適用于對該藥敏感菌株，不良反應(yīng)：骨髓抑制十二治療精選課件Logo（三)并發(fā)癥治療腸出血臥床、禁食、止血、必要時手術(shù)等腸穿孔臥床、禁食、抗炎、及時手術(shù)等心肌炎臥床、激素、營養(yǎng)心肌、抗心衰等（四)慢性帶菌者氨芐+丙磺舒；喹諾酮類（4-6W）合并膽囊炎、膽石癥可手術(shù)治療十二治療精選課件Logo㈠控制傳染源治療病人及帶菌者消化道隔離隔離至糞便培養(yǎng)連續(xù)2次陰性（癥狀消失后第5天、第10天）㈡切斷傳播途徑三管一滅(管水、糞、食品，滅四害）㈢保護(hù)易感人群

疫苗注射（三聯(lián)疫苗）十三預(yù)防副傷寒Paratyhoidfever精選課件Logo1、甲、乙型副傷寒特點(diǎn)潛伏期短8-10天起病急，先有嘔吐、腹瀉繼以發(fā)熱弛張熱多見，熱程短（2-3周）胃腸癥狀明顯（副傷寒乙），而中毒癥狀輕玫瑰疹出現(xiàn)早、多、較大腸道并發(fā)癥少易復(fù)發(fā)（副傷寒甲）臨床特點(diǎn)精選課件Logo2、丙型副傷寒①起病急、體溫迅速升高，熱型不規(guī)則②臨床類型復(fù)雜A、敗血癥型重、預(yù)后差膿毒血癥重，可有遷徙性化膿性病灶并發(fā)癥多腸出血、腸穿孔少見WBC可高達(dá)20×109/L-30×109/LB、胃腸炎型C、傷寒型（腸熱型）同副傷寒甲、乙臨床特點(diǎn)精選課件Logo黃某某,男，30歲,2014年8月18日入院.入院20天前自覺乏力，頭暈、頭痛，伴惡心，低熱7天后自覺癥狀明顯加重，體溫達(dá)40℃，伴畏寒，右下腹隱痛不適此后14天里，體溫波動在40℃左右，服用退熱藥后體溫可暫時下降，但第二天體溫再次升高，伴頭暈、心悸。入院前3天患者覺腹脹明顯，并解3次黑便，為進(jìn)一步診治入院既往史、家族史無特殊個人史：經(jīng)常在外就餐病例分析精選課件LogoT40℃,P98/分,R25/